复发性鼻窦炎鼻息肉修正性手术及综合治疗效果分析

王敏

[摘 要] 目的：探讨对复发性鼻窦炎鼻息肉采用修正性鼻内镜手术（Revision endoscopic sinus surgery，RESS）配合激素综合治疗的临床效果。方法：观察我院2011年10月—2014年10月43例复发性鼻窦炎鼻息肉患者接受RESS及激素治疗的疗效及12个月并发症发生率，比较术前、术后6个月VEGF、COX-2阳性率变化。结果：43例患者总有效率为93.0%，术中出血量为（216.53±57.14）mL，术后6个月VEGF、COX-2阳性率均显著下降，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对复发性鼻窦炎、鼻息肉采用修正性手术关键在于系统规范的治疗方案及术中对解剖位置的掌握，手术后长期系统综合治疗可降低VEGF及COX-2表达，降低复发率。

[关键词] 复发性鼻窦炎鼻息肉；修正性手术；功能性鼻内窥镜

中图分类号：R 765.9 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-047-03

DOI：10.11876/mimt201604018

An analysis of the revision surgery for recurrent sinusitis and nasal polyps and its comprehensive effect WANG Min. （Department of ENT，Yanan University Affiliated Hospital ，Yanan 716000 China）

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Revision Endoscopic Sinus Surgery， RESS in combination with hormone on curing recurrent sinusitis and nasal polyps. Methods： Observe the effect of RESS and hormone treatment on 43 patients suffering recurrent sinusitis and nasal polyps hospitalized from October 2011 to October 2014， calculate the incidence of complications in 12 months and compare the positive rate of VEGF and COX-2 before and after surgery. Results： The overall effective rate stood at 93%； the amount of blood loss during operation was 216.53±57.14 mL； the positive rates of VEGF and COX-2 both decreased remarkably and had significant differences from those before the surgery. Conclusions： The key to cure recurrent sinusitis and nasal polyps through RESS is a systematic and standardized treatment scheme and a mastery of the anatomical position. A long-term， systematic and comprehensive treatment after surgery can reduce the expression of VEGF and COX-2， thereby lowering the recurrence rate.

[Key words] recurrent sinusitis and nasal polyps；revision surgery；functional nasal endoscope

鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科常见疾病，鼻内镜手术联合激素治疗是改善患者预后的有效手段，但仍有10%～20%的患者会出现鼻息肉复发，需再次手术治疗[1]。修正性手术需针对复发性鼻息肉再次或多次手术，但首次手术对鼻腔、鼻窦正常结构的破坏可导致常用手术标志变形或辨认模糊，往往导致再手术难度增加、风险上升，眶周血肿、脑脊液鼻漏甚至失明等严重并发症发生率上升且手术效果受限[2-3]。本文观察修正性鼻内镜手术（Revision endoscopic sinus surgery，RESS）配合激素治疗复发性鼻息肉疗效，对围术期综合治疗方法进行总结。

1 资料与方法

1.1 病例资料

以我院2011年10月—2014年10月收治的43例复发性鼻息肉患者为研究对象，所有病例均参照中华耳鼻咽喉科学会制定的复发性鼻息肉诊断标准[4]，确诊为Ⅲ期鼻窦炎鼻息肉，有1次及以上鼻腔或鼻窦手术史。43例患者中，男26例（60.5%），女17例（39.5%），年龄35～57岁，平均（41.95±8.32）岁，病程4～9年，平均（5.71±2.06）年，手术史1～3次，平均（1.42±0.53）次；鼻窦CT冠状位示鼻窦炎合并鼻息肉，伴鼻中隔偏曲7例（16.3%），中鼻甲肥大22例（58.1%）。排除合并免疫系统病变，手术前即存在明显鼻腔解剖变异患者。

1.2 手术方法

术前准备：术前常规应用抗菌药物3～5 d，血管收缩剂或类固醇皮质激素喷雾剂喷鼻3～5 d，症状严重者术前加用地塞米松，每日1次，每次10 mg[5]。

术中操作：行鼻腔表面加神经阻滞麻醉，鼻中隔偏曲者先行0°镜下同期或分期鼻中隔矫正术，中鼻甲肥大者先行中鼻甲外侧切除术。而后采用Messerklinger术或Wigand术，术中注意对筛前动脉的保护[6]：Messerkinger术：以中鼻道前穹窿、中鼻甲根部为标志，于0°镜下开放鼻丘气房及前组筛窦，并将鼻额管疏通，而后开放中鼻甲基板、残存筛窦气房，检查中鼻甲完整性并将窦内病变清除，最后开放后组筛窦，检查蝶筛隐窝，清除上鼻甲病变组织，暴露蝶窦自然孔并扩大，清除蝶窦内病变。Wigand术：（1）暴露后鼻孔：在0°镜下使用切割吸引器或圈套器切除鼻腔息肉及息变组织，若息肉对后鼻孔暴露未造成影响，可不予切除，以减少出血量；（2）上颌窦造口：锐性切除中前端息变，30°镜下一次性完整切除钩突，使用切割吸引器清除病变组织，使眶下壁显露；（3）由前至后开放蝶窦/后筛；（4）由后向前切除筛窦；（5）由后向前处理额隐窝及额窦。本研究35例患者以Messerkinger术治疗，8例患者以Wigand术治疗。

