关于乳腺癌筛查的再思

□ 徐光炜

关于乳腺癌筛查的再思

□ 徐光炜

徐光炜教授现任《癌症康复》杂志名誉主编，北京市肿瘤防治研究所、北京大学临床肿瘤学院、北京大学肿瘤医院名誉所、院长，中国抗癌协会名誉理事长、中国抗癌协会胃癌专业委员会名誉主任委员等。擅长治疗肿瘤外科疾病，如乳腺癌、消化道肿瘤等。

您可知乳腺癌在当今社会是一“时髦病”，在西方世界每8名妇女中就有1名患乳腺癌。其确切病因还不甚清楚，但显然与生活、营养、婚育等状况有关，所以该病是一“富贵病”，多见于经济发达、生活富裕的城市。随着我国经济生活水平的提高，生活节奏的加快，以及晚婚不育等习俗的普及，乳腺癌正呈急剧增加的趋势。乳腺癌在我国农村发病率虽低于城市，但增速更高于城市。我结合在“中国百万妇女乳腺筛查”工程及“乳腺癌筛检联盟”多年的实践工作，也鉴于癌症筛查从来就是一争议颇多、利弊共存的双刃剑，今就有关我国乳腺癌筛查的诸多方面，加以再思，以期望对该工作有所助益。

众所周知，乳腺癌是UICC指定的宜开展筛查以降低其死亡率的癌症。但我国并非乳腺癌高发国家，根据GLOBOCAN(2008)在全球184个国家的统计，我国发病顺位列为110位，死亡则排位第174位，似尚不急于开展此一消费卫生资源较大的工作。但从另一角度，乳腺癌发病在我国以年增长3.9%（城市）及6.3%（农村）之势快速增加，已成为女性癌症发病之首，尤其在农村其病死率可高达30%～40%，成为因病致贫的主因之一。而预防为主乃是卫生工作的国策，从防患于未然的角度，卫计委将其列入国家基本公共卫生服务项目，无可非议，然则服务质量如何？检出率和早诊率如何？更主要的是否达到死亡率下降的目的？就须加以考量。不然，此一惠民之举岂非又成为一个劳民伤财的“面子”工程？这些就是我们应加以思考的了。

乳腺癌不同于与HPV感染有关的宫颈癌，而是与经济生活水平密切相关，我国近年来其发病率急骤上升也由此所致。据2010年中国肿瘤登记年报，城市年发病率51.24/10万，显然高于农村19.61/10万的发病率近两倍。根据癌症筛查的原则，理应将城市作重点，也更符合卫生经济学。然则我国农村乳腺癌不仅发病的增速甚于城市，且病死率又高，此一惠民工程岂能不考虑农村弱势群体？但鉴于农村卫生资源的现状，应采取有别于城市的、以降低Ⅲ期以上乳腺癌为目标的筛查方案。

筛查方法的分析：

①应考虑检测方法的敏感性及对象的乳腺结构加以调整，55岁以上的绝经妇女可间隔两年。

筛查须对固定的人群按要求连续筛查三轮以上，如该方案有效，才能获降低死亡率之实。因此在人群中轮流的作为一福利措施，每年给不同的个体做筛查，实是一无效的扰民之举。

②钼靶检查作为一标准的筛查方法，在西方国家取得降低乳腺癌死亡率的肯定效果，但有关利弊之争，始终未息。国人乳腺较小而致密且发病年龄较轻似更不宜，除新研发3D成像的Koning CT或将对其有助外，长期耒寄希望于其他无损伤的检测方法，我曾在“百万”工程中试用超声与钼靶检测相结合的方法，发现超声检查不次于X线摄片。其后也见国外ACRIN6666的报道，结果相似，超声检查不亚于钼靶的检测，于是国人遂将超声检查作为乳腺癌初筛的手段，广为在国内筛查中应用。但颇意外的是经数百万人群的实践，乳腺癌在目标人群中的检出率始终徘徊在0.05%左右。

③何以在方法学上已证实的超声检测除在发现无肿块的恶性钙化点不如X线摄片外，早期乳腺癌的诊断率尤其在国人多见的致密乳腺中的检出率更优于X线摄片，而在筛查实践中未能体现呢？究其原因，乃是此技术对操作者的个体依赖性太强所致。在有较高水平的专业人员操作下，对早期乳腺癌的检出率可高于X线摄片。反之，其结果便大相径庭。尤其在群体筛查时，迫于人众，一台设备每天常检测百余人，难以保证质量，得此结果，就可以理解了。

④癌症筛查的初筛至关重要，不但要无损伤，而且要敏感性高，不能漏诊。超声技术虽能符合此要求，但掌握此技术并非易事，在不可能大量培养掌握此技术的专业人员的前提下，如何研发有助基层检测人员提高超声检测技术就成为关键。超声光散射乳腺检查仪（Optimus）的问世使人们见到了希望，该技术是光散射对超声检测的结节，测定其血氧含量，以含氧及乏氧血红蛋白含量之比，提示该结节良、恶性质，由于配有计算机辅助诊断系统，可以客观地量化诊断而易于被基层医务人员掌握，并加以质控。

⑤从技术层面来讲，MRI检查的诊断灵敏度及准确率优于前述检查，但由于该方法较费时且昂贵，故一般不是常规检查方法。临床上常在前述方法检查后感觉可疑，既不能除外又不能肯定恶性的诊断，又对活检有顾虑时可做此检查，有助于对是否做活检进行决策。

受试人群的筛查规划建议：

①有鉴于我国农村医疗资源较少的现实，宜建立以地区中心医院（或县医院）为中心的区域性防治网，由基层医疗单位做初筛，在该中心加以确诊及治疗并指导基层的筛查。我们曾在四川德阳地区建立乳腺中心，工作3年后使该中心收治的乳腺癌病例从原仅80例增至244例，早期病例从原6.3%增至25.8%，晚期病例从18.8%降至2.9%。所以，建立区域性防治网是共享医疗资源、提高效益的良策。

②我国人口众多，由国家承担全部筛查费用恐不可能，何况预防疾病保持健康更是个人有责之事，且机会性筛查由于是否参与筛查，不但自我选择且自负费用，因此参与者常是高危个体，使筛查对象浓缩而提高效益。香港等不少地区开展了此等筛查，获得0.5%检出率的佳效。多年前我们在多个城市开展了“百万”工程，在自筹资金的情况下，在7万余例个体自费参加筛查的群体中，乳腺癌检出率达0.92%，其中早期癌也达31.1%。由此可见，在城市中由适龄妇女自我选择开展机会性筛查，实是一项事半功倍之策。政府可节省资金加强农村投入，同时可对城市自费筛查的妇女制订奖励政策，予以代购保险，检出乳腺癌后则可享受额外的赔付。当然参与此项目的医疗单位应通过资质审查，并对技术方案、数据收集、质量控制等，均须加以细化管理。

总之，乳腺癌筛查是一利弊共存之课题，不仅限于医学范畴，且涉及经济、社会、人文甚至政治等诸多领域，需从我国的实际出发。勇于探索，善于实践，评价实效，不断改进适合我国国情的最佳实施方案，才能使广大妇女从中受益。