双下肢CTA和增强MRA在双下肢动脉硬化闭塞症中的对比研究*

华中科技大学同济医学院附属梨园医院放射科(武汉 430077)

黄德珍　 徐向阳▲　周红梅　李　 莹　张慧娟　丁　蓓　柳湘洁△



双下肢CTA和增强MRA在双下肢动脉硬化闭塞症中的对比研究*

华中科技大学同济医学院附属梨园医院放射科(武汉 430077)

黄德珍 徐向阳▲周红梅李 莹张慧娟丁蓓柳湘洁△

目的：探讨CT 动脉血管成像(CTA)和增强磁共振血管成像(CE-MRA)在双下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)诊断中的价值和优势。方法：对本院经DSA和临床确诊为LEASO的40例患者的下肢CTA和CE-MRA的图像进行分析，并用统计学方法分析两种检查方法对闭塞部位诊断及评估狭窄程度的准确性。结果：经DSA诊断狭窄程度大于50%的共有305段血管，其中髂动脉段有63段，股腘动脉段有128段，经胫腓动脉段有114段；CTA和CE-MRA对病变血管的定位诊断符合率分别为90.82%和84.59%，对各个分段血管的诊断和DSA的一致性均较高，但不具有显著性差异(P均>0.05)。CTA对血管狭窄程度的评估和DSA的符合率为90.51%，高于CE-MRA(P<0.01)，但是两者均具有一定的高估率。结论：CTA和CE-MRA对LEASO的诊断均具有重要价值，两者对病变血管的定位诊断基本一致；CTA对血管狭窄程度的评估更加准确。

主题词 动脉硬化，闭塞性/诊断磁共振血管造影术腿

下肢动脉硬化闭塞症(Lower extremity arteriosclerosis obliterans syndrome, LEASO)是一种较常见的外周血管疾病，严重影响患者的生活质量，早期明确主要动脉狭窄、闭塞情况及周围侧枝循环形成等情况可明显提高该病的预后[1]。影像学检查对该病的早期诊断具有一定的价值，DSA是明确血管具体情况的金标准；CT 动脉血管成像(CT angiography, CTA)及磁共振血管成像(MRA)均是较常用的检查手段，CTA扫描速度快，分辨率高；MRA无辐射危害，且目前增强MRA(CE-MRA)利用较少量的对比剂优化了血管的显影[2]。

资料与方法

1一般资料选择2011年1月至2015年12月双下肢动脉闭塞症的患者40例，其中男29例，女11例，年龄41～78岁，平均58±7.2岁，所有患者均行双下肢CTA扫描和CE-MRA扫描，且最后行DSA进行确诊并治疗。所有患者均有一定的下肢间歇性跛行、下肢疼痛、肌肉肿胀、皮温凉、行走时感觉麻木，足背动脉搏动难以扣及或者搏动在一定程度上消失。

2检查方法

2.1双下肢CTA：采用128层螺旋CT机，选取双下肢序列，扫描定位相后在腰3椎体平面上的腹主动脉血管腔内置入监测点，触发阈值定为120HU，避开腹主动脉钙化斑块，扫描范围为腰3椎体至足尖平面，扫描时对患者的非检测部位进行适当的辐射防护。经肘静脉先后团注非离子型对比剂碘普罗胺(370mgI/ml)60～90ml和生理盐水40ml，注射速度为4～5ml/s。

2.2 双下肢CE-MRA：采用德国Siemens MAGNETOM Verio 3.0T全身MR扫描仪，采用下肢阵列专用线圈，患者仰卧位；使用对比剂钆喷酸葡胺20～28ml,经高压注射器按照2.5ml/s速度经肘部静脉团注，当监测平面内的腹主动脉变亮开始分三段进行冠状位扫描采集数据，第一段显示下段腹主动脉和盆腔动脉；第二段显示大腿部动脉，第三段显示小腿动脉及双足动脉。

