双阴道双宫颈完全纵隔子宫病例报告1例并文献复习

庞湘力，杨菁，张珺，李洁

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉　430060)



·临床实践·

双阴道双宫颈完全纵隔子宫病例报告1例并文献复习

庞湘力，杨菁*，张珺，李洁

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉430060)

在女性生殖道畸形类型当中，子宫畸形是较常见的一种，但多数并无临床症状，仅在妇科检查时发现。根据不同病情制定较为合适的诊疗方案尤其重要。随着不孕患者的增多，子宫畸形的诊出率也越来越高。本文就1例子宫畸形患者的临床资料加以分析，并结合相应文献进行讨论。

子宫畸形；阴道纵隔；病例报告

病例女，35岁，因“药物流产后腹痛伴阴道大量出血3 h”入院。门诊病历示：宫内妊娠，双子宫畸形。查体：一般状态尚可，体温36.5 ℃，呼吸22次/min，脉搏76次/min，血压110/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平时月经规律，周期30 d，经期7 d，初潮14岁，经量适中，既往无周期性腹痛及痛经史。

专科检查：外阴发育正常，阴道外口清晰可见，未见明显畸形样改变，已婚式，阴道内大量凝血块和少许组织排出，未见明显宫颈，子宫如孕3月大小，伴压痛，双侧附件区未扪及明显压痛。

完善相关检查，行阴道彩超(图1)、三维超声(图2)及核磁共振成像(MRI)检查(图3)，提示子宫纵隔。血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、心电图检查未见异常。于我院经气管插管、静脉复合麻醉后行阴道成形术、宫腔镜检查术、腹腔镜探查术。术中腹腔镜见子宫后位，宫体增大，横径增宽，宫底部中央凹陷呈鞍形子宫；阴道拉钩暴露阴道，见阴道顶端偏右侧为一小孔，有少许血液附着，阴道左侧壁膨出隆起，质软，宫颈钳于小孔周围钳夹向外翻转牵拉，可见类似小宫颈结构，探针探入后腹腔镜下可进入右侧宫腔。于左侧隆起阴道壁内部顶端可触及疑似宫颈结构，沿左侧阴道壁菲薄处完全切开后，可见一较小宫颈结构，探针沿此宫颈探入，腹腔镜下见探入为左侧宫腔，至此双宫颈结构完全暴露。置入宫腔镜进入右侧宫腔，可见右侧宫角结构，输卵管开口可见，宫腔内可见残留少许胚胎结构，由左侧宫颈进入左侧宫腔，可见左侧宫角部结构正常，左侧输卵管开口可见，两侧宫腔见纵隔为完全纵隔，未见异常瘘孔或缺损，退镜见双侧宫颈均呈筒状。术中诊断：先天性生殖道畸形(双阴道、双宫颈、完全纵隔子宫)，不全流产，组织残留。

图1　阴道彩超图(箭头示子宫纵隔)

图2　阴道三维超声检查影像图(箭头示子宫纵隔)

图3　MRI检查影像图(箭头示子宫纵隔)

讨论正常的子宫是由双侧苗勒管融合而成的子宫阴道管分化而来的。既往胚胎学研究证明，子宫纵隔是正常融合、管腔化后隔吸收失败造成的[1-3]。研究表明，女性生殖道畸形常常与泌尿系统的畸形合并出现，发生率较高，其发生率约在1.1%～3.5%[2]。1988年美国生殖医学协会(American Society of Reproductive Medicine)将子宫畸形分为7类，包括子宫发育不全或未发育、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、弓形子宫以及己烯雌酚有关的子宫发育异常[4]。在临床上，子宫畸形的患者多无自觉症状，若伴有阴道纵隔可影响性生活。大多数患者在妇科检查、人工流产或分娩时偶然发现。本病例中患者生殖道畸形就是在药流后阴道大量出血来院就诊而发现。

近年来随着辅助检查技术的发展，对于子宫畸形的诊断其方法也多种多样，如经阴道超声检查、子宫输卵管造影检查、MRI以及宫腹腔镜联合探查术检查等。在经阴道超声检查当中，经阴道三维超声能够更好区分纵隔子宫、双角子宫、弓形子宫[5]。此外，经阴道三维超声对于宫腔形态的评估以及测量宫腔容积等[6]方面也有很好的作用，而且经阴道三维超声检查操作简便，价格便宜，患者痛苦小更容易接受，现在临床上使用频率最高。而对于子宫输卵管造影而言，其只能大致显示宫腔轮廓，同时，患者在行子宫输卵管造影时会有不适及痛苦，而且伴有射线暴露，目前临床上主要用来检查双侧输卵管通畅情况，几乎不用来单纯诊断子宫畸形。MRI能够清楚显示子宫的位置形态，包括宫体、宫颈的结构，此外通过MRI可以清晰显示阴道的解剖结构，在临床上除了诊断子宫畸形，对于其畸形分型的判断也有重要作用。但是MRI检查费用昂贵，对于经济条件不宽裕的患者接受性较差[7]。而宫腹腔镜联合探查术对于诊断子宫畸形来说应该是最为准确可靠，不仅能够清晰地了解子宫外形和宫腔形态，对子宫畸形做出正确的诊断，而且对于宫颈及阴道的解剖结构也能清楚显示，王一斌等[8]通过回顾性分析，认为宫腹腔镜联合探查术，是诊断子宫畸形的金标准，诊断的同时又是一种治疗方法，因而有很重要的临床指导意义。但是其缺点是属于有创检查，目前临床上未作为常规检查，仅在必要时作为诊断加治疗的方法，如本病例中就采用了宫腹腔镜联合探查术来治疗子宫畸形。

