预注小剂量苯磺顺阿曲库铵对腹部手术肌松效果的研究

杨开银　马想明

预注小剂量苯磺顺阿曲库铵对腹部手术肌松效果的研究

杨开银马想明

目的：观察预注小剂量苯磺顺阿曲库铵在腹部手术麻醉临床肌松效果，探讨其作用。方法：选择全麻下行腹部手术60例患者，年龄20～50岁，ASAⅠ～Ⅱ，随机分为S组和C组，每组30例，S组静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/ kg，苯磺顺阿曲库铵150μg/kg；C组先静脉注苯磺顺阿曲库铵15μg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵135μg/kg；记录T0、T1、T2和T3的肌松起效时间和诱导前后、气管插管后1、3、5分钟各点HR、SBP、DBP；有无咳嗽反应。结果：两组患者气管插管后1、3、5分钟后HR、SBP和DBP均有统计学差异（P＜0.05），肌松药起效时间均有统计学差异（P＜0.01），预防芬太尼引起的咳嗽反应有统计学差异（P＜0.01）。结论：预注小剂量的苯磺顺阿曲库铵可明显的缩短肌松起效时间，肌肉松弛效果完善，有效抑制气管插管的应激反应，可预防芬太尼引起的咳嗽。

预注法；注射用苯磺顺阿曲库铵；腹部手术；肌肉松弛；临床研究

临床麻醉实践中，腹部手术操作时对肌肉松弛要求高，麻醉医生主要通过加深全身麻醉获得肌肉松弛以满足手术的要求，因此肌松药成为全身麻醉时重要的组成部分。目前麻醉诱导肌松药的应用多采用一次性静脉注射诱导剂量。手术过程中按照药物半衰期单次追加肌松药维持剂量或者根据药代动力学特征恒速静脉输注，维持肌松药适宜的血药浓度以满足手术需要，保证病人术中生命安全。这种肌松药使用方法存在一定的不合理性，我们尝试用小剂量苯磺顺阿曲库铵预注法在腹部手术麻醉实践中取得了一些经验，报告如下。

1　材料与方法

1.1一般资料选择全麻下行腹部手术的住院患者60例，ASAI～Ⅱ级，年龄20～50岁。排除既往有神经肌肉系统疾病及小关节炎病史；术前服用对肌松药有影响的药物（如氨基类抗生素、多粘菌素以及苯妥英钠、钾离子等抗惊厥药和精神药类等）；上呼吸道感染、哮喘、重症肌无力患者、三个月内有肌松检测仪测试部位的外伤、手术、穿刺史；随机分为常规诱导组（S组）和预注小剂量组（C组），每组30例。两组患者的性别、年龄、体重差异无统计学意义。

1.2麻醉方法两组患者均在麻醉前禁水6h，禁食12h。入室后，开放静脉通路，常规监测：无创血压（NBP）、心率（HR）、心电图（ECG）。S组依次注射咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵150μg/kg（江苏东英药业有限公司，批号H20060927）；C组依次先静脉注射苯磺顺阿曲库铵15μg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵135μg/kg；预注时间间隔为3分钟，分别记录从静脉注射肌松药后到TOF1（北京泽澳医疗科技有限公司，型号Veryark-TOF）抑制10%的时间（T0）、TOF2抑制25%的时间（T1）、TOF3抑制50%的时间（T2）和TOF4抑制100%的时间（T3）；诱导前（T0）、诱导后（T1）、气管插管后1分钟（T2）、3分钟（T3）和5分钟（T4）各时点心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；对芬太尼所致咳嗽反应的影响等指标的变化。

1.3监测监测HR、SBP和DBP；检测从静脉注射苯磺顺阿曲库铵后到TOF1抑制10%的时间（T0）、TOF2抑制25%的时间（T1）、TOF3抑制50%的时间（T2）和TOF4抑制100%的时间（T3）（即肌松药起效时间），两组患者诱导前（T0）、诱导后（T1）、气管插管后1分钟（T2）、3分钟（T3）和5分钟（T4）各时点心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；对芬太尼所致咳嗽反应的影响等指标的变化。

1.4统计分析采用SPSS19.0对所有数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料进行卡方检验。

2　结果

2.1两组患者苯磺顺阿曲库铵肌松药起效时间两组患者静脉注射苯磺顺阿曲库铵后T0、T1、T2和T3均有统计学差异（P＜0.01）。见表1。

表1　两组患者苯磺顺阿曲库铵肌松药起效时间（s,±s）

表1　两组患者苯磺顺阿曲库铵肌松药起效时间（s,±s）

组别n T0 T1 T2 T3 S组30 91.7±23.8 167.7±35.1 207.4±45.9 245.3±54.5 C组30 66±17.4 108.9±34.0 143.5±33.8 178.9±42.7

