以区医疗中心为主导的糖尿病立体化管理模式的效果研究

吴南楠　王旭红　赵　冬　刘俊英　张　红1.首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科，北京　101100；2.北京市糖尿病防治重点实验室，北京　101100；.北京市通州区觅子店社区卫生服务中心，北京　101100；.北京市通州区潞城社区卫生服务中心，北京　101100

以区医疗中心为主导的糖尿病立体化管理模式的效果研究

吴南楠1，2王旭红1，2赵冬1，2刘俊英3张红4
1.首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科，北京101100；2.北京市糖尿病防治重点实验室，北京101100；3.北京市通州区觅子店社区卫生服务中心，北京101100；4.北京市通州区潞城社区卫生服务中心，北京101100

目的 探索以区医疗中心为主导，社区医疗团队为服务中心，利用网络平台对糖尿病患者进行管理的有效性。方法2015年1月，在北京市通州区觅子店卫生院所管辖的2型糖尿病患者中抽取200名患者作为干预组，通州区潞城镇卫生院所管辖的2型糖尿病抽取200名患者作为对照组，干预组采取以区医疗中心为主导的糖尿病立体化管理模式对糖尿病患者进行管理、随诊，对照组采取自然管理的办法，门诊正常挂号看病，根据患者情况嘱定期复查。监测血压、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、血脂、尿酸、颈动脉内膜厚度水平、尿微量蛋白肌酐比值等指标。随访1年，至2016年1月，计算血糖达标率、规范管理率、综合达标率。结果 经过1年管理后，干预组空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白/肌酐较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者的糖化血红蛋白达标率从17%提高到53%，而对照组从17%提高到20%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组的综合达标率及规范管理率为49%、75%，而对照组为12%、30%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组糖尿病视网膜病变分期、颈动脉内中膜厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 通过干预组的管理，不仅使糖尿病患者糖化血红蛋白长期达标，而且规范化管理率、综合达标率也得到很大的提高。

2型糖尿病；社区管理；综合达标率；规范管理率

［Abstract］Objective To explore the management effectiveness of diabetic patients that dominated by regional medical center，with community health as service center.Methods 200 diabetic patients which from Mizidian Health care center of Tongzhou and 200 diabetic patients which from Lucheng Health Care Center of Tongzhou were randomly selected as treatment group and control group in January 2015.The treatment group of patients was managed and been follow-up through the Diabetic Multidimensional Management Mode which dominated by Regional Medical Center Care，and the control group of patients had no special intervention.All of patients in two groups would been monitored indexes such as blood pressure，blood sugar，glycosylated hemoglobin，insulin concentration，blood lipids，uric acid levels，trace protein urine creatinine ratio and carotid intima media thickness，etc.After 1 year of follow-up，the target rate of blood glucose，the definition of standard management and the comprehensive target ratio was been calculated. Results After 1 year of management，fasting glucose，glycosylated hemoglobin，cholesterol，high-density lipoprotein cholesterol，low density lipoprotein cholesterol，urine trace albumin/creatinine of trentment group were lower than those of control group，which remained statistically significant（P＜0.05）.The target rate of glycosylated hemoglobin of treatment group increased from 17%to 53%，which of the control group increased from 17%to 20%，with a significant difference between the two groups.The standard management and comprehensive target ratio of treatment group were 49%and 75%respectively，which of the control group were 12%and 30%，with a significant difference between the two groups（P＜0.05）.The stage of diabetic retinopathy，carotid intima media thickness had no statistical differences in the two groups（P＞0.05）.Conclusion Through the use of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care，patients of treatment group not only get the goals of glycosylated hemoglobin for a long time，but also improve the ratio of standard management and comprehensive target greatly.

［Key words］Type 2 diabetes；Diabetic management；Rate of standard management；Rate of comprehensive compliance

2型糖尿病已在全世界流行，中国也面临沉重的糖尿病负担［1］。众多研究表明，糖尿病患者如果没有很好的血糖及相关危险因素的控制，其并发症、致残率、致死率以及医疗费用明显升高［2-5］。目前全国糖尿病患者血糖达标率40%［6］，通州区觅子店地区糖尿病血糖达标率31.2%［7］。因此，积极进行社区糖尿病的防治工作成为社区卫生服务中心的重要任务之一。为探索以区医疗中心为主导，社区医疗团队为服务中心，利用网络平台对糖尿病患者进行管理的有效性和可行性，本研究组进行了本次调查研究。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究2015年1月分别从北京市通州区觅子店卫生院、通州区潞城镇卫生院各随机抽取200名糖尿病患者分为干预组和对照组。入组标准：①年龄20～80岁根据1999年WHO诊断标准确诊的2型糖尿病患者；②利用社区医疗每年2次以上。排除标准：①有严重心、肝、肺、肾和其他器官功能不全的患者；②晚期肿瘤患者；③居住流动性大的患者；④不同意长期随访的患者；⑤研究者判断的任何不稳定内分泌疾病、心理疾病、精神疾病、认知障碍或自身免疫性疾病；⑥研究者判定存在影响依从性（包括运动处方）的医学情况。