阴道纵隔畸形若不影响性生活或分娩，可不予特殊处理；若阴道纵隔畸形妨碍性生活或分娩者应及时予以切除。本病例患者即为完全阴道纵隔，纵隔与左侧阴道壁联合紧密，将左侧宫颈完全包裹其间，并未影响患者的性生活，仅在术中发现，遂将其切除。

研究表明，子宫纵隔患者的妊娠结局受较多因素的影响，其主要因素包括子宫畸形的类型、子宫内膜的情况以及血流状况等[9]。由于子宫纵隔的解剖结构原因，其纵隔表面的血流状况较正常子宫内膜差，因而当受精卵着床于子宫纵隔上时会影响其发育，进而导致胚胎停育、反复流产等问题出现，影响最终的妊娠结局。与此同时，由于纵隔子宫不具有正常的宫腔形态，继而在孕中晚期较正常宫腔而言更容易引起并发症[10]。另外，当子宫纵隔经手术治疗后，其妊娠结局较治疗前会有所好转。已有较多研究表明，当子宫纵隔患者接受子宫纵隔切除术后其妊娠率显著提高，自然流产率也随之降低，最终分娩率显著提高[11-14]。

现今临床上治疗生殖道畸形最有效的方法仍为手术治疗。目前运用最多的为宫腔镜检查术和宫腹腔镜联合探查术。宫腔镜下子宫纵隔切除术，损伤小、愈合时间短，而且价格较便宜，更重要的是不会破坏子宫解剖结构的完整性[15-16]，患者乐于接受，临床上常常在B超检测下进行。宫腹腔镜联合探查术对于一些特殊类型的生殖道畸形，如双角子宫、弓形子宫等，在腹腔镜的检测下不易漏诊、误诊，能更好地了解子宫外形、双侧附件以及盆腔粘连情况，缺点是费用较高，恢复时间较长。两种手术方式比较而言各有利弊，需要根据不同患者的个体情况而定，制定最有利的诊疗计划。本病例患者年龄较小，且未生育，本次就诊因“药流后腹痛伴阴道大量出血3 h”入院。今后当患者再次有生育要求时，其子宫畸形及阴道畸形势必会影响其生育能力，尤其是子宫畸形，没有充分空间供胎儿生长。因此对于该患者生殖道畸形的再次治疗采取何种措施、方法更为恰当，以期最大程度维持其正常生育能力值得我们深思。

总之，随着辅助检查技术的进步与发展，女性生殖道畸形在如今临床工作中越来越常见，尤其是在不孕患者当中，现今临床医生面临的是如何进行个体化的诊治，以及采用哪种合适的治疗方法，都需要我们进一步去探究，更深层次地认识这类问题。

[1]Cox D，Ching BH. Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome：a rare presentation with pyocolpos[J]. J Radiol Case Rep，2012，6：9-15.

[2]Adair L 2nd，Georgiades M，Osborne R，et al. Uterus didelphys with unilateral distal vaginal agenesis and ipsilateral renal agenesis：common presentation of an unusual variation[J]. J Radiol Case Rep，2011，5：1-8.

[3]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2005：445-446.

[4][No authors listed]. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，müllerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril，1988，49：944-955.

[5]Ahmed M，Huseiny E，Reda A，et al. Role of three-dimensional ultrasound in the diagnosis of double uterine cavity anomalies and concordance with laparoscopic and hysteroscopic diagnosis[J].Egypt J Radiol Nucl Med，2014，45：555-560.

[6]Somayya M，Reda A，Badeea S，et al.Three dimensional color Doppler transvaginal ultrasound morphologic features of uterine septum and residual cavity in women with reproductive failure[J].Middle East Fertility Society Journal，2014，20：21-26.

[7]马喜娟，顾娟，汪秀玲，等.MRI对子宫畸形的诊断及分型价值[J].临床放射学杂志，2013，32：376-378.

[8]王一斌，黄峥，黄燕清.腹腔镜联合宫腔镜诊断子宫畸形126例临床分析[J].广州医学院学报，2009，37：35-37.

[9]段华，赵艳，于丹，等.子宫中隔及宫腔镜子宫中隔切除术对妊娠及其结局的影响[J].中国妇产科杂志，2005，40：735-738.

[10]Hickok LR. Hysteroscopic treatment of the uterine septum：a clinician’ s experience[J]. Am J Obstet Gynecol，2000，182：1414-1420.

[11]Litta P，Pozzan C，Merlin F，et al. Hysteroscopic metroplasty under laparoscopicguidance in infertile women with septate uteri：follow-up of reproductive outcome[J]. J Reprod Med，2004，49：274-278.

[12]Ohl J，Bettahar-Lebugle K. Ultrasound-guided trsnscervical resection of uterine septa：7 years’ experience[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，1996，7：328-334.

[13]伍小敏，廖亚男.宫腹腔镜联合诊治不孕症117例临床分析[J].中国医学创新，2012，36：140-141.

[14]陈睿，凌箫鸣，李睿.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症125例分析[J].中国医学创新，2011，8：17-19.

[15]苏胜红，任小青，黎建青.宫腔镜电切术在治疗宫内良性病变中的应用[J].华夏医学，2009，22：125-127.

[16]方健叶，杨菁，蔡晶，等.宫腹腔镜联合探查双子宫畸形的临床应用分析并文献复习[J].生殖医学杂志，2012，21：166-168.

[编辑：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.014

2016-03-29；

2016-05-17

庞湘力，男，湖北建始人，硕士研究生，生殖医学专业.(*

，Email：dryangqing@hotmail.com)