封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石的临床研究

管德佳

[摘要]目的 探讨封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石的临床疗效。方法 选取我院2013年1月～2015年1月收治入院的输尿管中上段结石患者200例作为研究对象，根据治疗方法不同分为两组，其中输尿管镜取石术（URL）中应用管路封堵器100例（实验组），体外震波碎石（ESWL）100例（对照组），比较二种手术方式的一次性结石清除率、手术时间、术后平均出血量、血尿时间、术后住院时间、住院费用及手术并发症发生率（术后结石漂流率、输尿管损伤、术后发热）。结果实验组的手术时间、术中平均出血量、血尿时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组的术后住院时间、住院费用明与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组一次结石清除率、1个月后结石排净率、有效率明显高于对照组，而再次需要手术率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组术后出血、结石漂移率、术后发热等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 输尿管封堵器应用于输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石安全有效，且操作简单，其对于解决上段结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助。

[关键词]输尿管管路封堵器；结石镜；激光碎石

[中图分类号]R693.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-169-04

近年来，输尿管镜下碎石的手术越来越多，在大大提高碎石的成功率的同时也出现许多问题，结石上移便是其中之一。目前输尿管镜碎石术中钬激光碎石效率较高，不易产生结石粉末，对管腔黏膜损伤小，但经生理盐水冲洗后结石易漂移到肾盂内，此时输尿管硬镜无法到达下盏，必须输尿管软镜取石碎石治疗，或术后行体外冲击波碎石治疗，这些都增加了患者的手术时间，术中出血及术后恢复时间变长，总体手术费用明显增加。传统的套石篮手术时对于结石过大及过小者无法套住，加上套石篮有损伤输尿管黏膜及输尿管撕脱风险，怎样固定住结石，减少结石漂移，成为该手术的难点，封堵器的使用成功的解决了这个问题。本研究中，我们采用上海英诺伟TMIVX-SCIO输尿管管路封堵器在钬激光碎石过程中对结石予以封堵以降低结石上移的机会，取得了很好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究资料来自于我院2013年1月-2015年1月收治入院的输尿管中上段结石患者200例，术前均经尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）及B超检查，IVU均显示肾脏有不同程度的积水，部分病例结合逆行尿路造影明确结石下方输尿管有无狭窄。根据治疗方法不同分为两组，其中输尿管镜取石术（URL）中应用管路封堵器100例（实验组），体外震波碎石（ESWL）100例（对照组），联合治疗组男68例、女32例，年龄（36.8±3.0）岁，结石大小（1.4±0.6）cm，结石位置L水平23例、L水平35例、L水平42例，肾积水程度轻度46例、中度35例、重度19例；ESWL组男60例、女40例，年龄（38.2±2.0）岁，结石大小（1.1±0.7）cm，结石位置L水平25例、L水平37例、L水平38例，肾积水程度轻度49例、中度36例、重度15例。两组患者性别、年龄、结石大小、肾积水程度等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2手术方法

术前30min常规予以抗生素预防感染。患者采用腰硬外联合麻醉，成功后改截石位，0.3%碘伏消毒会阴部手术野。术中使用Wolf F 8/9.8输尿管镜，沿尿道口人镜至膀胱，检查膀胱三角区及双输尿管开口，沿患侧输尿管开口插入（COOK0.038）斑马导丝，入镜成功后至结石下缘，退出斑马导丝。将管路封堵器远端部位浸入生理盐水中约5～10s，使管路封堵器亲水涂层润湿。而后将叶片在展开状态下插入内窥镜工作通道，推送管路封堵器，完全超越结石后轻轻将手柄往后拉，直至手柄后退后卡锁到位，以确保形成完全的封堵状态。固定结石后插入400um钬激光光纤（普东光电HZ-B型-40W），功率：1.0-2.5J/10-12Hz碎石，完全击碎结石至直径2mm以下，并在内窥镜观察下，缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口直至膀胱。最后将手柄缓慢前推，直至卡锁到位，以内窥镜观察，确保管路封堵器叶片完全展开后，过内窥镜通道退出体外，所有患者术后留置双J管4周。有输尿管明显狭窄患者可留置1-3个月。术后4周复查KUB理解结石情况。

1.3观察指标

分别比较两组患者输尿管中上段一次性结石清除率、手术时间、术后平均出血量、血尿时间、术后住院时间、住院费用及手术并发症发生率（术后结石漂流率、输尿管损伤、术后发热）。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料比较采用t检验。计数资料组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者手术情况比较

