基于数据挖掘探讨气虚发热

2016-09-23顾思臻窦丹波

广州中医药大学学报 2016年5期

关键词：益气汤医案气虚

顾思臻，窦丹波

（上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海　201203）

基于数据挖掘探讨气虚发热

顾思臻，窦丹波

（上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海201203）

【目的】通过对一定数量气虚发热个案的数据挖掘，了解现代医家对该证候的认识及临床应用情况。【方法】对408篇经文献检索和筛选得到的气虚发热个案中所载的热型、症状、方药以及涉及的疾病种类进行统计分析。【结果】（1）明确记载发热患者体温趋势的医案中，以下午体温升高为多；（2）明确记录体温的医案中，热度＞38℃的病案是＜38℃的近两倍；（3）治疗气虚发热的方药以补中益气汤为主，但不乏桂枝汤、归脾汤、六神汤等方药的运用，可见中医辨证方药的交叉性；（4）扶正祛邪、寒温并用的方法可救治疑难重症发热患者。【结论】随着现代疾病谱的变化，临床证候变得越来越复杂，中医学需要不断进行临床观察及总结以验证前人的观点正确与否，这样方能不被束缚，进而不断发展中医中药理论及拓展临床应用。

气虚发热；热型；医案；数据挖掘

“气虚发热”是中医内伤发热的一种证型，是对东垣“阴火”理论的一种概括，近现代医家已从其内涵、病机、症状、治法及代表方药等各方面作了大量探讨，也不乏大量报道“气虚发热”的医案，或为个案，或为小样本文献研究，但缺乏较大样本量的文献统计。时下对于名老中医、各代医案集治疗某一疾病的医案方药统计较多，而缺乏对于中医证型的相关医案的统计研究。“气虚发热”作为中医一种独特的证候，有必要从医案上做深入挖掘。本研究汇总典型个案文献，以期从临床案例统计角度更好地探讨“气虚发热”的相关问题。

1　研究方法

1.1文献检索方法以气虚发热作为检索词，采用计算机检索方法检索中国期刊全文数据库（CNKI-CJFD），检索年限为1956年至2015年。

1.2纳入标准（1）具有详细的方药组成及剂量；（2）在文章中明确指出气虚发热“阴火”的病机或诊断。具备以上两条的病案即可纳入分析。

1.3剔除标准凡具以下任何一条者，即需剔除：（1）理论论述文章；（2）缺乏方药剂量及具体症状描述的医案；（3）收入相同个案的文章。

1.4统计分析对医案数据由双人各自单独录入Excel表，并进行校对，最后得到408例典型医案。对408篇医案所载的体温数值，采用频次分析方法对气虚发热的变化趋势及治疗方药组成进行分析。

2　结果与讨论

2.1气虚发热的发热节律所入选的医案中，有366篇明确提及“发热”一症，其中有336篇明确记录体温，明确描述体温变化趋势或体温高峰的有92篇；92篇中有22篇是上午至中午发热，或昼高夜退，有70篇是午后至夜间发热，或下午至夜间体温升高明显。

根据中医理论，上午至中午发热，多发于阳或为太阳表证欲解时（巳至未上），或为气虚发热；午后发热则多考虑阳明发热（申至酉上），湿热郁蒸，阴虚火旺，热入营血（夜热早凉）等病机。此次记载体温变化趋势的92篇文献其统计结果却恰恰相反，即下午、夜间发热或体温更高的报道，明显多于午前，这倒也符合临床上发热性疾病一般的热型规律。

《周易》中的十二消息卦“复、临、泰、大壮、夬、乾、姤、遁、否、观、剥、坤”，《素问·生气通天论》中的“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，《灵枢·卫气行》的“故卫气之行，一日一夜五十周于身……夜行于阴二十五周，周于五脏，是故平旦阴尽，阳气出于目……”，《金匮要略》中的“甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生”，均是描述四时、一日之内平人的阳气的变化规律。而《内经》中的“旦慧昼安夕加夜甚”，则是讲述阳气消长对病情的影响。临床上大多数疾病都遵循晨轻暮重的病势，如心脏病、肺系疾病、神志疾病等。从证候来看，如水肿、鼓胀表现为朝宽暮急，辨证上应考虑是气虚、阳虚。中医教材认为“气虚发热”于午前发热或更重，未呈现相关依据；有的则避而不谈，只论及中气下陷。相对午后发热或夜半更甚的阴虚发热、热入营血、湿热郁蒸、阳明发热的中医具体机理也仅是“约定俗成”，其内涵确实有待从临床实际和实验室去验证。由于大部分医案都记叙了冗长的中西医诊疗经过，不排除医案中记载的体温波动与前期失治误治、辨证错误或大量抗生素使用之后改变了热型有关，故上述统计结果，仅具有一定的代表性，提出来供大家思考。尽管体温变化趋势是中医治疗热病的一个着眼点，但仍需重视整体辨证，不可以一概全。如何把握“但见一证便是，不必悉具”，在临床实际操作中有待进一步摸索和总结。2.2关于“甘温除大热”将336篇明确记录体温的医案，以38℃为界限，体温波动大于等于38℃的共有217例，体温在37℃～38℃之间的共计119例。