2.2两组患者SBP、DBP、HR的变化两组患者诱导前（T0）、诱导后（T1）SBP、DBP、HR均无统计学差异（P＞0.05）；气管插管后T2、T3和T4各点HR、SBP、DBP均有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者SBP、DBP、HR的变化（±s）

表2　两组患者SBP、DBP、HR的变化（±s）

指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（BPM）组别S组C组S组C组S组C组n 30 30 30 30 30 30 T0 108.4±16.5 107.1±15.2 72.2±8.7 71.8±8.1 77.7±16.1 79.0±16.2 T1 95.3±16.7 92.5±12.6 65.5±8.5 64.6±7.4 68.2±17.2 66.5±15.3 T2 145.6±10.3 118.7±9.8 99.4±6.0 75.2±5.9 105.6±20.3 76.0±19.6 T3 142.7±13.6 113.0±13.5 98.7±10.0 74.4±7.7 103.6±17.3 76.3±19.6 T4 133.2±11.7 106.5±12.6 94.1±8.3 70.7±7.0 97.5±18.7 78.3±17.8

2.3芬太尼所致咳嗽反应两组患者预防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽反应有统计学差异（P＜0.01）。见表3。

表3　两组患者预防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽反应（例）

3　讨论

全麻诱导期间，由于麻醉药物的使用，呼吸道自我保护性反射减弱，病人可能发生呼吸抑制、缺氧、返流误吸等并发症，成为麻醉危险期，尤其对于急诊外伤、饱胃、消化道梗阻及待产的病人，风险更高。根据美国麻醉医师协会2010年统计的结果，诱导期麻醉意外的发生率可能占到整个麻醉手术期间风险率的35%以上［1］。故在这个特殊的时期，应缩短全麻诱导的过程，在获得满意的气管插管条件的同时，力争尽早控制呼吸道以策安全。而诱导期的长短很大程度上取决于肌松药的起效时间，故选择合适的肌松药及肌松使用的方法学对提高麻醉安全性至关重要。

有报道顺式阿曲库铵预注射联合无通气快速诱导在急诊饱胃患者全麻中的应用［2］。很多学者在加快肌松药的起效时间方面进行了有益的探索。加快非去极化肌松药起效的方法主要包括预注法、大剂量用药法、限时法、联合用药及新药开发等方面。大剂量法与预注法均可明显缩短顺式阿曲库铵起效的时间，但4倍ED95与预注法（总量3倍ED95）两者之间差异无统计学意义。大剂量法会引起一些不良反应，临床使用存在潜在安全隐患［3］。预注法是指在以非去极化类肌松药行气管插管时，先给一小剂量，通常是10%的插管剂量（2ED95-3ED95），在间隔一定时间后，在将剩余的插管剂量（临床常用3ED95）给入的方法［4］。

苯磺顺阿曲库铵作为一种新型的中时效非去极化肌松药，为阿曲库铵的顺式旋光异构体，通过与运动终板乙酰胆碱能N2受体的竞争性结合而发挥肌松作用。当使用阿片类或丙泊酚进行麻醉时，从25%～75%及5%～95%恢复的平均时间分别约为13和30分钟。以阿片类麻醉时，从25%到75%恢复和从5%到95%恢复所需要时间分别约为10分钟和25分钟。苯磺顺阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗；当T1平均达10%恢复时给予拮抗剂，从25%到75%恢复及到临床完全恢复（T1/T4≥0.7）的平均时间分别约为4分钟和9分钟。苯磺顺阿曲库铵物理和化学性质稳定，在5℃～25℃下，稀释后浓度为0.1～2mg/m l的苯磺顺阿曲库铵注射液于至少12小时内不发生变化。苯磺顺阿曲库铵具有作用强，恢复较快，无蓄积作用，不释放组胺，对心血管影响小，代谢不依赖肝肾功能等优点，且代谢产物无毒亦无肌松效应产生［5］；连续恒速输注苯磺顺阿曲库铵并不引起对神经肌肉阻滞效应持续地加强或减弱，停止输注苯磺顺阿曲库铵后，神经肌肉阻滞的自然恢复速度与单次注射给药后的情况类似。同时苯磺顺阿曲库铵在不同个体之间药动学差异很小，这些微小差异仅引起肌松起效时间轻微的变化，而对肌松恢复过程无影响；对老年人用药量无需调整，其药效动力学特性与年轻的成年病人类似，但与其他神经阻滞药物一样，用于老年人时起效可能稍慢；对肾衰病人无需调整用药剂量，此类病人苯磺顺阿曲库铵的药效动力学特点与肾功能正常的病人类似，仅起效时间稍慢；对晚期肝病病人无需调整用药剂量，此类病人苯磺顺阿曲库铵的药效动力学特点与肝功能正常的病人类似，但起效时间稍快；曾对接受冠状动脉搭桥术的严重心血管疾病成年患者（纽约心脏病协会I-Ⅱ级）快速（5～10秒）静脉注射苯磺顺阿曲库铵，在研究剂量下（≤0.4mg/kg，8倍的ED95）未发现有临床的心血管作用。因此近年来广泛应用于临床，包括老年、小儿（2～12岁）病人和肝肾功能受损、严重心血管疾病以及ICU病人，是目前较为理想的肌松药。