北京市通州区觅子店卫生院200例2型糖尿病患者为干预组，其中男83例，女117例，年龄（60．2± 15.3）岁，糖尿病病程（7.5±5.7）年，家庭年收入（2.5± 1.2）万元，初中及以下文化占70%；通州区潞城镇卫生院200例2型糖尿病患者为对照组，其中男79例，女121例，年龄（59.5±12.4）岁，糖尿病病程（7.3±6.4）年，家庭年收入（2.3±0.9）万元，初中及以下文化占66%。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

该研究经首都医科大学附属北京潞河医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

干预组受试者均建立电子患病档案：①一般情况：通过问卷调查了解现病史、既往史、用药史、家族史；②生活方式：是否吸烟、饮食、活动量（IAPQ）；③糖尿病代谢指标：糖化血红蛋白（HbA1C）、血压、血脂、体重指数等；④并发症状况；⑤尿微量白蛋白肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，ACR）、眼底、足病筛查、颈部血管超声等并发症等情况。

随访内容：①每次随访测空腹血糖1次，并要求患者在家每个月至少要测4次血糖（空腹和三餐后2 h血糖各一次，特殊情况随时测）；②3、6、9个月，1年查HbA1C；③1年查肝肾功能、血脂四项、尿酸、胰岛素、C肽水平；④1年查眼底、尿微量白蛋白、颈动脉内中膜厚度。

管理团队建设及患者教育：区医疗中心对社区糖尿病队伍进行糖尿病规范化培训班每年4次：内容包括糖尿病专科检查、糖尿病的危害、糖尿病的临床表现、糖尿病饮食、运动处方、糖尿病的口服药、胰岛素治疗、糖尿病的急慢性并发症，CDS指南要点。在区医疗中心的指导下（每周审核治疗的合理性），严格按照2013年糖尿病防治指南，社区医生对患者进行诊治。建立糖尿病管理学校，对干预组的患者每月进行糖尿病知识宣教。

对照组受试者均采取自然管理的办法，门诊正常挂号看病，根据患者情况嘱定期复查。

1.3考核指标

1.3.1血糖达标率按照中华医学会糖尿病学分会制订的《中国2型糖尿病防治指南 （2013年版）》［8］中空腹血糖控制目标4.4～7.0 mmol/L，HbA1C≤7.0%。

1.3.2规范管理率定义符合以下条件的患者占所有患者的比率：①就诊次数至少4次/年；②血压测量次数至少4次/年；③HbA1C化验至少2次/年；④血脂及并发症（心电图、眼底、肾、足）检查至少1次/年；⑤应用降糖治疗；⑥高血压患者应用降压治疗，和/或有适应证者应用他汀类药物治疗，和/或有适应证者应用阿司匹林治疗。

1.3.3综合达标率定义符合以下条件的患者占所有患者的比率：①HbA1C≤7%；②血压低于140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③低密度脂蛋白（low densith lipoprotein，LDL）低于2.6 mmol/L。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0统计分析软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，CRP呈非正态分布，以中位数（M）和上、下四分位数表示，对各观测值取自然对数后进行比较分析进行处理。计量资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1干预组与对照组糖尿病患者一般情况比较

两组间年龄、性别、糖尿病病程、家庭收入、文化程度、血压、血糖、胰岛素水平、血脂、尿酸、颈动脉内膜厚度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.21年管理后干预组与对照组糖尿病患者指标比较

干预组与对照组经1年管理后，干预组空腹血糖，糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白/肌酐较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；空腹胰岛素、空腹 C肽、尿酸、三酰甘油、HDL、颈动脉内膜厚度指标水平，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3干预组与对照组糖尿病患者管理前后HbA1C达标率、规范管理率、综合达标率

通州区觅子店卫生服务中心入组糖尿病患者入组时HbA1C达标34例，达标率为17%，经1年管理后，106例HbA1C达标，达标率升高至53%；通州区潞城镇卫生服务中心入组糖尿病患者入组时HbA1C达标36例，达标率18%，经1年管理后，40例HbA1C达标，达标率升高至20%。管理1年后两组患者HbA1C达标率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1　干预组与对照组糖尿病患者一般情况比较（x±s）

表2　1年管理后干预组与对照组糖尿病患者指标比较（x±s）

通州区觅子店卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合规范管理的患者48例，规范管理率24%，经1年管理后，150例符合规范管理，规范管理率升高至75%；通州区潞城镇卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合规范管理的患者46例，规范管理率23%，经1年管理后，60例符合规范管理，规范管理率升高至30%。管理1年后两组患者规范管理率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

