经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗浅表动静脉畸形的近期疗效和安全性分析

许嘉川，黎胜苗，於林军，吴湘杰，罗春芬

（温州医科大学附属台州医院　小儿外科，浙江　台州　317000）



经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗浅表动静脉畸形的近期疗效和安全性分析

许嘉川，黎胜苗，於林军，吴湘杰，罗春芬

（温州医科大学附属台州医院小儿外科，浙江台州317000）

目的：探讨经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗浅表动静脉畸形（AVM）的可行性，并评价其近期疗效和安全性。方法：选取2015年3月至2015年11月于本院血管瘤与脉管畸形专科门诊确诊为外周浅表AVM的患者21例，其中男12例，女9例，年龄1周～56岁，平均37.1岁，7例处于静止期，14例处于扩张期。应用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗，分次进行。所有患者术前、术后均进行了相关辅助检查，分别依据患者临床症状的改善情况和影像学复查病灶的消退情况进行疗效评价。结果：21例患者经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗共71次，每例2～5次，平均3.4次。2例治愈，18例好转，1例无效，总有效率为95.2%。1例患者出现术后疼痛，1个月后自行缓解。21例患者注射治疗后均无严重并发症。结论：经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗早期浅表AVM有效、并发症少，可以控制病变进一步的发展，甚至可以治愈，有望成为早期浅表AVM的重要治疗方式之一。

聚桂醇；泡沫硬化剂；浅表动静脉畸形；前瞻性研究

动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）旧称蔓状血管瘤，是一种脉管系统胚胎时期发育异常所致的高流量血管畸形，可发生于身体任何部位［1］，中枢神经系统是其好发部位，而头面部、四肢、躯干等外周部位亦可发生。其中，外周浅表部位AVM较为常见。早期处于静止期或者扩张期［2］的局部病灶可进一步充血、疼痛、出血、缺血、溃疡，少数甚至表现为高输出型心衰等失代偿期表现。如果肿物压迫周围重要器官可能引起各种不同的症状，如呼吸或进食困难、视野阻挡等。因此，早期干预疾病尽量避免其进一步发展是非常必要的。然而，治疗AVM是相当有挑战性的，以往主要采用介入栓塞与手术相结合进行治疗，但疗效欠佳。目前，对于AVM的最佳治疗方法以及治疗时机尚未达成一致，而经皮硬化栓塞治疗是当前最常用的方法，并且被认为是一线治疗方法［1］。无水乙醇是目前最为有效的硬化剂，但易出现相应的严重并发症，用于治疗浅表AVM时易发生皮肤坏死，导致瘢痕形成等。近年来，多项研究报道应用聚桂醇治疗脉管畸形分类里的低流量静脉畸形疗效肯定，并发症发生率低且无严重并发症出现［3-5］。Ergun等［6］经动脉聚桂醇注射治疗外周AVM获得良好效果。本研究旨在探讨经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗浅表AVM的可行性，并评价近期疗效和安全性。

1　资料和方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2015年11月于温州医科大学附属台州医院小儿外科血管瘤与脉管畸形专科门诊确诊为外周浅表AVM的患者21例，对其进行了经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗。其中男12例，女9例，年龄1周～56岁，平均37.1岁，7例处于静止期，14例处于扩张期。9例患者病灶位于头颈部，8例位于四肢，4例位于躯干部。首次注射治疗者15例，其他治疗方法治疗失败或疗效欠佳者6例。以往不成功的治疗方法包括局部部分病变切除、冰冻治疗；疗效欠佳的治疗方法有注射平阳霉素、无水乙醇。所有患者均为先天发病，起始为肿块，表面呈肤色或者青紫、暗红，后逐渐增长变大。患者常有多个症状和体征，最常见的表现为体表部位膨隆，青紫或暗红着色，肿块大小范围约在0.5 cm× 0.5 cm×1 cm～8 cm×7 cm×5 cm，平均大小约2 cm×3 cm×1 cm，局部皮温高，可及搏动感或震颤感，部分患者局部疼痛、发麻、跛行。行辅助检查，以明确病灶大小、范围和影像学特征。治疗前后拍摄照片。排除标准：急性严重心、肺疾病以及发热者。所有患者签署治疗知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1配制泡沫硬化剂：使用2个5 mL注射器，分别抽取聚桂醇注射液（10 mg/mL，陕西天宇制药有限公司）与空气，二者体积比为1∶4，三通管连接2个注射器，快速来回推送15～20次，使其呈现为白色细腻泡沫状，术前现配［7］。

