大型脑膜瘤术后血肿形成原因及防治

张雄新

[摘 要] 目的：分析大型脑膜瘤术后血肿形成原因，并探讨防治措施，为大型脑膜瘤术后血肿发生率的控制提供参考依据。 方法：回顾性分析我院2009年9月—2014年9月收治的95例行手术治疗的大型脑膜瘤患者资料，观察其术后血肿发生率，结合相关文献，分析大型脑膜瘤术后血肿的发生原因，探讨防治策略。 结果：共有10例患者发生术后血肿，发生率10.5%。术后发生血肿患者无1例痊愈，其轻残率、死亡率均显著高于术后未发生血肿的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：大型脑膜瘤术后血肿的发生对患者预后可造成明显不良影响，针对肿瘤较大、术中止血不彻底等血肿形成原因，完善术前检查、术中操作、术后管理等各项环节是降低术后血肿发生率、保证手术效果、改善患者预后的关键。

[关键词] 大型脑膜瘤；术后血肿；原因；防治

中图分类号：R739.91 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-041-03

DOI：10.11876/mimt201604016

A study of the cause and prevention of hematoma after large meningiomas surgery ZHANG Xiongxin. （Departmen of Neurosurgical，Yulin Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yulin 719000，China）

[Abstract] Objective： To analyze the cause of hematoma after large meningiomas surgery and explore its prevention so as to provide reference for controlling the incidence of hematoma. Methods： An analysis of the information of the 95 patients hospitalized from September， 2009 to September， 2014 who had underwent surgeries was made and the incidence of hematoma was calculated. Referring to relevant literature， the cause of hematoma after large meningiomas surgery was discussed and precautions were explored. Results： A total of 10 patients suffered hematoma after surgery， the incidence rate being 10.5%. Of the patients who suffered hematoma， not a single one recovered. The mild disability rate and morality were both remarkably higher than those of the patients who did not suffer hematoma. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusions： Hematoma after large meningiomas surgery can exert a bad influence on patients. To deal with causes such as big tumor and incomplete hemostasis during operation， the key lies in reducing the rate of hematoma after surgery， ensuring surgical effect and ameliorating prognosis through measures such as improving pre-surgery check， operation during surgery， and management after surgery.

[Key words] large meningiomas；hematoma after surgery；cause；prevention

大型脑膜瘤具有生长缓慢、肿瘤体积较大、占位效应明显等特征，可造成周围正常的神经及血管移位、推压、压迫，引发相应临床症状[1]。手术切除是大型脑膜瘤治疗的首选方案，但由于瘤体较大，术中暴露、手术操作均较为困难，且术后颅内压迅速下降，加之手术时间较长、残留瘤腔较大，往往导致脑组织塌陷明显，桥静脉受到严重牵拉与撕扭，术后硬膜外血肿、瘤腔积血、硬膜下血肿等并发症发生率较高，不仅影响了手术效果，还对患者生存质量带来了巨大威胁[2]。多篇文献报道，大型脑膜瘤术后血肿发生率接近10%[3]，因此，对我院2009年9月—2014年9月收治的95例行手术治疗的大型脑膜瘤患者进行回顾性分析，以明确术后血肿发生的原因，实施科学合理的围术期防治方案，降低血肿发生风险。

1 一般资料

95例大型脑膜瘤患者中男23例，女72例，年龄18～72岁，平均（42.95±8.14）岁，病程5个月～9年，平均（1.83±0.92）年，瘤体直径5.2～9.4 cm，平均（6.42±1.83）cm；临床表现：头痛者71例，抽搐者11例，肢体无力者13例，呕吐者23例，癫痫发作者9例，嗅觉丧失者8例，眼球运动障碍者4例，共济运动失调者2例，耳鸣、听力下降者11例，视力、视野改变者7例，精神障碍者2例；瘤体位置：大脑凸面26例，镰旁及矢状窦旁34例，蝶骨嵴9例，嗅沟区17例，天幕下9例；病理分型：砂粒体型14例，纤维型25例，合体细胞型21例，内皮型11例，血管瘤型14例，混合型10例。

所有患者均经头颅CT、MRI等影像学检查及术后病理组织学检查确诊大型脑膜瘤，瘤体直径≥4.5 cm[4]，术前一般情况可，生活能自理。排除合并心、肝、肾等器官严重器质性病变及术前检查示凝血功能或血小板异常者。

2 研究方法

2.1 手术方法

95例患者均接受翼点入路、额颞部开颅、顶枕部开颅或额部冠状开颅。显微镜下严格按照肿瘤边界与正常脑组织蛛网膜间隙实施分离操作，自浅而深逐层分离瘤体周围供血动脉，于靠肿瘤侧电凝切断血管，电灼瘤体及包膜，使之体积缩小，在减少瘤内出血的同时适当增加术野。采取分块切除方法清除肿瘤组织，彻底止血，向瘤腔内注满生理盐水，留置腔内引流管，48 h后拔除[5]。

95例患者中，49例接受脑膜瘤全切，27例次全切除，19例大部分切除。

2.2 观察指标及分析

术后行常规头颅CT复查，观察其术后血肿发生时间及血肿类型，并进行为期1年随访，观察术后发生血肿与未发生血肿患者预后情况。

观察数据以（n/%）表示，χ2检验，SPSS18.0进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 术后血肿发生情况

