探讨关节镜下保留残端自体腘绳肌腱单束同期重建损伤前后交叉韧带的疗效

管玉华　赵 镭　郭良玉

（辽宁省朝阳市中心医院骨外一科，辽宁 朝阳 122000）

探讨关节镜下保留残端自体腘绳肌腱单束同期重建损伤前后交叉韧带的疗效

管玉华赵 镭郭良玉

（辽宁省朝阳市中心医院骨外一科，辽宁 朝阳 122000）

目的 探讨关节镜下保留残端自体腘绳肌腱单束同期重建损伤的前后交叉韧带的疗效。方法分析2011年～2014年收治并获随访超过两年的单纯前后交叉韧带断裂患者共计35 例，比较术前术后相关情况和数据。结果终末随访时，绝大多数患者的一系列数据较术前明显改善。误差值在相应角度范围内体现出手术侧与健侧差异极小。结论关节镜下保留残端自体腘绳肌腱单束同期重建损伤的前后交叉韧带，术后有着很好的效果。

前后交叉韧带；关节镜；腘绳肌腱；保残；单束重建

暴力造成的膝关节脱位中，同时损伤前后交叉韧带的情况不少，由于其会严重影响关节功能，故而对其进行早期积极手术修复并加以功能重建的做法颇为重要。近段时间以来的主流治疗方式是关节镜下ACL、PCL二者的联合重建［1-3］。本院在2011年～2014年曾对单纯前后交叉韧带同时断裂病例共计35例采取生物界面螺钉、纽扣钢板固定，并进行关节镜下保留残端自体腘绳肌腱单束同期重建损伤的前后交叉韧带，随访2年以上，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：35例病患中男女分别为25例和10例；平均年龄（33.6 ±3.4）岁。左右膝分别为23例和12例。均为单纯的前后交叉韧带损伤，也有合并半月板损伤者，每人的对侧膝关节均无问题。均自觉关节错动、疼痛、不稳。术前IKDC评级为C、D级分别为12和23例。术前一系列试验均体现阳性。Lysholm平均评分（41.2±4.7），其他异常状况均无。

1.2方法

1.2.1探查清理、标记定位、切取肌腱：两侧下肢前内、前外侧同时进行常规入路关节镜探查，并对膝关节后外、后内位置进行相应的辅助入路，对损伤情况加以明确。并清除影响视野和增生的组织，保留连续性韧带残端中有稳定结构者，保护PCL断裂后暴露组织。取双侧自体ā绳肌腱并加以清理，按照其直径和长度决定应如何编织重建，多采取一根半腱肌腱的三、四折和另一根半腱肌腱，并增加股薄肌腱两根，共6股重建PCL。除了从挂在Endo Button的攀处向末端5 cm内不编织之外，余者均给予编织，在编织过的肌腱上安装界面钉。

1.2.2隧道建立及移植物置入固定：第一步为PCL骨隧道的建立，屈膝90°，插入PCL胫骨隧道定位器于前内侧，紧贴内侧缘或胫骨结节的外侧缘放置隧道外口骨道外口，隧道与胫骨轴夹角近50°并对内口位置加以透视确认。于股骨髁间窝内侧壁定位股骨止点，在左右膝分别为9：00和3：00高度上，置入定位器于水平距离髁间窝内侧壁前方软骨缘10 mm处，在屈膝成只直角后，经前外侧入路经关节腔以4.5 mm钻头打通股骨隧道（自内向外），在测量隧道长度后以同肌腱钻头（相同直径）对隧道内口加以扩大，将股骨隧道制成瓶颈样，将移植物置于隧道长度2 cm范围内。第二步为ACL骨隧道的建立，于ACL残端止点上定位胫骨止点，制备胫骨隧道（与移植腱相同直径）之后，屈膝 90°定位股骨隧道（经前内侧入路），在左右膝分别为2：30和9：30高度上以和前文相同的方式制作40～50 mm深度“瓶颈样”的ACL股骨隧道，先后将PCL、ACL移植物引入关节内，并以相关方式使其横架在股骨隧道口处。随后再度屈膝90°，将PCL移植腱下端拉紧并前推胫骨近端，出现“象鼻征”后置入挤压螺丝钉，在保证胫股关节的对应关系后将之拧紧使其与骨隧道外口相平。随后屈膝10°，将ACL 移植腱下端拉紧，加以抽屉施压。最后对重建韧带情况加以关节镜下探查。不牢靠者加用门型钉。

1.3术后处理：佩戴可调式支具6 周，术后第1天进行肌力锻炼和CPM被动训练；术后2周进行0°～90°的膝关节屈伸；3个月进行相应的本体感觉训练，6个月进行灵活性训练；1年基本康复。

1.4统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±平均数（±s）表示，采用t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2　结 果

见表1～5。表2术前术后前后移位差值比较（?±s）

表1　术前术后活动度、Lysholm评分比较（±s）

表1　术前术后活动度、Lysholm评分比较（±s）

平均ROM（°）　　平均Lysholm（分）术前　82.5±8.1　41.2±4.7术后　127.2±4.8　93.0±2.1统计值　P=0.0，t=-23.1　P=0.0，t=-32.2

平均屈曲30°（mm）　平均屈曲90°（mm）术前　7.8±2.5　9.5±4.3术后　1.8±1.5　1.7±1.3统计值　P=0.0，t=11.2　P=0.0，t=12.0

表3　二次关节镜检查滑膜覆盖分裂

表4　术前术后一系列实验情况

表5　手术侧和健侧被动位置重现实验比较（±s）

表5　手术侧和健侧被动位置重现实验比较（±s）

30-0°　60-30°　90-60°手术侧　4.42±2.12　4.35±2.53　2.72±1.54健侧　3.54±1.52　3.32±2.02　2.31±1.26统计值　P=0.01，t=1.9　P=0.01，t=2.2　P=0.50，t=0.7

3　讨 论

尽管如今关节镜下保留残端自体ā绳肌腱单束同期重建损伤的前后交叉韧带获得了较好的近中期疗效，但争议也不小。但事实证明，关节镜下保留残端自体腘绳肌腱单束同期重建损伤的前后交叉韧带这一做法有着毫无疑问的改善作用，但是不是会对创伤性骨关节炎真正做到延缓甚至阻止，目前尚无定论［4-5］。有研究者曾发现：对10年以上未韧带重建和重建的病例进行随访，发现其骨关节炎评价这一层面上统计学差异不大，也就是韧带重建并非能真正改变创伤性骨关节炎发展进程。而其他研究也证明了双束重建也在此方面不具备优势。

［1］孙磊，吴波，罗永忠，等.由外向内与经胫骨建立股骨隧道保留残迹重建前交叉韧带的病例对照研究［J］.中国骨伤，2013，26（5）：397-401.

［2］龚熹，余家阔，敖英芳.最大化保留残端结合内减张技术单束重建后交叉韧带临床疗效观察［J］.中国运动医学杂志，2013，32（2）：101-102.

［3］毕海勇，孙秀江，慕宏杰，等.保留并牵张缝合Rigidfix固定胫骨残迹的前交叉韧带重建［J］.中华关节外科杂志（电子版），2013，7（1）：21-24.

［4］孙磊，吴波，田敏，等.兔保留与切除残迹前交叉韧带重建生物力学的比较［J］.中华关节外科杂志（电子版），2013，7（1）：65-68.

［5］彭亮权，陆伟，王大平，等.前后交叉韧带同时重建固定角度实验研究［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（8）：980-983.

R687.4

B

1671-8194（2016）24-0124-02