1.2.2治疗过程：治疗前开放静脉通道，滴加地塞米松1～5 mg，常规心电、血压及血氧饱和度监测。根据病灶位置的不同，患者取平卧位或俯卧位，以及选择局麻或者全身麻醉，再常规消毒铺巾。从病灶边缘进入不等数目头皮针，针尖与皮肤呈15°插入浅表病灶，可见静脉血回流，缓慢注入聚桂醇泡沫硬化剂，当病灶内充满泡沫、肿胀以及表面青紫色或者暗红变淡时停止注射，治疗结束后在复苏室监测0.5～2 h，无明显不适后，患者方可离开。单次用量主要视病灶范围而定，并结合患者年龄及体质量综合考虑，年龄较小且病灶范围较大者，一般选用≤2 mg/kg的聚桂醇原液，总量不超过10 mL。注射术后1个月予以随访，如果病变仍部分残存，给予下一次治疗。治疗次数根据临床体格和影像检查以及患者或者患者家属主观满意度而定。

1.3疗效评价 结合临床症状和影像学检查2个方面，由3位有着丰富的脉管畸形诊疗经验的医师组成评价小组，就患者主要临床症状的改善情况结合影像学检查病灶的缩小程度进行疗效评价。可划分为4个等级［8］：加重：肿物较前增大；无效：肿物缩小0%～49%；好转：肿物缩小50%～99%；治愈：肿物消失。

2　结果

21例患者共进行了71次治疗，每例2～5次，平均3.4次。聚桂醇原液1次用量为1～9 mL，均未超过10 mL。21例术后均有不同程度的肿胀，大多数3 d内肿胀明显改善，1周后基本消失。有1例术后疼痛持续1个月，逐渐自行缓解。2例病变局限，3～5次聚桂醇泡沫硬化治疗后达到临床治愈，表现为肿块消退（见图1-2）；18例病变广泛或者位置特殊，2～5次硬化治疗后，临床症状改善，表现为停止肿块缩小，搏动感减轻，疼痛减轻，表面颜色变淡，现仍在继续治疗中并随访；1例无效，肿块无明显变化。影像学表现：2例异常血管团完全消失，18例血管团消失50%～90%，1例血管团消失约10%。

3　讨论

AVM是由大动静脉瘘和泛发的大量微小动静脉瘘共同构成的畸形血管结构，属于先天性血管畸形，但并不一定出生时就表现出来，病灶在青春期和妊娠期可能明显增大。其进展机制可能与血流动力学异常、激素水平的改变有关。头颈部是AVM的好发部位，四肢次之，然后是骨盆及内脏［2］，而本研究临床资料显示，9例病灶位于头颈部，8例四肢的，4例位于躯干，发病部位与先前流行病学调查相仿。

图1　左侧额颞部AVM

图2 右侧耳廓AVM

迄今为止，AVM的诊疗仍是医疗实践中较为棘手的难题，因其临床表现变异较大，轻者可表现为无任何症状的胎记，重者可以为严重的充血性心力衰竭，AVM被国际权威机构“国际脉管性疾病研究学会（ISSVA）”列为外科学领域尚未解决的重要问题之一。过去单纯结扎病变近端的供血动脉不仅不能治愈该病，相反会促进病变的进一步迅速发展［9］，而不完整的切除病灶往往可导致复发甚至病情加重［10］。目前，常采用血管内硬化治疗，硬化剂可以破坏畸形血管的内皮细胞，形成血栓，最后使病灶组织纤维化。无水乙醇是应用较为悠久的栓塞剂，其可以直接损伤血管壁，使血管内皮细胞的细胞质变性，进而从血管内壁剥脱，血管内的弹力层崩解，同时可使红细胞受损凝集成团，血浆蛋白变性，导致血管的急性硬化和闭塞。但其不良反应较大，Van der Linden等［11］和Do等［12］的关于经动脉或逆行经静脉无水乙醇注入治疗外周AVM的研究中，无水乙醇注射造成了超过一半的患者严重的局部和全身性不良反应，栓塞形成后导致严重的疼痛和血栓形成，组织和皮肤坏死，周围神经麻痹和1例严重的心血管反应需要紧急行心肺复苏。AVM栓塞后相关操作性死亡的严重并发症风险［13］可能与应用无水乙醇时缺乏可见性有关。一项基于无水乙醇栓塞治疗静脉畸形的研究表明，无水乙醇注射后并没有立即出现管腔内血凝块，即使造影证实患者的血流速度较慢，亦有大量的乙醇进入血液循环，造成严重的不良反应。Vogelzang［14］报道，AVM患者栓塞术后血浆乙醇浓度与所注射总量呈统计学相关。

在1967年，德国医师使用局部麻醉药物聚多卡醇时发现注射后血管出现闭塞、血管腔消失［15］。其作用机制主要是使静脉血管和周围组织产生无菌性炎症，在1周后，由于组织坏死而形成溃疡，10 d后形成肉芽组织，3～4周纤维化闭塞血管。国产的同类型药物为聚桂醇。