实验组的手术时间、术中平均出血量、血尿时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组的术后住院时间、住院费用与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗效果比较

实验组一次结石清除率、1个月后结石排净率、有效率明显高于对照组，而再次需要手术率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者并发症发生率比较

实验组术后出血、结石漂移率、术后发热等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.讨论

输尿管上段结石镜下碎石最常因结石漂移致手术成功率不高。钬激光具有：碎石功率可调、确切；结石弹跳小；组织切割、止血；损伤小、视野清晰；安全。非常适合处理输尿管结石，但仍有部分结石因漂移回肾盂致结石残留率高，输尿管管路封堵器使用能显著减少输尿管碎石术中结石漂移、提高结石清除率，临床应用价值高、治疗成本低且使用安全，其对于解决上段结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助。近年来输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石技术在临床已经广泛应用，因钬激光具有：碎石功率可调、确切；结石弹跳小；组织切割、止血；损伤小、视野清晰；安全。非常适合处理输尿管结石，在输尿管上段结石钬激光碎石中仍存在成功率不高。本研究探讨封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石的临床疗效。结果显示实验组的手术时间、术中平均出血量、血尿时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组的术后住院时间、住院费用明与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组一次结石清除率、1个月后结石排净率、有效率明显高于对照组，而再次需要手术率明显低于对照组，且比较差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组术后出血、结石漂移率、术后发热等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示输尿管封堵器应用于输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石安全有效，且操作简单。其在临床应用中我们有几点体会：（1）封堵器前端材料较斑马导丝硬，在输尿管扭曲时更容易引导输尿管镜进镜通过扭曲段，但应注意避免粗操作出现输尿管穿孔，经停止冲水，放开出水，调整体位头低脚高、助手托起肾脏等方法仍无法通过时建议及时中转开放手术。（2）对于输尿管扩张明显应注意封堵器可能无法完全封堵输尿管腔，操作时应先将结石部分粉碎变细后以输尿管钳向下拖拽至正常输尿管下，使封堵器能够完全封堵输尿管腔，避免结石漂移残留。（3）输尿管腔封堵碎石时易出现冲洗不畅、视野不清损伤输尿管，可以调整冲洗液流量、压力，注射器抽吸冲洗液，注意冲洗压力不要过高引起反流、感染扩散，避免反复进、退输尿管镜损伤输尿管及退镜后扭曲段无法再次通过。（4）碎石过程中光纤端应与输尿管管路封堵器、输尿管镜保持0.5cm距离，以免损坏致输尿管封堵器外管无法复位，取出困难，拉断、袖套样损伤输尿管，及输尿管镜镜片损坏视野模糊不清。本研究病例早期中有一患者因碎石过程中损伤封堵器叶片下方导管致无法复位，取出困难。经加大冲洗扩张输尿管腔直视下退出。术后患者出现发热、肾周积液，加强抗感染治疗1周后，血常规恢复正常，肾周积液明显减少。（5）碎石后拖拽封堵器具有一定的输尿管损伤风险，建议叶片复位后进镜至肾盂口或结石上方灌注生理盐水适当增加肾盂压力注意应肾内压力大于30mm Hg，时间大于50s可引起术后感染性休克，后退镜使碎石沿输尿管镜排出，对术中发现输尿管、肾盂有脓苔、尿液浑浊时不应加压冲洗，尽量缩短手术时间，避免术后感染性休克。（6）对合并输尿管肉芽形成应先试查输尿管管路封堵器，避免肉芽处理后输尿管壁损伤封堵器穿出输尿管损伤，无法通过结石封堵时可先碎石，处理影响视野肉芽组织，待有腔隙后封堵输尿管。碎石后输尿管肉芽组织应避免根部烧灼，避免术后输尿管狭窄。安置封堵器过程中轻柔操作是避免输尿管穿孔的重要前提。本研究结果显示提示管封堵器拖拽过程中可能引起的黏膜损伤，但是低于体外震波碎石。总之，输尿管管路封堵器的应用使输尿管镜治疗输尿管上段结石的成功率明显提高，拓宽了输尿管镜碎石的治疗范围。减少了上段结石行PCNL手术几率和输尿管碎石术中结石漂移、结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助，值得临床推广、应用。