纤维支气管镜在新生儿支气管封堵器放置中的应用

林俊宏　谢志伟　何春卉　徐颖怡.广州市妇女儿童医疗中心呼吸科，广东广州　50000；2.广州市妇女儿童医疗中心麻醉科，广东广州　50000

纤维支气管镜在新生儿支气管封堵器放置中的应用

林俊宏1谢志伟1何春卉1徐颖怡2▲
1.广州市妇女儿童医疗中心呼吸科，广东广州510000；2.广州市妇女儿童医疗中心麻醉科，广东广州510000

目的 探讨纤维支气管镜（FOB）用于指导新生儿支气管封堵器（BB）放置的有效性和安全性。方法 选择于2014年1月～2015年12月期间广州市妇女儿童医疗中心需以支气管封堵器术中行单肺通气的择期胸科手术的患儿60例为研究对象，按照手术方式的不同分为A组和B组，每组30例。全部患儿均先行气管插管，A组通过气管导管置入纤维支气管镜评估患儿气道情况，然后拔出纤维支气管镜，根据评估结果以听诊定位盲插法放置BB；B组直接采用听诊定位盲插法放置BB。记录两组BB放置前，放置后即刻、5 min和10 min 4个时点的平均动脉压、心率、血氧饱和度、呼末二氧化碳和乳酸水平，比较两组BB定位时间、BB放置尝试次数、术中BB移位次数、术中肺萎陷情况、手术时间、出血量、拔管时间和术后气道黏膜损伤情况。所得数据采用统计学软件SPSS 17.0建模处理。结果 两组各时点平均动脉压、心率、血氧饱和度、呼末二氧化碳和乳酸水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组BB定位时间、手术时间、出血量和肺萎陷情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与B组比较，A组BB放置尝试次数和移位次数少、拔管早、术后气道黏膜损伤，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论临床上应用纤维支气管镜指导新生儿支气管封堵器放置具有较高的有效性和安全性，值得进一步优化推广。

纤维支气管镜；支气管封堵器；新生儿

［Abstract］Objective To study the effectiveness and safety of FOB guiding BB placement in newborn.Methods 60 onelung ventilation patients under elective thoracic surgery in Guangzhou Women and Children's Medical Center between January 2014 and December 2015 were selected as research objects and were divided into group A（30 cases）and group B（30 cases）.Tracheal intubation was performed on all patients.Airway condition of patients in group A was evaluated by placing FOB through the endotracheal tube and BB was placed by auscultation positioning blind intubation combined with evaluation results after FOB was pulling out.BB was placed on group B by auscultation positioning blind intubation.Mean arterial pressure，heart rate，blood oxygen saturation（SpO2），end-tidal CO2（EtCO2）and lactic acid level of the two groups before placing BB and immediate，5 min，10 min，after placing BB were recorded.BB positioning time，trial times of BB placement，atelectasis in operation，operation time，blood loss，extubation time，airway mucosa injury after operation of the two groups were compared.All the data was modeled and analyzed by statistical software SPSS 19.0.Results Mean arterial pressure，heart rate，blood oxygen saturation（SpO2），end-tidal CO2（EtCO2）and lactic acid level of the two groups in each time point had no significant change and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；BB placement time，operation time，blood loss and atelectasis had no significant difference（P＞0.05）；Trial times and displacement times of BB placement were few，the extubation time was early and airway mucosa was slight injury after operation in group A，when compared with those in group B；the difference had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Applying FOB to guide placing BB in newborn clinically is more effective and safer and it deserves optimal generalization.

