经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗近大关节不稳定骨折的临床疗效观察

李兴　梁琴珍　罗杰多　黎全猛　罗雨桥　罗柏锋　邓思然　梁静珍

[摘要]目的 探讨经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗近大关节不稳定骨折患者的临床疗效。方法 选取2014年1月～2015年1月，在我院确诊为近大关节不稳定的骨折患者共84例，随机将84例患者分成对照组与治疗组。对照组患者通过解剖接骨板进行内固定治疗，治疗组患者通过经皮微创多向锁定接骨板进行内固定治疗。结果 治疗组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率以及术后疼痛程度评分均低于对照组，愈合率、关节优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经皮微创多向锁定接骨板内固定能有效对大关节不稳定骨折患者进行治疗，创伤少、操作简单、愈合率高、关节功能恢复好，值得临床推广。

[关键词]经皮微创；多向锁定接骨板内固定；近大关节不稳定骨折

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-193-04

随着社会的发展，人均寿命的延长，高能量损伤及老年骨质疏松外伤导致的严重复杂骨折越来越多，而近大关节的骨折发生率也呈明显上升趋势。近大关节不稳定骨折保守治疗有较高致残率，传统的解剖接骨板治疗方法效果也不满意，因此我院开展本次试验，探讨经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗的临床治疗效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2015年1月间，我院收治的近大关节不稳定骨折患者共84例，其中肱骨近端26例、股骨远端18例、胫骨近端22例、胫骨远端18例。按各部位骨折将84例近大关节不稳定骨折患者分成两组，每组各42例。对其中一组患者通过解剖接骨板进行内固定治疗，称之为对照组。对照组中，男29例，女13例，42例近大关节不稳定骨折患者的平均年龄为（53.6±1.7）岁。另一组患者则通过经皮微创多向锁定接骨板进行内固定治疗，称之为治疗组。治疗组中，男28例，女14例，42例近大关节不稳定骨折患者的平均年龄为（53.7±1.4）岁。两组近大关节不稳定骨折患者的一般资料数据差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

对照组患者麻醉后作骨折端外侧切口，长10-20cm不等（长度根据骨折线及拟安装接骨板长度确定），剥离骨折端及远近段软组织附着，范围约接骨板长度，显露骨折端及碎片，复位后通过解剖接骨板对其进行固定。

治疗组患者接受持续腰硬联合麻醉或臂丛麻醉完成后，仰卧于多功能复位牵引手术床上，医护人员跨过避开骨折端，于骨折远近段各作2～4cm小切口，骨折端经牵引、克氏针橇拨、复位钳钳夹等方法间接复位，维持肢体轴线、长度、矫正成角及对平整关节面（关节面移位严重、难以复位者可另作小切口辅助复位并使用克氏针临时固定），在c臂x线机透视骨折端复位后用克氏针作临时固定。通过手术切口，在肌肉下骨膜外建立隧道，将多向（万向）锁定接骨板插入骨膜外，钢板跨越骨折断端，利用远近端小切口，先固定关节端，锁定螺钉可根据骨折线及骨折块在锁定孔30°范围内调整固定，再固定关节远（近）端。冲洗伤口，关闭切口。

术后处理：手术结束后48h内停用抗生素，并在术后1d进行肢体肌肉舒张收缩锻炼，术后3d进行关节被动活动功能锻炼。医护人员需对患者术后的治疗反应进行实时的监测，监测内容包括患者的体温、皮肤受压程度以及伤口感染情况等，并随时做好处理突发事件的准备。

1.3评价指标

对两组治疗模式下大关节不稳定骨折患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及骨折愈合率数值进行统计对比，并按关节活动疼痛、活动功能进行疗效评分（优：关节活动无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：关节偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨关节活动受限，有时疼痛；差：关节疼痛，不能活动）。当前两项评价指标数值均更低、愈合率更高、关节优良率更高时，治疗效果越显著；患者骨折愈合率越高时，治疗效果越显著。

对两组治疗模式下近大关节不稳定骨折患者的并发症发生情况进行详细的统计，并求出相应的并发症发生率，当并发症发生率数值越低时，治疗效果越显著。其中，大关节不稳定骨折患者的并发症主要有感染、骨折复位丢失、内固定松动脱出以及骨折不愈合。

对两组治疗模式下近大关节不稳定骨折患者的术后疼痛程度进行评分，术后疼痛程度的评分数值在0-10分之间，当术后疼痛程度数值越高时，可判定手术治疗效果越差。

1.4统计学方法

所有数据均通过统计学软件包SPSS19.0进行处理，术中出血量、手术时间、骨折愈合时间的计量资料以（x±s）表示，组间比较以t检验进行，愈合率以及关节优良率的计数资料以百分率进行表示，组间比较以x2检验进行，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组治疗模式下大关节不稳定骨折患者的各项数据比较

治疗组大关节不稳定骨折患者的术中出血量、手术时间以及骨折愈合时间数值均明显低于对照组患者，且治疗组患者的愈合率、关节优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组治疗模式下大关节不稳定骨折患者并发症比较

治疗组大关节不稳定骨折患者中有1例感染，并发症发生率为2.38%（1例）；对照组大关节不稳定骨折患者中有1例切口感染，3例内固定松动脱出，3例骨折不愈合，1例骨折复位丢失，并发症发生率为19.04%（8例），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组治疗模式下大关节不稳定骨折患者的术后程度评分比较