从上述统计结果来看，高热案例比例高出近1倍，因此将“气虚发热”定义为功能性发热（体温低于38℃）或自觉发热，是不合适的。

在336篇记录体温的案例，属于“发热待查”的有211篇。对于发热性疾病，一般考虑是感染、风湿免疫疾病、肿瘤疾患等所致；其他如术后、组织坏死吸收热，中枢性发热等，待查的原因或是凭借多种现代诊断技术仍无法明确诊断，或是医疗条件落后没有检查的条件，或是医家未能诊断出来等等。

在408例医案中，明确诊断的有125篇，其中不乏西医的疑难病或急重症，如败血症、多器官衰竭综合征（MODS）；涉及专科病种广泛，如心脏内科、呼吸、消化、风湿免疫、神经内科、肿瘤、血液、泌尿、五官、外科、妇科等各科疾病，以及很多术后的发热（如产后、骨折术后）［1-21］。在内科方面，如郑宏［22］在救治1例重症监护的MODS患者（肺部感染、呼吸衰竭Ⅰ型、冠心病、肾功能衰竭、上消化道出血、高血压病、糖尿病2型、中度贫血）的过程中，采用补中益气汤加减以益气扶正，佐以苦寒泻火、化瘀解毒之品，配合西医支持治疗，使之体温尽退，转危为安，成功脱机；一位嗜酸性粒细胞增多症的发热患者，西医治疗无效后转求董振华中医，单用补中益气合桂枝汤加味后康复［23］；1例经西药抗感染、退热等治疗无效的恶性非何杰金氏淋巴瘤化疗后发热的患者服用补中益气汤去当归、陈皮加黄芩、黄连、茯苓6剂后热退［5］；伤寒大家万友生先生［24］采用“甘温除热”法治疗急淋合并大叶性肺炎和败血症合并中毒性心肌炎、肺结核、胸膜炎的有效案例，堪为后学探究效仿；徐坡等［25］对脑干出血昏迷、高热患者，处以益气清热（生黄芪、白术、仙鹤草、石膏、白薇）、通窍化湿（柴胡、陈皮、石菖蒲、香薷）、活血止血（大黄、川芎、三七粉、地龙）方，并予少商点刺出血，针刺（泻法）大椎、合谷、曲池等穴，西医仅予化痰、保持呼吸道通畅及胃肠营养治疗，于治疗第19天使患者体温平复而未起，停用呼吸机及心电监护等。外科方面，如颜德馨先生［26］也曾以补中益气佐以解毒化瘀之品治愈发热伴腹痛剖腹探查术后未果、中药清法无效的病例。杨光钦［27］运用补中益气汤加味治疗慢性胆囊炎急性发作伴多发胆囊胆管结石合并左下肺炎、冠心病、心律失常（频发房早）、心功能3级、痔疮嵌顿伴感染出血的发热患者3周，患者症平脉静身凉。洪广祥［28］对骨折术后感染发热1个月不退的患者使用补脾胃、凉血化瘀法治疗1周后热减，2周后热消。

其实无论是“发热待查”、热证疾病（局部热象）或是临床危重症的发热，前两者多属慢性迁延性，又经历了过度诊疗或误治，而后者为邪盛正虚，只要符合“气虚”证，都可以使用“甘温除热”法。因为中医治疗的是病的人，故“甘温除大热”的大热不仅可理解为高热，也可衍生为上述情况所导致的发热或者热证疾病。

在阅读整理有效案例的过程中，不得不为以上取效者感叹一番。与古代医案不同，由于没有古奥或八股的文字描述，这些现代医案反倒更贴近临床实际。虽然中医对于“疾病”的认识有所缺陷，但单用中医中药或配合西医支持治疗，能治愈或缓解西医诊断不明或对因对症治疗无效的病例，再一次证明中医不是慢郎中。

2.3气虚发热治疗方药与辨证的交叉性408篇医案中采用的中药的频次分布结果见表1。

表1　408篇医案中频次大于5的药物分布情况

表1统计了408篇医案中用药频次大于5次的药物。从方剂组成来看补中益气汤的组成药物的频次显著大于其他药物，故能升阳散火。升阳益胃汤、清暑益气汤等李东垣的几个经典方也融入其中。可见临床遇到“气虚发热”的病证首选补中益气汤加减，其次可合入桂枝—白芍、生姜—大枣两组药对。多数学者认为，东垣的甘温除热源于仲景的桂枝汤或建中类汤，《伤寒论》载桂枝汤“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和，先其时发其汗则愈，宜桂枝汤主之”，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，倍白芍、加饴糖、黄芪便成小建中、黄芪建中，两方都载于《金匮虚劳篇》治疗虚劳烦热。此外，当归补血汤、归脾汤、六君子汤、六神汤加减也用于“气虚发热”。