如今，AVM的诊断金标准依旧是数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA），但考虑到有创性，本研究则主要选择B超、MRI等无创性检查，部分病例选择DSA、CT血管造影（CT angiography，CTA）。本研究在注射前依靠辅助检查，较为准确地评估患者病灶大小、深度。21例患者均为浅表病灶，浅表病灶常表现为畸形组织的局限性膨隆，表面青紫或者暗红色，触之皮温较高、可及震颤及搏动感，听诊可及吹风样杂音。浅表病灶直接经皮聚桂醇泡沫硬化剂注射即可，而对于较深部位病灶可以尝试超声引导或者介入导管引导靶向注射。介入栓塞治疗的相应并发症较多，且需要训练有素的并且临床上经验丰富的医师去操作。本研究需要术者对聚桂醇的应用有丰富的临床经验，并且对所处理的病变有深刻的理解以及能够认真谨慎操作。浅表AVM需根据B超、MRI、临床表现以及必要时行DSA检查来确定病变异常血管团的体积和血流动力学特征，再初步估算出聚桂醇的用量进行注射治疗。其注射速率可参考文献［10］中乙醇（0.2ABmL/s）的注射速率。

2000年，Tessari等［16］报道了一种能够产生稳定泡沫硬化剂的制作方法，泡沫硬化治疗逐渐获得推广。Ukritmanoroat［17］研究已表明，于硬化剂混合少许空气的泡沫硬化疗法优于使用液体硬化剂的传统硬化疗法，在注射药液后泡沫并不是立即与血液混合，而是将血液从血管内排出并充满管腔，使硬化剂均匀接触静脉血管内皮而不被稀释，发挥疗效。运用泡沫硬化剂的原理：术前现配，将混有空气（总量的4/5）的泡沫样药液注射至病灶内，可以增加聚桂醇注射液与AVM内皮细胞表面的接触面积，并延长聚桂醇药液与内皮细胞的接触时间，增加疗效，此时再根据病灶瞬时治疗反应，回抽或再注入药液。通过直接穿刺皮肤的方法注入到病变的异常血管团内，而非其供血动脉或者引流静脉。主要引起注射局部浅表小面积的血管硬化压迫闭塞，治疗的目标是通过分次序贯治疗，全部或者部分消除病灶，直至取得令人满意的临床疗效。聚桂醇与无水乙醇作用机理类似，但相对乙醇注射引起的剧烈疼痛而言，聚桂醇本身具有一定麻醉效果，所以治疗过程更为温和，治疗后并发症较少。

本研究注射治疗共71次，一般1例患者治疗次数在2～5次，平均为3.4次，总体治疗有效率95.2%，现好转患者仍在随访以及治疗中。对于较小的病变，多次栓塞治疗常可完全清除病灶；而对于较大且复杂的病变，常需分阶段、更多次序贯治疗，间隔时间为1个月。序贯治疗的优势在于较温和，可避免一次性大量应用聚桂醇所引起的潜在并发症，降低单次病灶过分硬化的风险，进而减少组织坏死、AVM破裂或栓塞后组织明显水肿等严重并发症。

聚桂醇注射后可迅速通过静脉回流，被稀释而失去其致栓塞作用，从而使其对非病变组织的危害大为降低。聚桂醇注射后引起的并发症主要有疼痛、肿胀、血肿、皮肤结痂、破溃、出血、继发感染、坏死、瘘管形成以及色素沉着等可能。本研究中除了暂时性的肿胀和1例患者术后疼痛持续1个月逐渐自行缓解，并未出现严重并发症。因此，保守掌握聚桂醇泡沫硬化剂的剂量，一般不会引起严重并发症。

综上所述，我们经皮聚桂醇泡沫硬化剂分阶段、多次序贯注射治疗早期浅表AVM疗效肯定，安全性高，可控制病变进一步发展，甚至可以治愈，有望成为早期浅表AVM治疗的重要方法之一。

［1］LEE B B， BAUMGARTNER I， BERLIEN H P， et al. Consensus document of the International Union of Angiology （IUA）-2013. Current concept on the management of arteriovenous management ［J］. Int Angiol， 2013， 32（1）： 9-36.

［2］林晓曦, 李伟, 陈达, 等. 先天性动静脉畸形的新分期与治疗选择[J]. 中华整形外科杂志, 2003, 19(5): 342-346.

［3］BLAISE S， CHARAVIN-COCUZZA M， RIOM H， et al. Treatment of low-flow vascular malformations by ultrasound-guided sclerotherapy with polidocanol foam： 24 cases and literature review［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2011，41（3）： 412-417.

