慢性阻塞性肺疾病患者凝血状态临床观察

刘领　吴文杰　杨霁　赵惠敏　熊鑫　李秀业　薛兵

[摘要]目的 观察慢性阻塞性肺疾病患者凝血状态的改变及其与病情的关系。方法 比较自2014年1月1日～2014年12月31日1年间我院收治的COPD急性加重患者与同年龄健康人群凝血四项及D-二聚体（dimeride，D-Ⅱ）等指标的差异。观察AECOPD患者以上指标与肺功能分级、CAT分组及血气分析结果之间的关系。结果 与健康对照组比较，AECOPD组APTT、PT及TT均显著缩短，FBG及D-Ⅱ均增高，差异具有显著性（P均<0.05）。随着肺功能分级增加、CAT评分增加及血气分析变差，凝血及纤溶指标异常越明显（P均<0.05）。结论 COPD患者尤其是急性加重期存在血栓前状态特点，凝血功能异常与病情严重程度相关。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病；凝血功能；肺功能；CAT评分；血气分析

[中图分类号]R563.9 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-176-04

越来越多的研究表明，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者呈现出血栓前状态特点，是肺栓塞的高危因素。且COPD合并肺栓塞临床表现常常与COPD急性加重相似，常常容易漏诊。因此，及早发现并处理COPD凝血功能异常具有十分重要的意义。为寻找COPD血栓前状态高危人群，我们对近1年间收治的COPD患者凝血及纤溶状态进行了观察，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾2014年1月1日～2014年12月31日1年我院收住的120例COPD急性加重患者（COPD acute exacerbation，AECOPD）病历资料，全部病例均有完整的肺功能、血气分析及CAT评分等病历资料，诊断均符合中华医学会呼吸病学会拟定之诊断标准。排除标准：合并冠心病、脑血管病、慢性肝炎等影响凝血功能的疾病，或使用阿司匹林、低分子肝素、华法林等影响凝血功能药物者。急性加重判断标准：咳嗽、咳痰、气短或喘息加重，痰量增多，可伴发热等症状。120例患者中，2例因自动出院，2例因病情加重合并呼吸衰竭转重症监护室治疗退出研究，1例因合并慢性肝炎，3例因合并糖尿病及冠心病予以排除，其余完成研究112例。全部患者均为中重度及极重度COPD患者。合并肺栓塞3例，因其为COPD合并症，此3例仍归入病例组。患者平均年龄（72.5±13.2）岁。男78例，女34例。有吸烟史者80例，无吸烟史或戒烟5年以上者32例。选取同时期同年龄段38名健康体检者为健康对照组。AECOPD组与健康对照组年龄、性别、吸烟史等资料配比（P>0.05）。所有对象对研究均知情同意。

1.2研究方法

（1）所有入选观察病例均于入院次日及出院前分别抽血一次查凝血四项及D二聚体（D-Ⅱ）检查。健康对照组门诊抽血采样。所有研究对象清晨抽取肘静脉血5mL。采用德国西门子公司CA7007全自动凝血分析仪检测凝血四项及D-Ⅱ。（2）所有入选病例均于入院当日接受COPD评估测试（COPDassessment test，CAT）：患者独立完成包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力等8个问题的调查问卷，患者根据自身情况对各项目由好到差打分（0～5分），CAT总分值范围为0-40分，CAT评分<10分为轻度，≥10分为重度。比较不同CAT评分患者凝血纤溶指标的差异。（3）入选病例均于住院期间完成标准肺功能检查。按中华医学会呼吸病学分会拟定的肺功能分级标准即，轻度：FEVl≥80%预计值；中度：50%≤FEVl<80%预计值；重度：30%≤FEVl<50%预计值；极重度：FEVl<30%预计值或FEVl>30%预计值，但合并呼吸衰竭。观察不同肺功能水平患者凝血纤溶指标的差异。（4）入选病例均于入院时采动脉血送血气分析。观察血气分析结果与凝血异常的关系。

1.3统计学处理

统计学处理采用SPSS15.0专业版，计量资料以（x±s）表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两组间均数比较采用两个独立样本的t检验。FEVl%、CAT评分、血气分析结果与凝血四项及D-II的相关性采用直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1AECOPD患者与健康对照组凝血纤溶指标比较

