精准肝切除在右侧肝胆管结石中的应用及手术技巧探讨

高王军, 王治伟

(陕西省安康市中心医院 普外科, 陕西 安康, 725000)



精准肝切除在右侧肝胆管结石中的应用及手术技巧探讨

高王军, 王治伟

(陕西省安康市中心医院 普外科, 陕西 安康, 725000)

目的探讨精准肝切除在右侧肝胆管结石中的价值及相关手术技巧。方法根据肝切除方式不同，将82例右侧肝胆管结石患者分为观察组47例和对照组35例。采用精准肝切除术患者为观察组，采用非规则性肝切除术的为对照组，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后第1、7天谷丙转氨酶(ALT)水平、结石清除及并发症发生情况，并对预切除与实际切除肝脏体积进行相关性分析。结果观察组手术时间较对照组明显延长，但术中出血量、住院时间、结石清除率、并发症总发生率均优于对照组(P<0.05或P<0.01); 观察组术后第1、7天ALT水平显著低于对照组(P<0.01)。Pearson相关性分析表明，术前预切除肝脏体积与术中实际切除肝脏体积呈显著正相关(r=0.896,P=0.008)。结论精准肝切除技术能有效减轻右侧肝胆管结石患者的肝功能损害，减少术中出血量及术后并发症，缩短住院时间。

肝胆管结石; 精准肝切除; 非规则性肝切除; 肝功能; 并发症

肝胆管结石是中国常见的外科疾病，临床上较难完全治愈。目前，外科手术是最为常用的治疗手段，主要包括腹腔镜手术、肝移植、肝切除术等，其中肝切除手术最为有效，但因患者通常伴有反复发作的胆道感染、肝脏萎缩―增生复合征等，导致腹腔黏连加重、解剖结构发生改变，严重影响手术质量[1-2]。随着现代肝胆外科学的发展及患者对术后生活质量要求的提高，精准肝切除逐渐取代了原有的解剖性肝切除，但应用于肝胆管结石的研究较为少见[3]。本研究通过回顾性分析接受手术治疗的右侧肝胆管结石患者的临床资料，以探讨精准肝切除技术在右侧肝胆管结石中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年3月—2015年9月安康市中心医院收治的右侧肝胆管结石患者82例，其中男54例，女28例；年龄41～69岁，中位年龄56岁；将行精准肝切除的患者47例设为观察组，行非规则性肝切除术的患者35例设为对照组。观察组男30例，女17例；年龄(52.8±11.5)岁; Child-Pugh分级: A级38例, B级9例；结石位置：右前叶8例，右后叶25例，右半肝14例；合并症：肝叶萎缩34例，胆管狭窄31例。对照组男24例，女11例；年龄(53.2±12.1)岁; Child-Pugh分级: A级29例, B级6例；结石位置：右前叶5例，右后叶20例，右半肝10例；合并症：肝叶萎缩27例，胆管狭窄21例。2组性别、年龄、Child-Pugh分级等比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1精准肝切除：即准确、精细处理手术规划、操作及术后处理等治疗全过程，具体包括: ① 行上腹部计算机断层扫描(CT)及增强扫描，采集图像数据行三维可视化重建，根据三维重建，制定手术规划，计算预切除及剩余肝脏体积。② 结合术中超声及纤维胆道镜进一步明确病变位置，确定肝叶段切除范围、切面累及管道，同时通过术中超声对纤维胆道镜进行定位，探查取石后行微创化肝切除手段。③ 切除病变肝脏时，采用超声刀或电刀对肝内小管道切断止血，较大管道则行缝扎或结扎。手术过程中，应尽量保证预留肝脏各管道结构的完整性。

1.2.2非规则性肝切除：术前行CT、核磁共振成像(MRI)等影像学检查，但不以肝叶、肝段为单位进行操作，而是以切下病灶为目的。患者全身麻醉后，实施手术治疗。术中阻断第一肝门后，采用指折法或钳夹法断肝，同时对肝组织创面进行缝扎或结扎。

1.2.3术后管理：术后早期，鼓励患者下床活动，早期进食，早停输液等，并积极处理相关并发症。术后第7天，拔除切口皮下负压引流管及腹腔引流管，第12天行T管造影，2个月后拔除T管，并进行胆道镜检查。

1.3观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后第1天和第7天谷丙转氨酶(ALT)水平，记录结石清除及并发症发生情况，并对预切除与实际切除肝脏体积进行相关性分析。

1.4统计学方法

2　结　果

2.12组手术结果比较

2组均顺利完成手术。观察组采用半肝血流阻断进行入肝血流控制，阻断时间见表1。观察组手术时间较对照组明显延长，但术中出血量明显减少，住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)；与术后第1天比较，2组术后第7天ALT水平明显降低(P<0.01)；观察组术后第1、7天ALT水平显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