治疗组大关节不稳定骨折患者的术后程度评分为（3.86±1.72）分，明显低于对照组患者的（8.08±1.43）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

病例1：患者女性，60岁，因跌倒致右肱骨近端粉碎性骨折，手术经皮微创使用肱骨近端多向锁定接骨板（苏州苏南捷迈得）内固定治疗，术后骨折端复位固定、关节活动满意。见图1。

病例2：患者男性，46岁，因车祸致致股骨远端（髁上、髁间）粉碎性骨折，手术在骨科牵引床牵引复位后微创使用股骨远端万向锁定接骨板（苏州苏南捷迈得）进行内固定治疗，术后x线见骨折复位固定良好，关节面平整，术后6个月见骨折端愈合、关节功能恢复良好。见图2。

通过对典型病例进行分析，能够有效对近大关节不稳定骨折患者经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗的各项流程进行明确，并根据相应的复查、随访以及关节功能测定对经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗的临床治疗效果进行评定，为其他近大关节不稳定骨折患者的治疗方案提供可参考的依据。

3.讨论

通过对我院大关节不稳定骨折患者的临床病例进行统计，可以发现，近年来大关节不稳定骨折患者具有较高的发病率，其致伤原因包括交通伤、高处坠落伤以及挤压伤。由于近大关节的组织具有一定的不规则性，其附近更有人体的重要神经以及血管，常常合并不同程度的部位损伤，具有较高的出血率以及致残率，因此相应的临床治疗技术也具有更高的挑战性。另外，随着人们生活水平的提高以及骨折治疗医学技术的发展，大关节不稳定骨折患者及其家属对临床治疗效果有了更高的期待。因此，我院开展本次的临床治疗试验，来探讨经皮微创多向锁定接骨板内固定是否对治疗近大关节不稳定骨折具有显著的疗效。

近大关节骨折患者的保守治疗外固定制动时间长，虽可使部分骨折愈合，但并发症多，严重影响肢体功能，手术治疗已成为大趋势。按A0骨折治疗原则使用传统的解剖接骨板手术内固定，为使骨折端得到解剖复位及坚强固定，需广泛显露骨折端进行手术操作。对骨折部位的软组织广泛切开及剥离骨折端软组织附着，使手术操作时间长、出血多、创伤大、骨折端的血运及软组织破坏严重。牺牲骨折端骨的血运使骨折延迟愈合、不愈合率也随之升高，而关节周围软组织的再损伤也势必对关节功能的恢复造成影响；骨折端的延迟愈合、不愈合及钢板的坚强固定板又导致出现钢板折断等并发症，使关节功能恢复欠佳，并在术后有明显的疼痛感。

传统的解剖接骨板内固定注重骨折端的稳定性，忽视了软组织保护及生物学环境因素，使其出现的并发症较多。而经皮微创技术使用小切口及锁定接骨板手术，通过骨折远近段2-4cm小切口操作，不显露骨折端及剥离骨膜，术中维持肢体轴线、长度、矫正成角及关节面平整，骨折端经手法牵引、克氏针橇拨间接复位，经肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端，能最大限度保护软组织及骨折端血运，使生物学环境破坏小，减轻手术损伤，利于骨折端愈合。锁定接骨板通过锁定钉与锁定螺纹孔锁定成为一体，达到角稳定作用，有较好的结合力和抗拉力，具有较强的抗旋转及抗弯能力，使螺钉松动的概率大大降低。而多向锁定接骨板设计（也称万向锁定接骨板）较普通锁定接骨板更先进，普通锁定接骨板近关节端锁定孔方向固定，因而不能进行角度调整，而需耗时调整接骨板安放位置及避开骨折线，使手术时间较长、出血量也较多。而多向锁定接骨板有两方面重要优点：（1）关节端锁定孔内设计有转环及限位销，可沿轴心进行15°摆动，即可进行30°方向的调节，可以根据骨折线的需要进行角度调整，操作灵活，能对骨折端及骨块进行良好固定，更适合使用于微创手术；（2）关节端锁定钉为松质骨空心锁定螺钉设计，空心锁定螺钉对松质骨把持力较大，对骨折疏松患者固定更牢靠；上钉前可先行克氏针固定并透视理想后再上钉固定，使固定更准确、操作更方便，并能有效减少由于患者日常活动牵扯所导致的疼痛。

对近大关节不稳定骨折患者进行经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗，相比于接受解剖接骨板的内固定治疗，由于手术切口较小，能够最大程度对患者的骨骼、软组织进行保护，因此能够在治疗中有效对患者伤口的出血量进行控制，并在一定程度上缩短患者的手术时间、骨折愈合时间。另外，在手术成功完成后，经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗也具有更高的愈合率以及关节优良率，在减少患者并发症发生的同时，带给患者更少的疼痛感。各项评价指标的数据差异通过统计学软件的处理，差异有统计学意义（P<0.05）。

我院开展经皮微创多向锁定接骨板内固定治疗近大关节不稳定骨折，初步发现此技术是操作简便、出血创伤小、愈合率高、愈合快、并发症少的微创手术方法，能降低患者的致残率、减轻痛苦、获得良好关节功能，是治疗近大关节不稳定骨折的良好方法，因此值得在临床治疗中推广使用。