与健康对照组比较，AECOPD组APTT、PT及13"均缩短，FBG及D-Ⅱ均增高，差异具有统计学意义（P均<0.05）。详见表1。

2.2不同肺功能分级患者凝血纤溶指标差异比较

入选患者均为中、重及极重度COPD患者，随肺功能受损程度加重，AVIT、PI时间缩短而FBG及D-II聚体增高，差异具有统计学意义（P均<0.05）。详见表2。

2.3不同CAT评分AECOPD患者凝血纤溶指标比较

按前述CAT评分标准，以CAT评分10分为分界，将所有AECOPD患者分为低CAT评分及高CAT评分组，比较两组患者上述凝血纤溶指标发现，高CAT评分组AVl3'，PT及rIrr时间缩短而FBG及D-II聚体增高，差异具有统计学意义（P均<0.05）。详见表3。

2.4凝血纤溶指标与FEVl%、CAT评分、动脉血气分析等的相关性

AECOPD患者FEVl%、CAT评分、血气分析与凝血纤溶指标的相关系数r及其显著性检验详见表4。

3.讨论

由于慢性缺氧致红细胞代偿性增多，血液黏度增加；缺氧及高碳酸血症使肝、肾功能减弱，凝血因子清除功能下降；炎症因子进入血液循环，激活凝血因子Ⅶ，触发外源性凝血途径；缺氧、感染、酸中毒直接损伤微管内皮细胞，内皮下胶原暴露，激活内源性凝血途径等等原因，COPD患者可出现凝血纤溶功能异常，表现出血栓前状态特点。本研究对新近1年间收住院的112例AECOPD患者进行了包括凝血四项、D-Ⅱ在内的凝血纤溶指标进行了检测，并将其与同年龄健康对照组比较，以观察COPD凝血状态有无改变及其与疾病严重程度的相关性。

在各项凝血及纤溶指标中，APTT及PT分别是反应外源性及内源性凝血途径激活的重要指标，降低提示凝血激活；FBG作为一种由肝脏合成的急性反应蛋白，既是凝血相关指标，也是COPD系统性炎症重要标记物之一；D-II则既是凝血触发又是纤溶激活的反应指标。

本研究发现，与对照组比较，AECOPD患者APTT、PT及TT均显示缩短，FBG及D-Ⅱ均增高，差异具有显著性（P均<0.05）。结果与文献报道相似，说明COPD急性加重期存在凝血纤溶状态改变，存在血栓前状态特点。AECOPD患者APTT的缩短，提示AECOPD患者可能存在外源性凝血途径的微激活，而外源性凝血途径的激活主要与组织因子（TF）的表达增加有关，而AECOPD存在气道非特异性炎症及全身系统性炎症，多种炎症因子可刺激单核细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞上调组织因子（TF）的表达，从而激活外源性凝血途径，有学者认为，在在众多导致凝血状态改变的因素中，炎症因素可能起主导性作用。COPD急性加重期又常常由于感染加重、细菌毒素释放、缺氧及二氧化碳增高、酸中毒等因素的存在，对血管内皮损伤进一步加重，从而导致内源性凝血途径的激活，故检查可见反应内源性凝血途径激活之PT缩短。COPD急性加重期又常常由于肺心病等并发症的出现，临床上利尿治疗的采用也使得因缺氧红细胞增高导致的血液粘稠更加明显，同时，已有微血栓形成导致的血流缓慢可进一步导致新的血栓形成的加速。

观察AECOPD患者凝血异常与病情的关系时发现，肺功能受损越严重APTT、PT越低而FBG、D-II聚体越高（P<0.05）。肺功能越差，患者缺氧及二氧化碳增高越明显，由此导致的血管内皮损伤越明显，内源性凝血途径越容易被激活激活。在观察CAT评分与凝血纤溶功能异常的关系时发现，CAT评分越高AVTT、PT越低而FBG、D-Ⅱ聚体越高（P<0.05），CAT评分是综合反映患者临床症状的指标，CAT评分是疾病病情尤其是气道炎症严重程度的重要反映，CAT评分越高说明气道炎症越重，外源性凝血途径越容易被激活。观察血气分析结果时发现PaCO2与FBG、D-Ⅱ聚体呈正相关而与APTT、PT呈负相关，PaO2与凝血纤溶指标的关系则正好与此相反（P均<0.05）。缺氧及二氧化碳增高对凝血功能的影响前已述及。这些都说明患者病情越严重，越容易导致混合性凝血途径的激活，越容易导致凝血及纤溶功能异常及血栓前状态的出现。

综上所述，我们发现中重度COPD患者尤其AECOPD患者容易出现凝血及纤溶功能异常，且其异常程度与疾病严重程度相关。COPD患者肺功能分级越差、CAT评分越高及缺氧及二氧化碳增高越明显者越容易成为血栓前状态高危人群，对这类患者应及时检测凝血功能并给予相应处理。