［4］GORRIZ-GOMEZ E， VICENTE-BARRERO M， LORASCABALLERO M L， et al. Sclerotherapy of face and oral cavity low fl ow vascular malformations： our experience［J］. Br J Oral Maxillofac Surg， 2014， 52（1）： 43-47.

［5］胡丽, 黄惠真, 马刚, 等. 聚桂醇泡沫硬化剂治疗浅表静脉畸形的疗效及安全性分析[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2014(4): 196-198.

［6］ERGUN O， ATLI E， GULEK B， et al. Intraarterial polidocanol injection for the treatment of peripheral arteriovenous malformations［J］. Surg Today， 2014， 44（7）： 1232-1241.

［7］ROSEN R J， NASSIRI N， DRURY J E. Interventional management of high-fl ow vascular malformations［J］. Tech Vasc Interv Radiol， 2013， 16（1）： 22-38.

［8］CHO S K， DO Y S， SHIN S W， et al. Arteriovenous malformations of the body and extremities： analysis of therapeutic outcomes and approaches according to a modifi ed angiographic classifi cation［J］. J Endovasc Ther， 2006， 13（4）： 527-538.

［9］范新东, 郑家伟, 张志愿. 忌行供血动脉阻塞治疗颅面部动静脉畸形[J]. 上海口腔医学, 2008, 17(2): 113-117.

［10］DO Y S， YAKES W F， SHIN S W， et al. Ethanol embolization of arteriovenous malformations： interim results［J］. Radiology， 2005， 235（2）： 674-682.

［11］VAN DER LINDEN E， VAN BAALEN J M， PATTYNAMA P M. Retrograde transvenous ethanol embolization of highfl ow peripheral arteriovenous malformations［J］. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35（4）： 820-825.

［12］DO Y S， KIM Y W， PARK K B， et al. Endovascular treatment combined with emboloscleorotherapy for pelvic arteriovenous malformations［J］. J Vasc Surg， 2012， 55（2）： 465-471.

［13］LEE J J， DO Y S， KIM J A. Serum ethanol levels after alcohol sclerotherapy of arteriovenous malformations［J］. J Korean Med Sci， 2004， 19（1）： 51-54.

［14］VOGELZANG R. Severe pulmonary embolic complications of ethanol embolotherapy of vascular anomalies［J］.In： 19th International Workshop on Vascular Anomalies， 6：16-19.

［15］张壁, 曹勇, 陈新明. Podoplanin及CD34在脉管畸形中表达的意义[J]. 武汉大学学报(医学版), 2010, 31(6): 804-806.

［16］TESSARI L， CAVEZZI A， FRULLINI A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins［J］. Dermatol Surg， 2001， 27（1）： 58-60.

［17］UKRITMANOROAT T. Comparison of effi cacy and safety between foam sclerotherapy and conventional sclerotherapy：a controlled clinical trial［J］. J Med Assoc Thai， 2011， 94 Suppl 2： S35-40.

（本文编辑：吴昔昔）

Safety and short-term effi cacy of direct percutaneous lauromacrogol foam hardening agent injection for the treatment of superficial arteriovenous malformations

XU Jiachuan, LI Shengmiao, YU Linjun, WU Xiangjie, LUO Chunfen. Department of Pediatric Surgery, Taizhou Hospital Affi liated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317000

Objective: To study the feasibility of direct percutaneous lauromacrogol foam hardening agent injection for the treatment of superfi cial arteriovenous malformations， and evaluate it's short-term effi cacy and safety. Methods: From March 2015 to November 2015， 21 superfi cial arteriovenous malformations patients were treated with lauromacrogol foam hardening agent. Among the patients， 12 were male and 9 were female. Their ages were ranged from 1 week to 56 years old， average age was 37.1 years. Seven patients of them were in the quiescence stage， other 14 patients were in the expansion stage. The treatments were divided into several times. All patients were clinically followed-up in preoperation and postoperation by the related auxiliary examination. The effect was respectively evaluated depending on the basis of the improvement of clinical symptoms and imaging review of lesions fading condition. Results: There were 71 times in the treatment of direct percutaneous lauromacrogol foam hardening agent injection for 21 patients in total， 2-5 times per patient， average 3.4 times per patient. Two cases were cured， 18 cases got better， 1 case was invalid， and the total effective rate was 95.2%. One case got postoperative pain， relieved after 1 month by himself， 21 patients had no serious postoperative complications. Conclusion: Direct percutaneous lauromacrogol foamhardening agent injection treatment is expected to be one of the most important treatments for early stage superfi cial arteriovenous malformations.

lauromacrogol； foam hardening agent； superfi cial arteriovenous malformations； prospective study

R453.9

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.009

2016-02-18

许嘉川（1991-），男，陕西西安人，硕士生。

罗春芬，教授，主任医师，Email：luocf@enzemed. com。