腹腔热灌注治疗恶性腹水的临床效果

常　娜　朱晓菊　付文娟　王　帅　李艳艳　佟　玲　刘素艳.河北省唐山市人民医院肿瘤内科放化五，河北唐山　06000；.河北省乐亭县中医院妇产科，河北乐亭　06600 .河北省唐山市人民医院药剂科，河北唐山　06000；

腹腔热灌注治疗恶性腹水的临床效果

常娜1朱晓菊2付文娟1王帅3李艳艳3佟玲3刘素艳3
1.河北省唐山市人民医院肿瘤内科放化五，河北唐山063000；2.河北省乐亭县中医院妇产科，河北乐亭063600 3.河北省唐山市人民医院药剂科，河北唐山063000；

目的 比较常规腹腔化疗与腹腔热灌注化疗（HIPEC）的临床疗效差异，探讨HIPEC的临床应用价值与优势。方法 将2015年1月～2016年1月唐山市人民医院收治的86例患者依照治疗方式不同分为观察组（44例）及对照组（42例）。两组患者均采用常规腹膜腔穿刺方案将腹水放尽，观察组采用HIPEC疗法进行治疗，后使用四极板内生场热疗进行干预，对照组患者仅进行腹腔灌注治疗。记录HIPEC治疗时观察组患者不同时间点（治疗0、15、60 min时）生命体征及温度变化情况；比较两组患者的临床疗效、Kamofsky评分变化情况、不良反应情况。结果 治疗过程中观察组患者生命体征及温度无明显变化（P＞0.05）。观察组患者临床疗效显著优于对照组（P＜0.01）；治疗前，两组患者Kamofsky评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者Kamofsky评分均较治疗前显著升高（P＜0.01），且观察组患者评分明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；两组患者骨髓抑制、恶心呕吐、肠梗阻、脂肪硬结发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者腹痛发生率显著高于对照组（P＜0.01）。结论 HIPEC可显著提高恶性腹水治疗的临床疗效、改善Kamofsky评分，且具有较高的安全性，可作为治疗恶性腹水的有效方案在临床中推广应用。

腹腔化疗；腹腔热灌注化疗；恶性腹水；疗效

［Abstract］Objective To compare the clinical therapeutic effect of conventional intraperitoneal chemotherapy with itraperitoneal chemotherapy hyperthermic，and explore the clinical value and advantages of HIPEC.Methods Eightysix patients admitted in the People's Hospital of Tangshan City from January 2015 to January 2016 were divided into observation group and control group according to the different treatment，and 44 cases were set as the observation group，42 cases were set as the control group.Patients of the two groups were treated with routine peritoneal cavity puncturing scheme put the ascites，and the observation group was treated with HIPEC therapy.After using four board endogenetic field thermotherapy in intervention，patients in the control group were only treated with intraperitoneal perfusion；observation group were treated with HIPEC.Changes of life signs and temperature at different time points（treated for 0，15，60 min）of patients in the observation group during the HIPEC treatment record.The clinical curative effect，Karnofsky score changes，adverse reactions were compared.Results In the course of treatment life signs and temperature of patients in observation group had no significant changes（P＞0.05）.The clinical efficacy of the observation group was significantly better than that of the control group（P＜0.01）.Before treatment，the Karnofsky score between the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）.After treatment，Karnofsky scores of the two groups were significantly increased compared with before treatment（P＜0.01），and the score of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Incidence of bone marrow suppression，nausea and vomiting，bowel obstruction，and adipose scleroma of the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05），but the incidence of abdominal pain of the observation group was significantly higher than that of the control group（P＜0.01）.Conclusion HIPEC can significantly improve the clinical efficacy and Kamofsky score of patients with malignant ascites，and is high security，it is worthy of clinical application for the treatment of malignant ascites.

［Key words］Intraperitoneal chemotherapy；Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy；Malignant ascites；Curative effect

腹腔或全身恶性肿瘤极易诱发腹腔脏壁层弥漫性病变，并进一步导致患者腹腔积液异常增多，临床上将其称为恶性腹水［1］。临床研究发现，恶性腹水进展较快，患者若不进行有效干预则可能出现腹胀、腹痛等症状，甚至可能出现呼吸困难等［2］。有研究指出，恶性腹水患者预后极差，患者生存期较短，5年生存率低于35%［3］。近年来，腹腔热灌注化疗（Hyperthermic-Itraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是辅助腹腔恶性肿瘤治疗的有效手段，较传统化疗手段，其在治疗及预防恶性肿瘤的腹膜种植具有极其明显的临床优势［4］。因此笔者对河北省唐山市人民医院 （以下简称“我院”）收治的86例恶性腹水患者进行研究，比较常规腹腔化疗与HIPEC的临床疗效差异，以期探讨HIPEC的临床应用价值与优势。