从肌松药起效变化程度上看：在同等诱导剂量下，预注小剂量苯磺顺阿曲库铵为明显的缩短起效时间，肌肉松弛效果好，可为快速气管插管提供有利的条件。其基本原理可能是：预注的小剂量肌松药会首先占据一定数量的受体，一般认为预先占据会达到70%左右的骨骼肌乙酰胆碱能N2受体，再给予插管剂量的肌松药所要占据的受体数目减少，从而能迅速阻滞剩余受体，达到肌松的峰效应。

从血流动力学变化程度上看，预注小剂量苯磺顺阿曲库铵可有效地抑制气管插管的应激反应，对循环影响小；因为预注小剂量苯磺顺阿曲库铵在气管插管过程中有良好的肌松效果，可减少气管插管时产生强烈的应激反应。有报道预注小剂量的非去极化肌松药可有良好的气管插管的条件［6］。预注苯磺顺阿曲库铵可有效抑制阿片类药物所致咳嗽反应，使患者尽可能平稳渡过全麻诱导［7］。预注小剂量苯磺顺阿曲库铵会首先占据一定数量的受体，所以这样能有效地预防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽。

预注法可缩短苯磺顺阿曲库铵肌松起效时间，但增加预注剂量不能进一步缩短其起效时间，且有出现严重神经肌肉阻滞的危险，故用10%诱导剂量进行预注，应用于临床安全可靠。很多药物都能影响苯磺顺阿曲库铵的强度和作用时间，其中增强疗效的药物：麻醉剂、其他非去极化神经肌肉阻滞药、抗生素、抗心律不齐药物、利尿剂等；对于曾长时期使用苯妥英钠和卡马西平的患者，使用苯磺顺阿曲库铵疗效可能降低。故使用苯磺顺阿曲库铵前慎用上述药物。

本研究结果提示，预注小剂量苯磺顺阿曲库铵可明显的缩短起效时间，神经肌肉接头阻滞效果好，可为快速气管插管提供有利的条件；可有效地抑制气管插管的应激反应，对循环影响小；可有效地预防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽，值得推广应用。

［1］宋伏虎，古妙宁，李传翔，等.预注法影响顺式阿曲库铵起效时间的临床观察［J］.广东医学，2011，32（4）:454-456.

［2］彭永保，程良道，周群，等.顺式阿曲库铵预注射联合无通气快速诱导在急诊饱胃患者全麻的应用［J］.江西医药，2014，49（9）:791-793.

［3］李媛华，何恋，杨伟，等.大剂量法和预注法对顺式阿曲库铵起效时间的影响［J］.云南医药，2011，32（2）:152-154.

［4］李轶聪，付宝军，刘芳，等.预注法对全麻患者顺式阿曲库铵起效时间的影响［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（4）:344-345.

［5］宋辉，佟凯.预注法缩短顺式阿曲库铵肌松药起效时间的临床研究［J］.世界最新医学信息文摘（电子版），2013，13（1）:62-64

［6］Shashank D，Singh NR，Singh LK.Effects of pretreatmentwith different neuromuscular blocking agents on facilitation of intubation withrocuronium:A prospective randomized comparative study［J］.Indian JAnaesth，2014，58（3）:303-308.

［7］陈忠华，俞渭生，陈念平，等.预注苯磺顺阿曲库铵对舒芬太尼诱发咳嗽的影响［J］.中国临床药理学杂志，2015，49（4）:509-511.

A

1004-2725（2016）09-0680-04

730000甘肃兰州，甘肃省第二人民医院麻醉科

杨开银，E-mail:836113192@qq.com