共有10例患者发生术后血肿，发生率10.5%，其中4例接受急诊手术行血肿清除，其余6例行保守治疗。血肿发生时间：术后1～3 d 4例，术后4～7 d 4例，术后8～10 d 2例；血肿直径：<3 cm 5例，3～5 cm 3例，>5 cm 2例；血肿位置：大脑凸面2例，镰旁及矢状窦旁 3 例，蝶骨嵴1例，嗅沟区2例，天幕下1例，瘤体相邻部位硬膜外血肿1例。

3.2 术后血肿对预后的影响

术后发生血肿患者无1例痊愈，其轻残率、死亡率均显著高于术后未发生血肿的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

4 讨论

大型脑膜瘤是指直径≥4.5 cm的脑膜瘤，目前大型脑膜瘤的早期诊断得到了良好的保证，虽然神经外科显微技术和医师手术技巧有所提高，但术中出血、术后血肿发生率均较高，往往导致患者预后不够理想[6]。

4.1 术后血肿形成原因

本次研究发现，多数患者术后血肿发生时间集中于手术2 d后，并以术区出血伴局部血肿为主，该结果表明血肿并非活动性出血，而是由某些病理变化过程引发，这可能与大型脑膜瘤血供较为丰富，瘤体及周围存在各类动静脉短路有关。术后由于瘤体清除导致的颅内压迅速下降及低压高流量盗血可引发脑灌注压大幅上升，造成大量血液流入低灌注区，该区域血管往往处于麻痹无力状态，对血流的快速注入无法做出有效的反应性收缩，导致局部过度灌注、血流突破毛细血管床，引发出血[7]。因此，大型脑膜瘤术后血肿形成最主要的原因可能与灌注压突破有关。在复习相关文献的基础上将术后血肿形成的其他可能原因总结如下：1）瘤体自身原因：瘤体直径较大且血运丰富，瘤床创面及未全切的瘤体残端创面较大，术后渗血风险较高[8]。2）术中止血不完全：术中大动脉的止血效果一般较理想，但对于小型动脉血管的止血多采取电灼方法，止血效果不确切，且血管切断后会发生回缩现象，一旦术后发生各种原因引发的一过性血压上升，即可导致再出血风险增加[9]。3）术中操作不规范：较大的瘤体直径对术野造成的影响，加之术中操作精细度不够，可能造成引流管安放位置较深、引流管拔除不当，导致脑组织损伤、渗血；术中缝合悬吊硬脑膜操作，极易对脑皮层血管造成损伤，诱发血肿[10]；此外，术中过度牵拉脑压板也可增加脑挫伤风险，引发血肿。4）患者自身基础疾病：部分患者术前合并高血压，术中采用控制性低血压方案闭塞部分血管，术后血压的逐渐回升可导致闭塞血管发生活动性出血；麻醉苏醒后，患者的躁动、咳嗽等状态亦可导致血压大幅升高，引发血管破裂、血肿形成。（5）手术时间较长：较长的手术时间及牵拉暴露时间大大增加了术后脑缺血风险，脑梗死的发生及对症治疗均有可能引发梗死性出血[11]。6）静脉损伤：Syeda等[12]研究发现，颅脑手术对颅内回流静脉造成的损伤，可引发瘤腔渗血和出血，导致血肿形成风险增加，而目前临床医师在术中多注重动脉的保护，对静脉的保护意识仍较为缺乏。7）其他原因：桥静脉断裂、控制性降压过低、稀释性血小板减少、脑膜瘤血管成分改变、瘤周脑水肿等病理生理性改变的存在与进展，亦在血肿形成过程中扮演了重要角色。

4.2 防治策略

1）重视术前检查：完善术前各项检查，停用阿司匹林等抗血小板及抗凝药物2周以上，条件允许时可行数字减影血管造影（DSA），必要时行主干供血动脉栓塞，降低血肿发生率。吴有志等[13]对11例大型脑膜瘤患者行术前DSA检查及动脉栓塞，无1例发生术后血肿。2）术中精细操作：首先应严密术中止血操作，对出血血管，在行电灼夹闭后还应辅以切断操作，双重保障止血效果；其次，在切断瘤体供血血管、充分瘤床止血的前提下，还应切断瘤体周围异常增生的血管，最大限度降低术后血肿发生率；最后，术毕关颅前应将血压调节至术前水平，确认无渗血、出血后方可结束手术。3）完善术后处理：术后应及时应用止血药物，密切监测患者凝血功能及血小板水平变化，必要时输血或凝血因子；麻醉苏醒期应尽量减轻患者躁动，可予以安抚或语言安慰，必要时应用镇静剂；适当调整引流袋高度，避免颅内压过低，并实时监测颅内压，调节脱水剂用量以保持颅内压稳定[14]；术毕48 h后拔管时应确保动作轻柔、迅速，避免对脑组织造成损伤；术后密切监测患者血压变化，可适当予以缓泻剂保持大便通畅，降低用力排便所致血压升高、血肿形成风险。此外，Zheng等[15]提出，在术后处理过程中，针对患者病情变化的严密监测也是重要环节，如出现再发意识障碍、颅神经损伤、神经系统定位体征、颅内压上升等症状，应及时进行头颅CT检查，明确病因，选择合理的治疗方案。

综上所述，大型脑膜瘤术后血肿形成风险较高，并可导致患者预后不良，应予以重视。针对患者血肿形成的原因，完善术前、术中、术后各项环节的操作流程及监护方案，有望预防术后血肿形成，保证手术效果，改善患者预后及生存质量。

参 考 文 献

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