表1　观察组选择性入肝血流阻断时间

表2　2组术中及术后情况比较±s)

与术后第1天比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.22组结石清除率及并发症比较

观察组结石完全清除42例(89.4%), 对照组结石完全清除25例(71.4%), 2组比较有显著差异(P<0.05); 观察组术后并发胸腔积液2例，隔下包裹性积液2例，切口感染1例，胆汁漏1例，并发症总发生率为12.8%(6/47); 对照组术后并发胸腔积液2例，隔下包裹性积液3例，切口感染4例，胆汁漏3例，并发症总发生率为34.3%(12/35), 2组比较有显著差异(P<0.05)。

2.3预切除与实际切除肝脏体积的相关性

术前所测预切除肝脏体积为(363.4±82.5) mL, 术中实际切除肝脏体积为(349.7±88.4) mL。Pearson相关性分析表明，术前预切除肝脏体积与术中实际切除肝脏体积呈显著正相关(r=0.896,P=0.008)。

3　讨　论

3.1精准肝切除在肝胆管结石中的可行性

目前外科手术为肝胆管结石常规治疗方法，由于病情复杂给手术治疗造成很大困难。传统外科手术因创伤大、残石率高、并发症多、恢复慢等缺点，在临床应用受到一定限制[4]。肝内胆管结石的治疗原则最早由黄志强院士[5]提出，即清除结石、解除梗阻、祛除病灶、通畅引流，其中祛除病灶最为重要。目前，肝叶切除术是治疗肝内胆管结石最有效的方法，可最大限度地清除结石，去除感染病灶，降低胆管癌的发生风险[6-7]。肝胆管结石病变通常可引发相应肝组织萎缩或纤维化，而萎缩或纤维化的肝组织与正常肝组织之间具有明显的分界线[8]。根据此分界线对病灶进行切除，可兼顾肝内胆管结石外科治疗的各项原则。但因其常合并胆管狭窄所致的肝脏“萎缩-肥大复合征”，导致肝门移位，术野不易显露[9]。手术过程中，非规则性肝切除很难对病灶切除部位进行准确划定，往往不能完全切除病灶和/或过多切除肝组织。随着肝脏解剖认识的深入及外科技术的发展，精准肝切除逐渐应用于临床。其目的在于完全清除病灶的同时，最大限度地确保剩余肝脏结构及功能的完整性，减少术中出血量，避免全身性创伤[10-11]。精准肝切除通过选择自然解剖界面来离断肝脏，能有效避开多数胆管及大血管，且可完整切除病变的胆管树及其引流的病变肝脏。

3.2选择性入肝血流阻断的技术要点

半肝血流阻断对血流动力学影响较小，且不影响正常半肝的血供，优点为无明显的阻断时间限制、对肝功能损害较轻、术后并发症少、恢复快等[12-13]。在实施半肝血流阻断时: ① 肝固有动脉一、二级分支解剖较为容易，但对于肝左、右动脉起始与行程变异较多，可在右肝蒂内扪及搏动，从而较易从肝门部游离出来。② 肝右动脉前、后叶支通常行走于相应肝蒂的后内侧，不易从右肝二级肝门部位进行分离。当右肝后叶被切除时，应选择性阻断右肝动脉及门静脉右后叶支，使右肝前叶的门静脉血流灌注最大程度地保留，从而缓解缺血-再灌注损伤。本研究在行精准肝切除术时，采用了半肝血流阻断进行入肝血流控制，效果令人满意。虽然手术时间明显延长，但该方法能明显减轻对肝功能的损害，减少术中出血量及术后并发症的发生，缩短住院时间。此外，观察组结石清除率显著高于对照组，说明精准肝切除较非规则性肝切除更能有效清除肝胆管结石，原因可能在于: ① 精准肝切除是以肝叶、肝段为单位的规则性切除，可使病变胆管树及所引流的肝脏区域完整切除; ② 精准肝切除可细致、准确地解剖肝内、外管道，离断肝组织，避免病变遗留; ③ 非规则性肝切除较难在术中准确划定病灶切除范围，致使病灶不能被完全切除[14]。

3.3肝右叶病变肝段切除的手术技巧

对于右肝内结石，若严格按照肝段或肝叶范围行切除，可完全清除病变的胆管系统，从而有效预防感染、胆瘘等并发症的发生。但因结石导致肝段以上的胆管阻塞可使该肝段发生纤维化、萎缩，余肝代偿性明显增生，进而造成肝叶变形、肝门移位或旋转，即肝脏的增大-萎缩复合征[15]。而右肝萎缩通常会加大手术难度，尤其是右后叶萎缩，密集的病变肝管深藏于肝脏右后方，且紧贴脊柱右侧和下腔静脉，手术时很容易被遗漏。此时应以充填胆石的扩张胆管为引导，以肝静脉为內界进行精准肝切除可获得理想的切面界限。本研究观察组47例患者在术中均结合超声确定病灶范围、肝中静脉和肝右静脉在肝表面的投影位置，均取得了良好的断肝平面。

综上所述，与非规则性肝切除相比，精准肝切除技术能有效减轻右侧肝胆管结石患者的肝功能损害，减少术中出血量及术后并发症，缩短住院时间，值得临床推广应用。

[1]陈曦. 精准肝切除治疗肝内胆管结石60例临床疗效分析[J]. 中华普通外科学文献: 电子版, 2014, 8 (2): 130-134.

