病理解读：宫颈癌——小世界大乾坤系列之（二十二）

□ 李香菊

病理解读：宫颈癌
——小世界大乾坤系列之（二十二）

□ 李香菊

2016年7月18日，葛兰素史克药业公司宣布，希瑞适（人乳头瘤病毒疫苗16型和18型）获得中国国家食品药品监督管理总局的上市许可，成为中国首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗，使得宫颈癌又一次成为热议主题。宫颈癌是女性第二大癌症杀手，60多年来因为宫颈筛查效果明显，发病率和死亡率均已明显下降，但全球每年新发病例仍有52.9万人，每年死亡约27.5万人，我国每年新发病例有13.5万多人，死亡5.3万人，我国著名影视明星梅艳芳和李媛媛均因此病逝世。而且宫颈癌近年来发病年龄有年轻化趋势，形势还是比较严峻的。本期我们就来了解一下宫颈癌的病理，同时了解一下宫颈癌筛查和大家都比较关心的HPV疫苗的相关情况。

子宫颈简称宫颈，位于子宫最下部，上方与子宫体相连，其下方为阴道。宫颈在成年女性长约2.5～3 cm，分为宫颈阴道上部和宫颈阴道部，中央腔隙为子宫颈管。宫颈从内到外分为黏膜层、肌层和外膜层，黏膜上皮有鳞状上皮和柱状上皮（图1）。子宫颈鳞状上皮为无角化复层鳞状上皮，被覆在子宫颈阴道部；子宫颈柱状上皮为单层上皮，由黏液柱状上皮、纤毛柱状上皮和储备细胞构成，被覆在子宫颈管。柱状上皮与鳞状上皮交界处为宫颈转化带或移行带，是许多宫颈疾病尤其是宫颈癌的好发部位。

图1 鳞状上皮、柱状上皮示意图

图2 宫颈大细胞角化型鳞状细胞癌

鳞状细胞癌在宫颈癌中的比例超过70%，是宫颈癌的主力。患者年龄多数在40岁以上。大体上，大多数宫颈鳞状细胞癌表现为宫颈肿物，少数不形成明显的肿物，而是在子宫壁内浸润生长，形成“桶状宫颈”。根据宫颈鳞状细胞癌的细胞大小、是否有角化，分为3种组织学类型：①大细胞角化型鳞状细胞癌约占宫颈鳞状细胞癌的1/6，肿瘤细胞大，胞浆丰富，有角化珠（复层鳞状上皮类圆形漩涡状结构）出现（图2），常有单个细胞角化，细胞核可以很大，也可以呈梭形，核分裂象很少。②大细胞非角化型鳞状细胞癌，这是鳞状细胞癌中最常见的类型，占2/3，细胞较大，呈多角形，边界较清楚，多数胞浆丰富，但没有角化珠，可见核分裂象，多少不一，部分细胞分化可以很差。③小细胞非角化型鳞状细胞癌约占宫颈鳞状细胞癌的1/6，细胞少，形态较一致，胞浆少，细胞核深染，核分裂象较多，见不到角化珠，这一类型预后很差。 还有几种特殊的鳞状细胞癌因形态和预后跟普通宫颈鳞状细胞癌差别较大或易与良性病变混淆，我们来了解一下：①微小浸润癌，是指浸润深度不超过5 mm的宫颈鳞状细胞癌，转移率低，据报道低于8%，预后较好。②疣状癌，是一种变异型鳞状细胞癌，呈外生性乳头状结构，生长慢，显微镜下可见多个乳头，乳头表面被覆分化好的角化型鳞状上皮，预后很好，很少出现转移。③湿疣状癌，也是鳞状细胞癌的变异亚型，宫颈少见，外表呈湿疣状，可见到挖空细胞，不同于尖锐湿疣的是这型肿瘤是呈浸润性生长的，且可见带状浸润或包括性浸润、上皮内的逆向分化及核分裂象等特点。HPV分型可资鉴别，尖锐湿疣为低危型病毒感染，而湿疣状癌可检出高危型病毒。④此外还有乳头状鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、淋巴上皮样癌及基底细胞样鳞状细胞癌等。

