托拉塞米联合多巴胺对老年顽固性心衰疗效及脑钠肽的影响*

陕西省友谊医院心内科(西安710068)

张　敏　张科林△



托拉塞米联合多巴胺对老年顽固性心衰疗效及脑钠肽的影响*

陕西省友谊医院心内科(西安710068)

张敏张科林△

目的：探讨托拉塞米配伍多巴胺治疗老年顽固性心衰的临床疗效及对患者脑钠肽的影响。方法：将100例老年顽固性心衰患者随机分为观察组(给予托拉塞米联合多巴胺治疗，n=50)和对照组(给予常规治疗，n=50)，分析两组患者的临床有效率、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)以及治疗前后脑钠肽(BNP)的变化。结果：观察组有效率为90.0%，对照组为56.0%，两组患者临床有效率有显著性差异(P<0.05)；两组患者治疗后的BNP数值均较治疗前明显下降(P<0.05)，但观察组下降更为显著(P<0.05)；两组患者治疗后LVEF和LVEDD均较治疗前明显改善，但无显著性差异(P>0.05)。结论：托拉塞米配伍多巴胺是治疗老年顽固性心衰的安全、有效治疗措施，能显著降低患者BNP水平，改善心脏功能。

主题词 心力衰竭，充血性/药物疗法利尿药/治疗应用多巴胺/治疗应用利钠肽，脑/代谢@托拉塞米

慢性心力衰竭(CHF)是大多数严重心血管疾病的最终归宿，是当前最重要的心血管疾病[1]。当前仍有部分患者在常规强心、利尿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂及β受体阻滞剂治疗后心功能控制不佳甚至有所进展，称之为顽固性心力衰竭。托拉塞米是新一代强效利尿剂已在临床逐步应用。本研究采用前瞻性临床病例对照研究，旨在分析托拉塞米治疗顽固性心力衰竭的临床疗效。

资料与方法

1一般资料病例全部来源于陕西省友谊医院心血管内科住院收治的CHF患者100例，按照简单随机化分组的方法，使用随机数字表将100例患者随机等分到观察组和对照组中，同时做好随机分配方案的隐藏以消除选择性偏倚。其中男61例，女39例；年龄65～80岁，平均68.0±11.3岁；冠心病49例；扩张型心肌病18例，肺源性心脏病21例，高血压性心脏病6例，风湿性心脏病6例。心功能(NYHA)Ⅲ级57例，Ⅳ级43例。两组患者均符合入组标准：①年龄≥65岁；②所有患者诊断及心功能分级均依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]标准；③心功能分级均为Ⅲ～Ⅳ级。也符合排除标准：①合并恶性肿瘤以及严重肝肾功能不全的患者；②甲状腺功能低下患者；③心脏瓣膜疾病以及心包疾病患者；④其他不能配合治疗及不能获得完整监测数据者。并在年龄、性别、原发心脏病类型以及心功能分级等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法两组患者均进行基础疾病以及诱发疾病治疗，常规予以洋地黄类药物、血管紧张素转换酶抑制剂进行基础性抗心衰治疗。在此基础上观察组予以托拉塞米20mg静脉注射，多巴胺10mg静脉滴注，每日2次，治疗周期为7d。对照组则将利尿剂更换为呋塞米40mg静脉注射，多巴胺10mg静脉滴注，每日2次，治疗周期为7d。两组患者在治疗期间均密切监测电解质及肾功能变化情况。

3观察指标两组患者均在治疗前后应用超声心动图测定LVEF和LVEDD数值。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定治疗前后BNP水平。

4疗效评价判定标准为卫生部《新药临床研究指导原则》。显效：治疗后心功能分级较前改善2级或者以上；有效：治疗后心功能分级较前改善1级；无效：治疗后心功能无明显改善甚至加重。临床有效率为(显效+有效)/本组病例数。

结　果

1 两组患者临床有效率比较见表1。经过1个周期的治疗，观察组患儿有效率为90.0%，显著优于对照组的56.0%(χ2=14.663,P<0.05)。

表1　 两组患者临床有效率比较

2治疗前后BNP水平及左心功能变化见表2。两组患者治疗前LVEF、LVEDD及BNP水平均无显著性差异(P>0.05)。治疗后复查BNP数值均较治疗前明显下降(P<0.01)，取两组患者治疗前后BNP水平的差值进行比较，观察组下降值明显高于对照组(P<0.01)。两组患者治疗后LVEF和LVEDD均较治疗前有所改善，但均无显著性差异(tLVEF=0.725，tLVEDD=0.550，P>0.05)。

3两组患儿不良反应比较见表3。观察组不良反应主要为电解质紊乱1例和乏力2例，未见心律失常、头痛、眩晕、恶心呕吐、肌肉痉挛等不良反应，总发生率为6.0%(3/50),远低于对照组的28.0%(14/50)，组间比较有显著性差异(χ2=8.575,P<0.05)。

表2　 两组患者治疗前后左心功能变化及BNP水平改变情况±s)