以上这些方子都是属于“气虚”证的吗？显然不是，六君子汤、六神汤健脾益气犹可属于正治，桂枝系列方多解释为调和阴阳营卫，建中汤为叶天士喜用于“上下交损，过中则为难治”的虚损病人，如果说营卫即是气血，那么与归脾汤作用类似。至于当归补血汤则是血虚发热的代表方，方解却以黄芪当归5∶1，功能补气生血来解释。虽然气能生血，血能载气，对于气血亏虚的患者常两类药同用，但均不能等同于气虚。这里就涉及到中医辨证模糊性的问题，证候表现类似，证候的不规范或者说难以规范直接导致了这个问题。在查询过程中还发现将阳虚发热归为“阴火”，或在补中益气方中加入附子、肉桂等温阳药物的病例也不在少数，那阳虚发热也可以归于气虚？而补中益气汤中也有血分药。其实在临床上，上述提到的各类发热，也确实导致了气血阴阳俱虚或偏虚的状态，难以截然分开。由于“气虚发热”是后世医家从东垣的阴火理论中概括出来的，因此气虚发热的“气”可能并不单纯是气虚，但这样的认识又会进一步模糊中医的辨证，这一点也有待进一步探讨。

2.4“气虚发热”与寒热并用408篇医案中药物寒温并用的有202篇，具体寒药的分类如下：（1）清热泻火药（石膏、知母、淡竹叶等）；（2）清热解毒药（金银花、连翘、蒲公英、土茯苓等）；（3）清热燥湿药（黄连、黄芩、黄柏、栀子等）；（4）清热利湿药（滑石、泽泻、车前子、木通、通草等）；（5）清热凉血药（丹参、牡丹皮、赤芍等）；（6）清热养阴药（生地黄、石斛、麦冬、玉竹、天花粉等）；（7）清虚热药（青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、银柴胡等）；（8）清热化痰药（桑白皮、鱼腥草、川贝等）。

寒热并用的配伍，在寒热错杂偏实、偏虚的情况都会用到。前者以斡旋中焦的配伍最多，如黄连配干姜，黄芩配半夏，黄连配紫苏叶，黄连配吴茱萸，黄连配木香，黄连配藿香；越婢中的麻黄、石膏，交泰中的黄连、肉桂，都是祛邪的寒热并用药对。后者如清上温下的二仙汤、乌梅丸、栝楼瞿麦丸、麻黄升麻汤之属；另如黄连温胆合无比山药丸治疗肾虚痰热的关格，安宫牛黄丸合四逆汤治疗中风内闭外脱等等。对于气虚发热来说，用药显然属于后者的寒热配伍，但无论是危重的重伤正气还是疑难的误治，正虚邪滞的状态必定存在，同时无论是外感还是内伤的气虚发热，此时都可用东垣“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火”的立方之旨。上述医案中有一半医家遵从了这样的治疗原则，这里还需要强调的是升麻、柴胡二药，历来都作为升提药、风药解释，其实也起了清热的作用，现代实验研究拆方［7-8］分析已经证实，单纯用党参、黄芪难以退热，加入升麻、柴胡后退热效果最佳——即补中益气汤全方组；其次是升麻、柴胡组。由此可以认为甘温所除之“热”，并非单纯脾胃气虚所致，或为气虚无力抵抗外邪，或邪毒内生（西医所谓的内生致热源，细胞因子、细胞介质等），正邪相争而致。当然，人为造模不能等同人体的变化，但甘温益气配伍各类“寒药”确实是治疗“气虚发热”的一种方法，即东垣所创的“补脾胃泻阴火升阳气”，当柴胡、升麻力量不够时，需要针对更细致的病机加入上述各类寒药，扶正祛邪，汗出热退，正如补中益气方后描述此为“得微汗则已，非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也”。

3　结语

现代医学追求的是大样本随机对照双盲研究，使研究对象排除治疗以外的干扰因素，确实不失为严谨的临床科研，但入选对象条件过于苛刻，反不符合临床实际。中医自古重视有效个案的记录，现在看来属于低价值的循证医学研究，缺乏可重复，但中医辨证的灵活性却又能适用于较多西医束手无策的情况。这些病例虽非为大样本，然而并非没有意义，值得去体会和研究。中医个案是个巨大的宝库，个案体现的是个体化治疗，如何保证脉案的真实性，如何从中挖掘，则是亟待解决的问题。

本文研究结果提示：现代医家对气虚发热的认识及临床应用有了更进一步的认识和思考；随着现代疾病谱的变化，临床证候变得复杂，中医学需要不断进行临床观察及总结，验证前人的观点正确与否，这样方能不被束缚，进而不断发展中医中药理论及拓展临床应用。

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