1　资料与方法

1.1一般资料

将我院2015年1月～2016年1月收治的86例患者依照治疗方式不同分为观察组及对照组两组。其中观察组44例患者中，男23例，女21例；平均年龄（58±9）岁；平均腹水量（4170±647）mL；原发胃癌患者15例，结肠癌19例，卵巢癌10例；平均KPS评分（69±11）分；平均整体营养状况主观评估（PG-SGA评分）（5±2）分。对照组42例患者中，男20例，女22例；平均年龄（58±10）岁；平均腹水量（4353±685）mL；原发胃癌14例，结肠癌19例，卵巢癌9例；平均KPS评分（69±10）分；平均PG-SGA评分（5±1）分。两组患者性别、年龄、腹水量、原发病、KPS评分及PG-SGA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①血常规正常；①病理检查结果证实为恶性腹水；③患者预计生存期大于3个月；④Kamofsky评分不低于60分；⑤患者及其家属对本次研究知情并签署知情同意书。排除标准：①腹水量低于1500 mL或无恶性腹水；②腹腔内广泛粘连；③采用手术方案切除肿瘤或采用姑息性减瘤术进行治疗；④患者肠梗阻或出现包裹性腹腔积液；⑤凝血功能异常。

1.3治疗方法

本组研究中两组患者均采用常规腹膜腔穿刺方案将腹水放尽，观察组患者每次放腹水量为900～2300 mL，平均放腹水1600 mL，对照组患者每次放腹水量为800～2800 mL，平均放腹水1700 mL。同时采用HIPEC对观察组患者进行治疗，灌注液配方为地塞米松（天津药液集团新郑股份有限公司，批号：1309202）5～10 mL+2%利多卡因 （上海福达制药有限公司，批号：100706）5～10 mL+80 mg/m2顺铂+生理盐水2000～3000 mL，灌注液温度43～45℃，灌注时间为60～90 min。后使用四极板内生场热疗进行干预，维持温度在39.8～42.3℃，维持该温度60～90 min，全程持续时间98 min。对照组患者使用地塞米松5～10 mL+2%利多卡因5～10 mL+80 mg/m2顺铂 （云南个旧生物药业有限公司，批号：130601）+生理盐水2000～3000 mL，灌注时间与观察组相同。治疗后两组患者定期进行检查，若出现复发则再次进行干预。

1.4观察指标

记录HIPEC治疗时观察组患者不同时间点（治疗0、15、60 min时）生命体征及温度变化情况；比较两组患者的临床疗效、Kamofsky评分变化情况、不良反应情况。

1.5评价标准

1.5.1临床疗效［5］评价患者临床疗效时共分完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、病情进展（PD）。CR：腹水消失时间持续4周以上；PR：腹水减少量大于50%且持续时间大于4周；SD：腹水量无显著性变化或腹水减少量低于50%；PD：腹水量增加。其中PR+CR=总有效、SD+PD=无效。

1.5.2Kamofsky评分标准［6-7］患者无明显症状且可正常活动，计为100分；患者仍存在轻微症状，但可正常活动，计为90分；存一定症状，可勉强活动，计为80分；生活可基本自理，但无法完成工作，计为70分；大部分情况下可生活自理，但仍需他人帮助，计为60分；需要人长时间照顾，计为50分；生活无法自理，需特殊照顾，计为40分；生活严重不可自理，计为30分；病情较重，需住院治疗，计为20分；患者病危，计为10分；患者死亡，计为0分。

1.5.3不良反应分级标准［8］恶心呕吐Ⅰ级：正常饮食但伴轻度恶心，或呕吐1～2次/d；恶心呕吐Ⅱ级：重度恶心，饮食受一定程度影响，或患者每天呕吐3～5次；恶心呕吐Ⅲ～Ⅳ级：需卧床，重度恶心或每天呕吐5次以上。骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ级，白细胞数≥2.0×108/L，中性粒细胞＞1.0×109/L；骨髓抑制Ⅲ～Ⅳ级：细胞数＜2.0× 108/L，中性粒细胞＜1.0×109/L。

1.6统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量的计数资料采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗期间观察组患者生命体征及温度检测

治疗过程中观察组患者生命体征及温度无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组患者临床疗效比较

观察组患者总有效率显著优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3两组患者Kamofsky评分比较

治疗前，两组患者Kamofsky评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者Kamofsky评分均显著性升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01），且观察组患者评分明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表1　治疗期间观察组患者生命体征及温度检测（x±s）

表2　两组患者临床疗效比较［n（%）］

表3　两组患者Kamofsky评分比较（分，x±s）

2.4两组患者不良反应发生率比较

两组患者骨髓抑制、恶心呕吐、肠梗阻、脂肪硬结发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者腹痛发生率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者不良反应发生率比较［n（%）］