注：△同一组患者治疗前后LVEDD数值比较，P>0.05；*同一组患者治疗前后LVEF数值比较，P>0.05

表3　两组患者不良反应发生率的比较

讨　论

顽固性心力衰竭是当前心血管内科治疗中较为棘手的问题，患者病程长，缓解慢甚至逐步进展。其核心问题仍然是水钠潴留造成的液体负荷过高。因此，如何进行有效的利尿是顽固性心衰治疗中的一个重要环节。呋塞米作为一种长效袢利尿剂在临床上广泛应用并取得了良好的疗效，但长时间应用往往可能造成利尿剂抵抗导致疗效下降，同时也可能造成水电解质紊乱以及肾功能损伤等副作用[3],尤其对于许多老年患者，其病程漫长且多伴有肾功能不全，因此限制了呋塞米的应用。托拉塞米是一种新型髓袢利尿剂，其融合了螺内酯和速尿的药理作用，具备起效快。利尿作用强、副作用少等优点[4],近年来在临床上应用日益广泛并取得了良好的疗效，汤 洪等[5]通过小剂量的托拉塞米治疗老年水肿患者同样取得良好的短期疗效并有着显著地安全性。而最近的一项来自9个中心包含2099例慢性心衰患者的Meta分析显示：与呋塞米相比较托拉塞米在改善心功能分级(WMD=-0.13，95%CI:-0.19～-0.07，P<0.0001)和BNP(WMD=-59.86，95%CI:-94.82～24.89，P=0.0008)方面有明显优势，在改善LVEF方面和呋塞米相当(WMD=0.16，95%CI:-0.08～-0.40，P=0.19)，同时在副作用方面和呋塞米无明显区别(RR=1.25，95%CI:0.68～2.32，P=0.47)[6]。本研究中，托拉塞米组不良反应明显低于呋塞米组，考虑可能和样本量较少以及治疗周期较短有一定关系，但就短期疗程而言，托拉塞米是一种安全有效的利尿药物。而Buggey等[7]通过研究证实，托拉塞米能改善心衰患者预后，提高患者生活质量，降低心衰患者病死率。

多巴胺作为合成去甲肾上腺素的前体，同时具备激活β受体和α受体双重作用。使用剂量不同也发挥不同的作用，当小剂量(2～μg/kg·min)应用时其主要扩张肾动脉，促进钠离子排泄，有着确切的利尿效果。而大剂量应用时则可以促进心肌收缩，增加心排量，扩张冠状动脉、肾动脉以及肠系膜动脉等内脏血管。BNP在正常人群中可微量存在。其主要由心室细胞合成和分泌，反应了心室张力和容量负荷的变化，当心室壁张力增加和(或)心室负荷增加时则BNP分泌也相应增加，心肌细胞缺血、缺氧也可刺激BNP释放，慢性心衰时，心室尤其是左心室明显扩大，BNP水平较正常人群显著增加，当原发疾病为缺血性心肌病时表现更为突出。研究表明：BNP水平的改变早于左心功能变化，其数值的下降预示着心功能尤其是左心室功能地改善，BNP对心血管不良事件的早期诊断和预后判断已成为当前的研究热点[8]。

本研究中，观察组患者心功能改善以及BNP水平显著优于对照组，说明和呋塞米相比较，托拉塞米联合多巴胺利尿效果更为明显。考虑到除了托拉塞米半衰期长，疗效更高这一因素以外，联合应用多巴胺一方面能够发挥其利尿作用，另一方面多巴胺能有效增加肾动脉血流灌注，使得托拉塞米在髓袢局部浓度显著增高，更大限度地提升托拉塞米的利尿作用。治疗7d后观察，两组患者的LVEF和LVEDD均有所改善，但和治疗前比较均无显著性差异。而此时BNP水平已明显下降，说明BNP水平变化早于左心收缩功能，可以作为判断左心功能变化的早期标志物。

[1]Ramani GV,Uber PA,Mehra MR.Chronic heart failure:contemporary diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc,2010,85(2):180-195.

[2]中国医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[3]刘建，贾静涛.呋塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗性心力衰竭52例临床分析[J].中国医药导报,2011,8(15):83-84.

[4]黄利娟.托拉塞米注射液治疗慢性心力衰竭72例疗效分析[J].医学综述，2014,20(5):940-942.

[5]汤洪,范量,杨瑜莹,等.托拉塞米注射液半量治疗老年水肿患者短期疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2013,33(11):2676-2677.

[6]李广森,戴婧,李吉,等.托拉塞米与呋塞米治疗慢性心衰的疗效和安全性Meta分析[J].中国循证心血管医学杂志,2013,5(6):578-582.

[7]Buggey J,Mentz RJ,Pitt B,etal.A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients[J].Am Heart J, 2015,169(3):323-333.

[8]李晓涛,夏岳，郭喜朝,等.血浆肽素、B型利钠肽水平与慢性心力衰竭的关系[J].临床心血管病杂志,2011,27(4):268-270.

(收稿：2016-01-20)

R541.61

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.061

*陕西省教育厅科研基金资助项目(12JK0758)

△西安医学院第一附属医院心内科