术后处理：术毕使用凡士林纱布填塞鼻腔，术后使用类固醇激素类喷剂喷鼻6个月。嘱患者1年内定期复查，每次复查时使用生理盐水冲洗鼻腔，而后检查鼻腔、鼻窦，对出现的鼻腔黏膜水肿或早期息肉复发行及时清理。

1.3 观察指标

参照鼻腔鼻窦结局测试-20（SNOT-20）量表，结合鼻内窥镜检查结果，于患者术后6个月复查时行临床疗效评价[7]：治愈：临床症状体征消失，窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，未见脓性分泌物；好转：临床症状体征改善，术腔黏膜部分水肿或可见肉芽组织形成，可见少量脓性分泌物；无效：临床症状体征未见明显变化或加重，窦口闭锁，术腔粘连明显并可见大量息肉形成，可见大量脓性分泌物。总有效率=治愈率+好转率。对患者随访12个月，记录复发率。

记录患者术中出血量，并观察其术后眶纸板损伤等并发症发生率。取患者术前、术后6个月鼻黏膜组织，使用免疫组化Envision法对其血管内皮生长因子（VEGF）、环氧酶-2（COX-2）表达进行检测，并比较其手术前后VEGF、COX-2阳性率变化。VEGF阳性细胞为胞浆黄色着染，COX-2阳性细胞为胞质或胞核内可见阳性颗粒，计算400倍视野下5个视野阳性细胞比例，进行阳性表达判定，判定标准[8]：（-）阳性细胞占比≤10%；（+）阳性细胞占比10%～25%；（++）阳性细胞占比25%～50%；（+++）阳性细胞占比>50%。

1.4 统计学分析

SPSS18.0软件，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

该组患者术中平均出血量为（216.53±57.14）mL，均未见严重并发症发生。43例患者治愈31例，有效9例，无效3例，总有效率为93.0%，术后1年复发率为7.5%（3/40）。

术后6个月免疫组化检测显示患者VEGF、COX-2阳性率均显著下降，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

复发性鼻窦炎鼻息肉与感染、细胞因子、免疫功能等多种因素均具有密切关联，亦有学者指出，首次手术操作不当或围手术期处理不当也是导致鼻息肉复发的重要原因之一[8]。在鼻息肉的分期中，Ⅲ期鼻息肉具有病变范围广泛、病情复杂多变等特点，复发率较高。

修正性手术是根治鼻息肉病灶的首选方案，但首次手术对鼻腔结构的破坏往往导致局部疤痕残留，大大增加了修正性手术的操作难度及风险。因此，近年来在复发性鼻息肉修正性手术中，术前完善鼻窦CT检查已成为共识。作为一种无创性诊断工具，术前冠状位及水平位CT扫描能够明确患者术前病变情况及结构变化，包括中鼻甲、筛板、上颌窦口、蝶窦、额窦位置及与前鼻孔的相对距离，亦可了解患者Hallers气房、Onodii气房等解剖学变异存在情况。通过术前检查及对手术失败原因进行分析，可制定针对性更高的手术方案，有助于临床疗效的提高及并发症的控制[9-10]。本研究43例患者均未见严重并发症发生，且出血量均在800 mL以下，表明严格遵循手术操作规范、强化围手术期综合治疗能够有效确保修正性手术的安全性。

在确保手术安全性的前提下，如何进一步提高治疗效果也是临床关注的主要方向。与首次手术相比，修正性手术需要面对手术标志变形、解剖位置缺失等问题，解剖位置定位困难，手术操作易造成正常组织结构损伤加剧，且效果欠佳[11]。以中鼻道前弯隆、上领窦开口和后鼻孔上弯隆等解剖标志作为内镜手术的参考，辨清标志，对再次手术成功非常重要。在修正性手术中可借助鼻内窥镜良好的照明效果，保证手术视野清晰，先去除病变的软组织，这样能更好地辨认组织结构，避免损伤邻近器官，手术过程中在配套器械的辅助下，手术操作可更为精细，在降低鼻腔及鼻窦正常黏膜和结构损伤的前提下，能够有效清除病灶，改善通气及引流，促进鼻腔、鼻窦黏膜生理功能的恢复[12]，从而保证治疗效果，改善患者预后质量。本研究43例患者总有效率达到93.0%，体现出RESS在复发性鼻息肉的治疗中创伤小、痛苦少、手术彻底、操作精细等优势 [13]。

VEGF是一种诱导血管生长的多态性生长因子，COX-2催化产物具有扩血管、抑制血小板聚集、趋化炎性细胞浸润作用，是导致局部组织水肿的重要介质。最新研究表明，VEGF与COX-2可协同作用，在鼻息肉发生、发展及复发过程中扮演重要角色[14]。在本次研究中，患者术前VEGF、COX-2阳性率均较高，提示VEGF、COX-2高表达是导致鼻息肉反复发作的主要原因。术后鼻腔局部应用类固醇激素类喷剂，可改善VEGF、COX-2高表达状态，从而降低患者复发率[15]。

综上所述，对复发性鼻窦炎、鼻息肉采用修正性手术关键在于系统规范的治疗方案及术中对解剖位置的掌握，手术后长期系统综合治疗在降低复发率、抑制VEGF及COX-2表达方面均发挥了作用。

参 考 文 献

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