通州区觅子店卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合综合达标患者21例，综合达标率10.5%，经1年管理后，98例符合综合达标，综合达标率升高至49%；通州区潞城镇卫生服务中心入组糖尿病患者入组时符合综合达标患者22例，综合达标率11%，经1年管理后，40例符合综合达标，综合达标率升高至20%。管理1年后两组患者综合达标率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　干预组与对照组糖尿病患者管理前后HbA1C达标率、规范管理率、综合达标率［n（%）］

3　讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，是我国严重影响人民健康和给社会带来巨大负担的重大疾病，而且社区糖尿病患者的占有比率是比较高的［9］。目前现代医疗手段还不能从根本上治愈糖尿病［10］，只能解除或缓解症状，延缓疾病进展，目前研究表明对社区糖尿病患者进行规范化的健康管理是比较有效的方法［11-12］。但北京市郊区缺乏基于全医疗体系的糖尿病防控体系，糖尿病的标准化治疗没有得到很好的落实，血压、血脂和血糖控制达标率低和抗凝治疗率低，并发症得不到有效的控制［7］。

为了给社区糖尿病患者实现一个规范的、连续的、综合的、合理的治疗，探索一种新型的慢病管理模式，本研究组利用网路平台开展以区医疗中心为主导，社区糖尿病医疗管理团队为服务中心，对患者进行立体化的管理及教育，危急重症及时转诊。同时结合糖尿病教育学校对干预组糖尿病患者饮食、运动指导，基本防治知识宣传，实现糖尿病患者血糖、血压、血脂综合达标通过患者教育，提高了患者自我监测、控制饮食、运动锻炼的知识及积极性。通过这样的1年管理，觅子店卫生服务中心的空腹血糖血糖、HbA1C、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白/肌酐水平较对照组明显下降，即以区医疗中心为主导，社区医疗团队为服务中心，利用网络平台对糖尿病患者进行管理的模式，有利于血糖、血压、血脂等治疗的控制。虽然经1年的管理，两组患者糖尿病眼底检查和颈动脉内中膜的厚度没有差异，考虑与观察时间短有关，可进一步随诊观察。另外，觅子店卫生服务中心的糖尿病患者HbA1C的达标率明显提高，由17%提升至53%，规范管理率提升至75%，综合达标率提升至49%，且提高程度明显高于采用自然管理（门诊正常挂号看病）的对照组糖尿病患者上述达标率达标程度。所以认为这种管理方式适用于北京郊区通州区糖尿病患者管理。

国内一些研究也表明，通过一级医院社区卫服务中心与三甲医院联合管理，更有利于糖尿病患者血糖达标率及糖尿病相关知识知晓率的提升［13-16］。以一个中心联合几个社区共同对慢病进行管理，有效地降低了由于糖尿病、高血压引起的心血管死亡率［17］。吕玉洁等［18］完成糖尿病患者社区管理三年效果评价研究发现，三级医院与社区卫生服务中心联合开展糖尿病规范化管理可以明显改善糖尿病患者各项指标的水平。

随着计算机网络的普遍应用，糖尿病这个需要患者积极参与、共同治疗的疾病，网络系统也起到了更为神奇的作用［19］。经研究发现，通过计算机软件，患者和医生来共同制度个体化的饮食运动处方，更能提高患者治疗疾病的信心，提高自我管理能力［20］。

综上所述，通过以区医疗为中心，以社区医疗团队为服务中心的糖尿患者的管理及个体化、立体化的治疗，使患者HbA1C长期达标，规范化管理、综合达标率得到很大的提高，同时可能预防和延缓并发症的发生，而且可能提高社区医务人员的工作热情和积极性，有利于分流三级医院患者，解决患者看病难的问题，是一个切实可行的糖尿病管理。但因为此次研究时间为1年，仍需进一步随诊观察，以进一步评估该管理模式对糖尿病并发症管理的效果。另外，仍需在更多社区进行推广，在应用过程中逐渐完善，为糖尿病社区管理提供更可靠的循证医学证据。

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Effectiveness evaluation of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care

WU Nannan1，2WANG Xuhong1，2ZHAO Dong1，2LIU Junying3ZHANG Hong4
1.Department of Endocrinology，Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 101100，China；2.Beijing Key Laboratory of Diabetes Research and Care，Beijing101100，China；3.Mizidian Community Health Service Centre in Tongzhou District，Beijing 101100，China；4.Lucheng Community Health Service Centre in Tongzhou District，Beijing 101100，China

R587.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0126-05

2016-04-20本文编辑：赵鲁枫）

首都全科医学研究专项课题（GPM03）；北京医院协会研究项目课题。

吴南楠（1982.1-），女，硕士；研究方向：内分泌及代谢疾病、糖尿病管理。

王旭红（1972.4-），女，硕士，主任医师；研究方向：内分泌及代谢疾病、糖尿病管理。