[2]Qian N S, Liao Y H, Cai S W, et al. Comprehensive application of modern technologies in precise liver resection[J]. HBPD INT, 2013, 12(3): 244-250.

[3]黄军利, 耿小平, 李文岗, 等. 精准肝切除联合电子胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用[J]. 中华普通外科杂志, 2015, 30(6): 428-431.

[4]Kim H J, Kim J S, Joo M K, et al. Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma: A review[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(48): 13418-13431.

[5]朱卫东, 谭兴国, 邓如岗, 等. 精准肝切除技术在治疗右侧肝胆管结石中的应用[J]. 中国现代普通外科进展, 2013, 16(6): 451-454.

[6]Guo J R, Shen H C, Liu Y, et al. Effect of acute normovolemic hemodilution combined with controlled low central venous pressure on cerebral oxygen metabolism of patients with hepalobectomy[J]. Hepatogastroenterology, 2014, 61(136): 2321-2325.

[7]张献毅. 规则和非规则性肝叶切除术治疗肝胆管结石病患者的效果分析[J]. 中国普通外科杂志, 2015, 24(7): 1050-1053.

[8]祝宇飞. 精准肝切除手术在肝胆管结石病中的临床应用[J]. 中国实用医刊, 2015, 42(2): 22-23.

[9]张生军, 刘敏丽, 常琦, 等. 精准肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石的效果比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(10): 1648-1651.

[10]Chen X P, Zhang W D, Wang D, et al. Image classification of liver cancer surrounding right hepatic pedicle and its guide to precise liver resection[J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 8(7): 11093-11100.

[11]Yin D L, Jiang H C, Liang Y J, et al. Precise hepatectomy guided by minimally invasive surgery: a novel strategy for liver resection[J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(118): 1951-1959.

[12]荣维淇, 吴凡, 余微波, 等. 不同肝血流阻断方法对可手术小肝癌预后的影响[J]. 肿瘤防治研究, 2015, 42(10): 1020-1023.

[13]尹新民, 沈贤波, 易为民, 等. 腹腔镜区域肝血流阻断肝叶切除治疗肝胆管结石的临床价值(附122例报告)[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(12): 1289-1292.

[14]韦杨年, 黄海, 莫世发, 等. 精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(1): 67-72.

[15]项楠, 方驰华. 三维可视化指导肝段切除联合胆道硬镜治疗复杂肝胆管结石[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(5): 335-339.

Application of precise hepatectomy in right hepatolithiasis and surgical skills

GAO Wangjun, WANG Zhiwei

(DepartmentofGeneralSurgery,AnkangCityCentralHospital,Ankang,Shaanxi, 725000)

ObjectiveTo explore the application of precise hepatectomy in right hepatolithiasis and corresponding surgical skills. MethodsA total of 82 patients with right hepatolithiasis were divided into observation group (47 cases) treated with precise hepatectomy and control group (35 cases) with irregular hepatectomy, according to different hepatectomy means. Surgical duration, intra-operative hemorrhagic volume, hospital stays, alanine transaminase (ALT) level on the 1stand 7thd after surgery, clearance conditions of lithiasis and conditions of complications were compared between two groups. ResultsObservation group was evidently longer in surgical duration but superior in intra-operative hemorrhagic volume, hospital stays, clearance rate of lithiasis and total rate of complications to control group (P<0.05 orP<0.01). Meanwhile, observation group was markedly lower than control group in ALT level on the 1stand 7thd after surgery (P<0.01). Pearson correlation analysis indicated that preoperative expected size of incision liver was in positive association with the real size of resected liver during surgery (r=0.896,P=0.008). ConclusionPrecise hepatectomy can effectively relieve the hepatic damage, reduce intra-operative hemorrhagic volume and postoperative complications, and shorten the hospital stays of patients with right hepatolithiasis.

hepatolithiasi; precise hepatectomy; irregular hepatectom; hepatic function; complication

2016-05-08

中国高校医学期刊临床专项资金(11527636)

R 256.4

A

1672-2353(2016)17-074-04

10.7619/jcmp.201617023