浅议职工医保个账问题及对策

颜鲁闽

摘要：统帐结合的职工医保基金管理办法，在运行发展过程中暴露出一些问题，大量资金沉积在个人帐户。应根据实际情况建立医疗保险弹性缴费机制，提高统筹基金支付能力，完善补助代偿机制。

关键词：职工医保 个人账户 问题 对策

我国城镇职工基本医疗保险实行“统账结合”（社会统筹和个人账户）的基金管理模式，即医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。建立个人账户的目的是增强参保者的健康储蓄意识，明确职工个人的保险责任分担。荣成市自1997年开始实施医疗保险制度改革，1999年个账分开。从多年的实际运行情况看，统帐结合的职工医保基金管理办法，对完善多层次医疗保障机制、充分保障职工医疗权益、确保医保制度的健康平稳运行，发挥了重要作用。但随着国家医疗卫生改革的不断深化，医保制度的快速发展，特别是全民医保的实现和疾病的变化，个人帐户的缺陷逐步显现出来，在运行发展过程中也暴露出一些问题，需结合医保制度改革调整完善。

一、运行中存在的问题

1.个人帐户基金结余过大。总体看，荣成市医保基金总体上较好地实现了以收定支、收支平衡、略有节余的目标，但具体到两项资金，则呈“头重脚轻”的失衡状态。统筹基金作为医保基金的主体，结余仅占结余总额的45.2 %。个人帐户占结余总额的比例高达54.8 %。大量资金沉积在个人帐户，“有钱花不出去”，一定程度上是医保基金的浪费。

2.个人帐户功能作用偏失。随着医疗保障制度的不断完善，统筹基金支付范围不断扩大，个人帐户用途范围相对缩小，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势。一方面，门诊统筹制度逐渐替代个人帐户门诊医疗功能。将来随着门诊慢性病范围进一步加大，个人帐户门诊医疗功能还将进一步减弱。另一方面，因个别参保人员对个人帐户资金不够珍惜，及个人帐户资金只能在定点医疗机构消费等原因，引发了一些不正当竞争行为，如部分定点药店售卖生活用品、保健品，出现“药店变超市”现象，根源正是个人帐户资金的大量沉积。

3.个人帐户加大缴费负担。一是目前企业普遍反映支付能力下降，但受政策制约，缴费比例不能临机调整，减轻企业缴费负担。二是灵活就业人员缴费负担重。灵活就业人员按10%的比例全额个人缴纳医疗保险费，大多数灵活就业人员属弱势群体，经济承受能力较低，希望取消个人帐户，减轻经济压力。

4.个人帐户的作用无法充分发挥。居民医保普遍建立门诊统筹，职工医保使用个人帐户保障门诊，职工不公平感增加。同时医保个人帐户缺乏有效的保值增值办法，没有完全发挥应有的作用。

5.个人帐户存在违规使用问题。医保经办机构对个人帐户监督管理难度大，个人帐户滥用和违规使用的现象普遍存在。主要一是购买非药品。通常表现为参保者持本人医疗保险卡（证）到医疗服务定点单位购买保健、营养、滋补品和生活日用品等非药品，医疗服务定点单位将同等金额的药品录入缴费网络系统并刷卡。二是套取现金。参保者持本人医疗保险卡（证）在医疗服务定点单位购买一定量的药品，转手以低于购买时支付额的价格卖与第三人。

二、解决对策及建议

1.建立医疗保险弹性缴费机制。针对单位、个人的经济支付能力，采取不同的缴费比例，更好地适应参保人员多层次医保需求。对生产经营正常的用人单位和经济条件较好的个人，按现行比例缴费医疗保险费，并享受住院报销和个人帐户待遇；对支付能力较差的用人单位和个人，经向医保经办机构申请批准，可取消个人帐户，参保职工个人不缴费，退休前只享受住院报销待遇。

2.逐渐淡化、取消个人帐户制度。把提高统筹基金支付能力作为医保制度建设的重点，适当降低个人帐户划拨比例，逐渐弱化个人帐户功能，创造条件逐步取消个人帐户制度。医保制度建立实施以来，荣成市已两次调整个人帐户划拨比例，从实际效果看，只要幅度适当，政策宣传到位，广大参保人员是可理解接受的。

3.加强完善补助代偿机制。一方面，个人帐户划拨比例降低后，应在认真研究测算的基础上，降低住院起付标准，提高住院报销比例和最高支付限额，进一步减轻参保人员医疗负担。另一方面，进一步扩大增加门诊慢性病补助病种，将更多常见病纳入统筹基金支付范围，减轻参保职工门诊医疗费用，促进参保职工淡化个人帐户意识，为政策调整创造良好的条件氛围。

4.加大对个人帐户的监管力度。加大投入监管的人力、物力，依托“互联网+”一体化服务体系，与委托银行建立信息互动机制，同定点医疗机构和定点药店联网，对个人帐户使用情况进行即时监管。对定点药店还要进行网上审核及实地监督检查。建立举报机制，让定点机构、定点药店、参保人之间可以互相监督，对于违规现象可以向医保经办机构进行举报。

5.拓宽个人帐户的使用渠道。为充分发挥个人帐户资金的作用，应积极探索扩大个人帐户的支付范围。随着人口老龄化形势的日趋严峻，老年护理会成为一个棘手的问题，可以考虑强化个人帐户的互济功能，将其用于老年护理的支出，或购买特定类型的护理保险。还可以确定部分定点健身运动机构，参保职工在上述健身机构进行运动时，其费用可以由个人帐户资金优先支付，不足部分再由个人自付。今年我市已经确定了4家定点运动机构进行先期试点，参保人员可使用本人社保卡医疗保险个人账户支付健身费用，并享受不低于健身项目公开标价八五折的优惠。这样不仅减轻了个人医疗负担，提升了个人帐户的结付功能，而且有助于促进参保人员预防医病，提高健康水平。