3图像处理将所有CTA图像传至GE后处理工作站，利用多种重建方法如最大密度投影(Maximum intensityprojection,MIP)、容积再现(Volume rendering，VR) ，多层面重建组(Multiple -planar reformation,MPR)等多种重建方式对双下肢血管进行重建。将CE-MRA扫描所得的原始图像均采用减影技术，并将双下肢血管自动拼接为一幅完整动脉MIP图像和类似DSA的全程负像。将下肢动脉分为3大段：①髂动脉段(髂总动脉、髂外动脉)；②股、腘动脉段(股动脉、腘动脉)；③膝下动脉段(胫前动脉、腓动脉以及胫后动脉)，共14段。根据狭窄、闭塞性周围血管病变分级方法，将下肢动脉血管狭窄程度分为 5 级：①闭塞(100%)；②重度狭窄(75%～99%)；③中度狭窄(50%～74%)；④轻度狭窄(1%～49%)；⑤正常(无狭窄)。将管腔狭窄中度以上定义为主病变血管。

4统计学方法以DSA结果为金标准，以CTA和CE-MRA对病变血管进行分析，绘制四格表，用SPSS17.0软件进行卡方检验和一致性检验，以P<0.05为有显著性差异。

结　果

40例患者共560段血管，其中DSA诊断出为狭窄程度大于50%的有305段。其中髂动脉段有63段，股腘动脉段有128段，经胫腓动脉段有114段；有95段血管闭塞，98段血管为重度狭窄，112段血管为中度狭窄。经CTA诊断出病变血管的有277段，与DSA诊断符合率约为90.82%，经CE-MRA诊断出的病变血管有258段，符合率为84.59%。以DSA结果作为对照，对比CTA、CE-MRA对病变血管检出的一致性，其中，CTA对髂动脉段、胫腓动脉段的诊断一致性高于CE-MRA，但均不具有显著性差异，仅在腘动脉的检出一致性低于CE-MRA。在评估血管狭窄程度方面，CTA和CE-MRA对血管狭窄程度的诊断符合率分别为90.51%和84.14%，CTA对血管狭窄程度的评价准确性高于CE-MRA，且具有极显著性差异(P=0.001)；两者均具有较高的过估率，分别为8.20%和12.79%。结果见表1～3。

表1　 LEASO主病变血管的定位(段)

表2　 双下肢动脉硬化闭塞程度的对比(段)

表3　CTA与CE-MRA对病变血管的诊断对比(Kappa值)

讨　论

由于下肢血管承受的压力较大，血管内膜易损伤，双下肢动脉易发生动脉硬化闭塞症，主要好发于股腘动脉、髂动脉及胫腓动脉，其中股动脉是最好发部位[3]。中老年人和糖尿病患者是LEASO好发人群，临床症状主要是由于双下肢缺血引起的一系列症状，主要包括皮肤温度减低、颜色苍白，随着缺血症状的进展，可引起静息痛、溃疡甚至坏疽等。典型的临床症状是诊断该病的前提，但是双下肢血管的具体情况主要由影像学检查提供[4]。超声是双下肢动脉病变筛查的首选方法，但是较局限；DSA是诊断该病的金标准，但是创伤大，辐射剂量大，所用碘对比剂剂量高，对人体的危害极大。近年来双下肢CTA和CE-MRA在双下肢病变中的应用越来越广泛，且两种检查各有优势。

CTA扫描技术随着机器的更新换代在临床应用越来越广泛，其扫描速度快，仅需十几秒就可完成双下肢动脉的扫描，且图像分辨率高，还具有多种后处理重建方法，如MIP，CPR等重建方式均可多方位观察病变，从容提高血管疾病的诊断，目前临床多用CTA代替DSA来诊断LEASO[5]。本研究中CTA对双下肢各段血管的定位的诊断一致性均较高，但是腘动脉的诊断准确性较低，主要是因为，腘动脉的分界不清楚，且周围骨质较多，骨质伪影可影响血管的评价。在评估血管狭窄程度方面，与DSA诊断的符合率高于CE-MRA，其中高估率低于CE-MRA，主要是CTA显示的血管的对比度相对较高，管腔显示更佳。但是CTA扫描范围大，辐射剂量高，注射的碘对比剂的量较大，对肾功能具有一定的损害。