宫颈腺癌近些年呈明显上升趋势，可占到宫颈癌的15%～25%，是宫颈癌中的生力军。宫颈腺癌增加其中一个原因是宫颈筛查对鳞状细胞癌及其癌前病变效果最为明显，而对宫颈腺癌的筛查有明显局限。患者年龄多为四五十岁，但近年有年轻化趋势。大多数宫颈腺癌表现为息肉状或溃疡性肿物，少数表现为子宫颈管弥漫性增厚。普通型宫颈腺癌腺体形态类似于子宫颈腺体，没有明显的黏液分泌特征。特殊类型的腺癌有：1.黏液腺癌，肿瘤细胞中含有中等到大量的黏液，根据细胞及结构特征可分为子宫颈内膜型腺癌、肠型腺癌、印戒细胞癌、微偏腺癌和绒毛管状腺癌。①子宫颈内膜型腺癌最为常见，占宫颈腺癌的70%。多为高分化或中分化，形态与子宫颈腺体类似，腺体形态不规则，排列密集，可有复杂的分支。胞浆及间质中可见黏液，部分病例可见黏液湖形成。细胞核极向紊乱，异型性明显，核分裂象多。②肠型腺癌形态类似于结肠腺癌，可见杯状细胞，需注意与结肠腺癌鉴别（病史和免疫组化）。③印戒细胞癌宫颈原发者罕见，需要除外转移癌。④微偏腺癌仅占宫颈腺癌的1%，临床表现多为阴道出血或排液，肉眼观子宫颈质硬或质韧，显微镜下显示大部分腺体形态与正常的宫颈腺体几乎无法区分，但仍可见腺体大小形态不规则，排列紊乱，部分腺体呈囊性，罕见核分裂象。浸润深度判断对微偏腺癌很重要，部分病例腺体形态虽然与正常宫颈腺体差别不大，但已侵透整个宫颈壁或侵出宫颈外。必要时需要对肿瘤完整取材。⑤绒毛管状腺癌平均发病年龄为35岁，预后很好。2.子宫内膜样腺癌，少见，诊断时需要排除子宫体子宫内膜样腺癌侵犯宫颈。3.透明细胞腺癌，少见，约占宫颈腺癌的5%。部分患者与己烯雌酚有关，平均年龄只有19岁，肿瘤多在子宫颈外口，易早期发现，预后较好；无己烯雌酚接触史的患者平均年龄为40岁，形态与普通型子宫颈腺癌相似。4.浆液性腺癌，非常少见，形态与发生在卵巢的浆液性腺癌相同，诊断时首先要排除卵巢、输卵管和子宫的浆液性腺癌侵犯宫颈。可见纤细的乳头状结构，细胞异型性明显，有时可见到砂粒体。预后很差。此外，还有其他几种少见类型的宫颈腺癌，如腺样囊性癌、中肾腺癌等。

宫颈腺鳞癌约占宫颈癌的3%～5%，具有鳞状细胞癌和腺癌两种成分。此外，还有宫颈神经内分泌癌，在宫颈癌中很少见，而且常与其他类型的肿瘤混合存在，神经内分泌成分所占比例超过10%即可诊断为混合性神经内分泌癌。预后一般很差。

宫颈癌尤其是宫颈鳞状细胞癌有明确的癌前病变，宫颈上皮内瘤变CIN1、CIN2、CIN3或低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL），而且从癌前病变发展到宫颈癌要10年左右甚至更长时间，因此宫颈癌筛查是必要且有效的。现在我们就来了解一下宫颈癌筛查，宫颈癌筛查方法主要有宫颈涂片细胞学检查、HPV检测、碘试验等。宫颈涂片细胞学检查又称为巴氏涂片，目前制片方法多为TCT液基细胞学涂片，因而称为TCT检查，可检出宫颈癌及癌前病变，应用60多年来显著降低了宫颈癌发病率和死亡率。现已明确几乎所有（约99.7%）宫颈癌是高危型HPV持续感染引起的，因此HPV检测也是一种重要的宫颈癌筛查方法。目前所知的导致宫颈癌的高危型HPV主要有14个亚型，约70%的宫颈癌是由16型和18型这两个亚型引起的。碘试验的原理是：正常宫颈鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染成棕色；宫颈管柱状上皮和异常鳞状上皮无糖原，因此不着色。宫颈癌防治指南建议有性生活的妇女每年都要做宫颈涂片细胞学检查，并推荐30岁以上妇女采用宫颈涂片细胞学检查和高危型HPV联合检测，如果细胞学检查和高危型HPV检测均为阴性，筛查时间可改为3～5年进行一次。

许多人比较关心宫颈癌疫苗的问题，今年7月份葛兰素史克公司的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗（16型和18型）获得中国国家食品药品监督管理总局的上市许可，有望明年年初上市。据了解，该疫苗在中国注册用于9～25岁女性的接种，采用3剂免疫接种程序。很多人有疑问，接种了这个疫苗还需要宫颈涂片细胞学检查吗？回答是肯定的，因为这种疫苗只预防HPV 16型和18型导致的宫颈癌和癌前病变，其他12个亚型HPV所致的宫颈癌和癌前病变仍需要其他筛查方法来检测。

通过上文，我们知道宫颈癌是病因明确、通过筛查方法可以有效预防的恶性肿瘤。但让人痛心的是依然有很多人患上宫颈癌，甚至因此丧命，所以普及防癌筛查还是重中之重！如果每个人都了解宫颈癌、了解宫颈癌筛查并积极行动起来，那么宫颈癌是可以消灭的。希望在不久的将来，没有人再因为这个病因明确、可以预防的肿瘤而失去生命！