高强度聚焦超声消融术治疗围绝经期子宫肌瘤的效果及腹壁损伤影响因素分析

江活永,　廖新红, 　黄素梅,　陈秀娟



临床与基础研究

高强度聚焦超声消融术治疗围绝经期子宫肌瘤的效果及腹壁损伤影响因素分析

江活永,廖新红, 黄素梅,陈秀娟

目的分析高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融治疗围绝经期子宫肌瘤的临床效果及腹壁损伤的相关影响因素。方法选取2012年9月至2014年9月在深圳市龙华新区人民医院妇科诊治的50例围绝经期子宫肌瘤患者为研究对象。均予以HIFU消融治疗，对治疗效果及并发症发生情况进行回顾性分析评价。结果治疗后MRI增强扫描提示肌瘤的消融率超过50%。治疗3个月后患者围绝经期、子宫肌瘤临床症状均较治疗前明显改善(P<0.05)，肌瘤平均体积显著低于治疗前(P<0.05)。发生皮肤损伤并发症患者的辐照时间、治疗总能量消耗均显著多于无并发症者(P<0.05)，但单位投射时间、肌瘤后缘至前腹壁的距离无显著性差异(P>0.05)。结论HIFU消融治疗围绝经期子宫肌瘤疗效值得肯定；其治疗后常见并发症——腹壁损伤与辐照时间、治疗总能量呈正相关性。

围绝经期；子宫肌瘤；高强度聚焦超声；腹壁损伤

子宫肌瘤(uterine myoma)是由子宫平滑肌和部分纤维结缔组织构成的良性肿瘤，多发生于30～50岁妇女[1]，是一种激素依赖性肿瘤，其发生和发展与雌激素和孕激素水平的上升有关[2]。对于子宫肌瘤的治疗需全面考虑，包括患者年龄、临床症状及生育要求，此外肌瘤本身的部位、数目、大小等性质特点对治疗方案选择的影响也不容忽视。手术切除是子宫肌瘤最常用的治疗方式，适用于临床症状严重而药物治疗无效者。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融治疗是近年来发展起来的一种微创手术方式，目前已经应用于临床[3-4]。本研究通过对50例围绝经期子宫肌瘤患者治疗结果的分析，探究高强度聚焦超声消融治疗方案的临床疗效及其主要并发症——腹壁损伤的相关因素。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2012年9月至2014年9月就诊于深圳市龙华新区人民医院妇科的子宫肌瘤患者为研究对象。纳入标准：(1)经B超、组织细胞病理检查等确诊为子宫肌瘤；(2)符合世界卫生组织(WHO)围绝经期相关判定标准[5]，即从开始出现卵巢功能衰退的相关征兆(内分泌、生物学等改变)到最后1次月经后1年期间；(3)近1年未进行任何激素治疗；(4)自愿配合本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重全身性疾患(如严重心律失常、肾功能衰竭等)或生殖道急性感染；(2)有下腹部放疗病史、脑卒中病史，以及恶性肿瘤等影响手术操作的疾患。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备HIFU消融治疗前1天行三大常规、肝肾功能、心电图、B超等一般检查，磁共振成像系统行T1W1矢状位、横断位及T2W1矢状位、横断位扫描并记录肌瘤个数、位置、上下径、前后径等；对于放置了宫内节育器的患者，于治疗前1月经周期月经干净后7天取出。消融治疗前12 h口服一袋聚乙二醇电解质散以清洁肠道；前4 h建立静脉通道，留置导尿管。

1.2.2治疗方法患者取仰卧位，采用椎管内麻醉。在MRI检测图像的辅助下，采用HIFU-2001高强度聚焦超声肿瘤治疗系统(江西省康迪尔商贸有限公司提供，食药监械准字1640036号，治疗头直径150 mm，工作频率1 MHz，焦距150 mm，最大输出功率400 W)对患者肌瘤治疗靶区进行定位，并以0.5 cm为治疗层面间距进行点状辐照。当治疗靶区出现团块灰度变化后停止，然后继续进行下一个治疗靶区的辐照。治疗过程中观察患者的不适反应(如恶心、呕吐等)。消融治疗后第1天再次行增强MRI检测肌瘤非灌注区的体积，并计算消融体积；同时观察T2W1图像上腹壁有无异常高信号，若有表示该患者出现了腹壁水肿，则记录该患者及其高信号范围。1.3疗效观察

按肖雅楠等人[6]的方法记录消融治疗前后MRI检测数据(肌瘤横径、上下径、前后径)，肌瘤体积(V1)=0.5233×上下径×前后径×横径，每个肌瘤后缘至前腹壁的垂直距离；治疗辐照时间，治疗总能量，治疗后不良反应的发生情况(疼痛、局部皮肤灼热感等)；治疗后肌瘤靶区域非灌注部位体积(V2)，消融率=(V2/V1)×100%。治疗3个月后复诊，复查B超、MRI，记录患者临床症状改善情况。另根据治疗后患者腹壁是否损伤(腹壁水肿)分为损伤组和正常组，比较两组患者的相关治疗参数。