MRA较DSA和CTA所共有的优势是无辐射危害，且常规MRA在不利用对比剂情况下较好显示血管，但是对比度达不到临床诊断需要。CE-MRA通过注射少量的对比剂，使双下肢血管显影更佳，能显示周围动脉的解剖形态[6]，3.0 T 可以自动将三段血管进行无缝拼接，并结合原始图像分析，避免重组图像显示欠佳或诊断有争议。本研究中CE-MRA对病变血管的定位和DSA的一致性较高，均满足诊断要求。但是在对血管狭窄程度的评估方面具有一定的高估率，且假阳性率较高[7]，可能主要是因为主、髂动脉和远侧腘动脉分支的图像较为粗糙，有时不够清晰，且胫腓动脉的显影相对较纤细。但是CE-MRA的应用具有一定的限制性，对于支架置入术后或骨折固定术后的患者不可进行扫描，且对钙化斑块的显影欠佳，这也是CTA的优势所在。

[1]成津,罗涛.生存质量量表在下肢动脉硬化闭塞症疗效评价中的应用进展[J].中华老年心脑血管病杂志, 2016,18(4): 428-430.

[2]Walker JP, Emily N, Monica S,etal. Ferumoxytol-Enhanced magnetic resonance angiography is a feasible method for the clinical evaluation of lower extremity arterial disease[J]. Annals of Vascular Surgery, 2015, 29(1): 63-68.

[3]俞志强, 龚亦群, 洪 彪,等. 下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的临床疗效及其影响因素研究[J]. 现代生物医学进展, 2015，(32):6275-6278.

[4]冯飞, 刘晓怡, 戚玉龙,等. 非增强MRA诊断下肢动脉病变的应用研究[J]. 放射学实践, 2012, 27(11):1267-1270.

[5]Inada S, Masuda T, Maruyama N,etal. Study of CT automatic exposure control system (CT-AEC) optimization in CT angiography of lower extremity artery by considering contrast-to-noise ratio[J]. Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi, 2016, 72(1):21-30.

[6]孙红梅, 刘新爱, 史志勇. MR三维动态增强成像在下肢动脉血管的临床应用[J]. 磁共振成像, 2012, 3(4):278-281.

[7]Zhang N, Fan Z, Luo N,etal. Noncontrast MR angiography (MRA) of infragenual arteries using flow-sensitive dephasing (FSD)-prepared steady-state free precession (SSFP) at 3.0 Tesla: Comparison with contrast-enhanced MRA[J]. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 2016, 43(2):364-372.

(收稿：2016-04-28)

Comparative study of lower extremity CTA and enhanced MRA in patients with arterial occlusive disease of lower extremity

Liyuan Hospital Attached to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and

Technology(Wuhan 430077) Huang DezhenXu XiangyangZhou Hongmeiet al

Objective: To comparatively study the value and advantage of CT angiography (CTA) and Contrast-enhanced magnetic resonance angiography (CE-MRA) in diagnosing the lower extremity arteriosclerosis obliterans syndrome (LEASO), compared with digital subtraction angiography (DSA) as a gold standard. Methods: The images of CTA and CE-MRA of 40 cases proven LEASO by DSA and clinical symptoms were analyzed, and the diagnosis accuracy of obliteration sites and stenosis degree checked by CTA and CE-MRA were analyzed by statistical methods. Results: The stenosis degree of 305 arteries diagnosed by DSA were more than 50%, including 63 iliac arteries, 128 femoral and popliteal arteries and 114 tibiofibular arteries. The consistent rate of CTA and CE-MRA in the diagnosis of vascular lesions was 90.82% and 84.59% respectively, and the consistency of CTA and CE-MRA compared with DSA in diagnosing each segment of artery was higher, and there was no significant difference(P>0.05). The coincidence rate of assessment of stenosis degree by CTA compared with DSA was 90.51%, which was higher than that by CE-MRA, and the difference was significant (P<0.01). Conclusion:It is valuable o f both CTA and CE-MRA in diagnosing the LEASO, and both them has the same value in the location diagnosis. But the assessment accuracy of stenosis degree by CTA is higher, which can be as a reliable diagnostic method of LEASO.

Arteriosclerosis obliterans/diagnosisMagnetic resonance angiographyLeg

R543.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.033

*湖北省自然科学基金资助项目(2014CFB478)

△华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复医学科