3　讨论

晚期盆腔及腹腔恶性肿瘤患者人群中，腹水是十分常见的并发症之一，其中胃癌、卵巢癌、结肠癌等是导致患者病发恶性腹水的常见原发肿瘤。临床研究发现，单纯采用利尿或腹腔穿刺抽液治疗其临床疗效较差，且极易出现复发甚至反应性加重。此外反复抽液极易导致患者出现低蛋白血症、电解质紊乱等诸多并发症［9-10］。因而选取有效的方案控制患者体内恶性腹水的量可有效延长患者生存期、缓解患者痛苦、改善生活质量，对晚期肿瘤患者而言具有十分重要的临床意义。HIPEC主要通过在患者腹腔内形成加热的化疗药物循环灌注，促使壁层腹膜、腹腔脏层、腹腔内等处的血管大量吸热，破坏血管结构，实现有效清除腹腔内亚临床病灶及游离癌细胞［11-12］。大量研究结果指出，HIPEC方案可有效预防患者术后种植转移及复发，改善患者预后质量，具有极显著的临床应用效果［13］。

随着HIPEC技术的日臻完善与成熟，HIPEC治疗可持久、稳定、高效、均匀地在患者腹腔内形成目标温度及药物浓度。有研究表明，与普通静注给药方式比较，经HIPEC干预后患者腹腔液内顺铂的药物峰值浓度可提升10倍以上，持续时间可显著延长［14-15］。伴随着HIPEC的临床广泛应用，有学者对其诱发的生命体征波动及体温变化是否影响患者的正常生理功能提出了疑问［16］。本组研究结果显示，在治疗过程中观察组患者体表温度、直肠温度及鼓膜温度均随治疗时间的推移而稍有升高，但均低于38℃，并无显著性变化，属正常可控体温，不会损伤患者脑内中枢神经。此外，各时间点数据显示，观察组患者治疗过程中心率、舒张压、收缩压、血氧饱和度、呼吸等体征基本指标均无显著性变化且属正常范围，提示采用HIPEC安全性较高，并不会损伤患者正常的生理功能及内脏器官。虽然采用HIPEC对患者进行治疗后可能会影响患者部分生理功能，但均在正常可控范围内，且患者在治疗结束后可自行恢复。

有学者指出，采用热疗可对肿瘤细胞造成有效杀伤，破坏病灶区血管结构，减少肿瘤组织供血，有效抑制肿瘤增殖［17-19］。此外，热疗还可以有效增强细胞膜通透性，抑制肿瘤细胞自我修复，增强药物病灶区渗透性，提高疗效。研究发现，若热疗温度低于41℃，则无法有效进行治疗，但当温度高于45℃后则会损伤正常组织器官，且大部分肿瘤细胞临界死亡温度为43℃，因而通常将热疗温度控制在41～45℃［20-21］。本研究采用热疗联合HIPEC对患者进行干预，现将灌注化疗药物预热，有效缩短内生场温度达到平台期时间，使灌注温度持久稳定。结果显示，观察组患者临床疗效显著优于对照组，且Kamofsky评分也明显优于对照组，提示采用HIPEC治疗恶性腹水具有极佳的临床优势。

此外，在关注HIPEC临床疗效的同时还应注重其安全性，考察其是否存在增加患者不良反应发生概率，如腹腔感染、骨髓抑制、肠梗阻等［22］。本组研究结果显示，两组患者骨髓抑制、恶心呕吐、肠梗阻、腹痛的临床发病率及严重程度差异无统计学意义。结果提示，HIPEC疗法并未造成不良反应发生率显著升高，但应注意到观察组患者脂肪硬结临床发病率明显升高，但总体发病率偏低，分析认为肥胖可能是导致该并发症出现的主要因素。

综上所述，采用HIPEC对患者干预后可显著提高临床疗效、改善Kamofsky评分，且具有较高的安全性，可作为治疗恶性腹水的有效方案在临床中推广应用。但本组研究临床样本数较少，其是否具有广泛临床意义还有待于深入研究。

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Observation of the effect of intraperitoneal perfusion in the treatment of malignant ascites

CHANG Na1ZHU Xiaoju2FU Wenjuan1WANG Shuai3LI Yanyan3TONG Ling3LIU Suyan3
1.The Fifth Department of Internal Medicine Chemoradiotherapy，the People's Hospital of Tangshan City，Hebei Province，Tangshan063000，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Leting County，Hebei Province，Leting063600，China；3.Department of Pharmacy，the People's Hospital of Tangshan，Hebei Province，Tangshan063000，China

R735.7

A

1673-7210（2016）08（b）-0110-05

2016-05-03本文编辑：任念）

河北省唐山市科技计划项目（15130234a）。

常娜（1981-），女，硕士；研究方向：肿瘤内科。