［Key words］Fiberoptic bronchoscope；Bronchial blocker；Newborn

单肺通气技术可为胸科手术提供理想的术野，支气管封堵器（bronchial blocker，BB）是最常用的单肺通气方法之一。新生儿放置BB时惯常采用的盲插听诊定位法常存在放置困难和定位不准的问题，影响单肺通气质量［1-5］。有研究证明，纤维支气管镜对成人患者BB的放置有积极的指导作用［6-8］。本研究运用纤维支气管镜评估患儿的气道情况、指导BB放置，探讨其安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择于2014年1月～2015年12月期间广州市妇女儿童医疗中心择期胸科手术患儿60例为研究对象，其中男29例，女31例；年龄3～29 d；体重3.2～4.1 kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ，其中先天性肺囊性腺瘤样畸形15例，膈疝14例，纵隔肿瘤6例，食道闭锁13例，支气管囊肿7例，肺大泡5例。有困难气道、心肺（如：肺动脉高压）等重要器官功能障碍的患儿已被排除出本研究。上述患儿按照手术方式的不同分为纤维支气管镜组（A组）和盲插组（B组），每组30例，其中A组男女患儿分别为14例和16例，年龄3～28 d，平均（6.5±2.5）d，体重为3.4～4.1 kg，平均（3.2±0.8）kg；B组男女患儿分别14例和16例，年龄为4～29 d，平均（6.7±2.4）d，体重为3.2～4.0 kg，平均（3.1±0.6）kg。两组患儿在性别、年龄和体重等基础临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2封堵器放置方法

所有患儿行静脉全麻诱导后，经口行气管插管，再经气管导管置入BB。B组患儿采用单纯呼吸阻力听诊定位盲插法。如行左支气管堵闭，将封堵器弯曲方向朝向左侧置入左支气管，认为BB到位后手控呼吸，如阻力大则示支气管堵塞器偏浅，每次送入0.5 cm至阻力正常，听诊单肺通气效果。如行右支气管堵闭，先将弯曲朝向正前方置入，过单腔气管导管开口处有一落空感后，再将弯曲旋转到右侧插入，调整方法与左侧相同。如遇右上肺有呼吸音，每次退0.5 cm，直至上肺无呼吸音。摆侧卧体位后再次听诊确认。A组先经气管导管置入纤维支气管镜评估测量气管导管入口至隆突的距离、右上叶支气管开口与隆突的关系、左右支气管开口有无解剖变异，然后拔出纤维支气管镜，根据纤维支气管镜结果同样以呼吸阻力听诊定位法置入BB。术毕两组患儿均拔出BB，置入纤维支气管镜评估患儿气道黏膜损伤情况。

1.3观察指标

记录两组BB放置前（T0）、放置后即刻（T1）、5 min（T2）和10 min（T3）4个时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳（EtCO2）和乳酸水平；比较两组BB定位时间（即从气管插管完成至气管导管或BB最终位置确定所需要的时间）、BB放置尝试次数、术中BB移位次数、手术时间、肺萎陷情况［根据《实用儿科学》（2003版）的临床疗效评价标准［9］，由术者评分，分为 3级：1级，患肺完全萎陷；2级，患肺萎陷，仍有少量残余气体，但不影响手术操作；3级，患肺部分萎陷，需对患肺吸引或人工辅助萎陷］、出血量、拔管时间和术后气道黏膜损伤情况（轻微：黏膜轻度水肿，中度：黏膜水肿明显、充血，重度：黏膜破损、出血）。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料、重复测量数据采用配对t检验，组间计数资料比较均采用χ2检验，检验水平为0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿各时点生命体征指标变化情况比较

所有患儿均顺利完成本研究手术。结果表明，两组各时点MAP、HR、SpO2、EtCO2和乳酸水平均无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患儿各时点血气指标的变化（x±s）

2.2两组患儿单肺通气情况比较

与B组相比较，A组患儿在定位时间和肺萎陷质量分级方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但A组在BB放置尝试次数和术中移位次数方面较B组明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患儿单肺通气情况的比较（x±s）

2.3两组患儿术中及术后情况比较

与B组比较，A组患儿在手术时间和出血量方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但A组患儿的术后气道黏膜损伤较轻、拔管时间较短，显著优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组术中及术后情况的比较（x±s）

3　讨论

单肺通气技术可提供清晰的术野，并防止脓胸、血性溢出从患侧流向健侧肺，已广泛应用于小儿胸科手术［10］。BB是小儿单肺通气最常用的方法，临床上小儿BB的放置多采用手控呼吸阻力结合听诊定位的盲插法，这一方法缺乏客观指标指导、完全依赖于操作者的临床经验及熟练程度，常需要多次尝试才可放置定位成功，所以存在定位时间长和术中容易移位的缺点。小儿喉腔相对狭窄、黏膜下组织疏松，多次尝试放置BB和反复调整BB位置会导致喉头水肿和喉梗阻等损伤［11-12］，因而增加放置成功率、减少尝试次数和术中移位次数是小儿BB放置最关键的问题。运用纤维支气管镜可以清晰地观察气道情况，测量气道各项解剖指标，评估插管困难程度，临床上常用于直接介导各种人工气道的放置。临床研究指出［13］，以纤维支气管镜与BB同时经气管导管置入，直接介导BB放置，可以提高放置成功率、降低放置尝试次数、缩短放置定位时间、减少BB移位发生和减少术后患者气道黏膜损伤。然而小儿常用的BB外径为0.6 mm，目前国内3.5 mm以下的支纤镜并不普及［14］，在美国绝大部分的医院也没有常规配备内径为4.0 mm及以下的支纤镜［15］，所以当患儿所插气管导管内径小于4.0 mm时，常无法使用支纤镜与BB同时插入气管导管指导定位。

在本研究中，笔者运用纤维支气管镜先评估测量患儿气道情况，再以纤维支气管镜所得的客观指标指导BB放置定位。有报道指出小儿患者BB定位时间平均在171 s左右，平均尝试2.3次才可放置定位成功［16］。笔者发现纤维支气管镜组（A组）的定位时间为（3.9±2.4）min，与盲插组（B组）无显著差异，但是尝试插管次数显著减少。笔者分析其原因，认为A组BB放置前虽然增加了的纤维支气管镜检查步骤，但是纤维支气管镜所提供的客观指标让操作者对BB所需放置的深度、BB所需成的角度，以及封堵球囊需打的气量有了一定程度的了解，从而提高了放置成功率、减少了放置尝试的次数，因而总的定位时间并未增加。另外，新生儿氧储备能力低，对缺氧耐受能力差［17］。纤维支气管镜检查和BB放置时，可对患儿通气水平造成影响，时间过长会导致缺氧。在本研究中，两组各时点MAP、HR、SpO2、EtCO2和乳酸水平无显著差异，这说明本研究中的纤维支气管镜检查并不增加缺氧的风险，对于患儿是安全的。然而，在临床工作中，纤维支气管镜检所需时间与操作者的熟练程度相关，当操作时间过长时，仍需密切监测患儿生命体征。再者，本研究结果发现A组患儿气道黏膜组织的损伤轻、拔管时间短，显著优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。笔者究其原因，认为新生儿气道黏膜非常脆弱，BB反复多次尝试放置和术中移位会导致患儿气道黏膜组织的损伤，因而导致拔管时间延长，而由于A组放置尝试次数少、术中移位少，所以气道黏膜组织的损伤轻、拔管时间短。上述结果与国内相关研究报道结论相吻合［18-21］。

综上所述，纤维支气管镜检查可以减少BB放置尝试次数，并不增加定位时间，也不会导致患儿缺氧，用于指导新生儿BB放置时有效而安全的，值得临床进一步优化推广应用。

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Application of fiberoptic bronchoscope in placing bronchial blocker in newborn

LIN Junhong1XIE Zhiwei1HE Chunhui1XU Yingyi2▲
1.Department of Respiratory，Guangzhou Women's and Children's Medical Center，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China；2.Department of Anesthesiology，Guangzhou Women's and Children's Medical Center，Guangdong Province，Guangzhou510000，China

R768.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0142-04

2016-04-20本文编辑：赵鲁枫）

广东省广州市医药卫生科技项目（20151A010039）。

林俊宏（1980-），男，硕士；研究方向：儿童呼吸道感染疾病的防治。