1.4疗效评价

参照Kupperman评分[7]进行围绝经期临床症状评估，涵盖潮热、盗汗、性交痛、失眠等13项，各项症状程度0～3分，评分越高则围绝经期临床症状越严重；根据患者治疗前临床症状统计结果自制子宫肌瘤临床症状评分量表，包括月经量增多、经期延长时间、痛经、白带增多、压迫症状、腰骶部疼痛以及局部压痛共7项，各项评分0～5分，评分越高则子宫肌瘤临床症状越严重。每次问卷调查由统一的妇科专业医师执行。

1.5统计学方法

2　结果

2.1病例一般情况

共入组50例患者，年龄45～55岁，平均年龄(49.48±3.32)岁；病程1～5年，平均病程(3.2±1.9)年；单发肌瘤38例，多发肌瘤(肌瘤数目≥3个)

5例，肌瘤数目为2个的7例，共计72个肌瘤病灶。临床表现：月经改变、出血39例；腹部包块26例；有压迫症状14例；其他11例。

2.2HIFU消融治疗后患者临床症状改善情况

治疗后MRI增强扫描提示72个肌瘤中34个肌瘤完全消融，余下的38个肌瘤消融率>50%，平均消融率为(83.6±13.7)%。治疗3个月后患者围绝经期临床症状评分(20.8±6.2)分，显著低于治疗前(25.7±4.9)分，P=0.048；治疗3个月后患者子宫肌瘤临床症状评分[(14.3±7.8)分]显著低于治疗前[(27.1±7.4)分]，P=0.027；治疗3个月后患者肌瘤平均体积[(17.3±3.9)cm3]显著低于治疗前[(37.9±10.2)cm3]，P=0.019。

2.3HIFU消融治疗后腹壁损伤等并发症发生情况

消融治疗后37例(74%)出现了腹壁水肿(损伤组)，平均水肿体积为(207.21±39.98)cm3。13例无腹壁水肿(正常组)。两组的年龄、病程及肌瘤个数间差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　HIFU消融治疗后有腹壁水肿与无腹壁水肿病例一般情况的比较±s)

注：两组各项组间比较，P>0.05。

17例(34%)出现治疗区局部疼痛，9例(18%)出现骶尾部疼痛，10例(20%)出现腹壁皮肤烧灼感。

2.4腹壁损伤与相关治疗参数的关系

治疗后出现腹壁损伤的患者(损伤组)的辐照时间显著长于无腹壁损伤的患者(正常组)，P<0.05；治疗总能量消耗也显著高于正常组，P<0.05；两组患者单位投射时间、肌瘤后缘至前腹壁的距离比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。显示前腹壁水肿体积与HIFU消融术治疗辐照时间、治疗总能量、肌瘤后缘至前腹壁的距离、单位投射时间成正相关性，经统计分析得出r值分别为0.431、0.453、0.372、0.387，P<0.05；与其他相关治疗参数(治疗时间、强度、腹壁厚度等)均无线性相关。

表2　有腹壁损伤与无腹壁损伤患者的治疗参数的比较±s)

3　讨论

围绝经期是指绝经前后的一段时间，即从临床特征、内分泌及生物学方面开始出现卵巢功能减退的征兆，到最后一次月经结束后1年期间。临产分为三个阶段：绝经前期、绝经期、绝经后期[8]。围绝经期妇女卵巢功能减退，与其相关的雌激素水平不规律波动或下降会导致月经不调、植物性神经系统功能紊乱而伴发的一系列神经心理症状(焦虑、脾气暴躁、抑郁等)的发生。虽然围绝经期妇女雌激素水平有一定程度下降，但此阶段子宫肌瘤的发生率仍可达10.73%[9]。对于围绝经期子宫肌瘤患者予以激素类药物保守治疗可能进一步加重患者围绝经期的临床症状，而行肌瘤切除术的手术创伤较大，复发率也较高。

高强度聚焦超声消融术是一种新兴的微创治疗方法，其作用机制是利用超声波穿透力强的特点，从腹壁准确地将特定的超声能量聚焦于肌瘤治疗靶区，通过高强度能量的刺激使肌瘤组织细胞凋亡、溶解、吸收，从而达到治疗子宫肌瘤的目的[10]。HIFU消融术治疗与药物治疗和传统手术治疗方法比较，具有疗程短、并发症少、创伤小等优势，是围绝经期子宫肌瘤患者的理想治疗方式。本研究发现，经HIFU消融术治疗子宫肌瘤3个月后患者的围绝经期及子宫肌瘤临床症状均较治疗前明显改善，治疗后MRI增强扫描提示肌瘤平均消融率为(83.6±13.7)%；治疗3个月后肌瘤平均体积也显著低于治疗前。

当然，HIFU消融术治疗子宫肌瘤仍存在部分并发症，其中腹壁皮肤损伤是较为常见的一种,多在治疗后出现腹壁皮肤灼热感，经增强MRI扫描可检测到局部高信号，然而发生Ⅱ度及以上烧伤的严重损伤情况较为少见[11]。本研究中共有37例(74%)患者发生了腹壁水肿，通过与未损伤病例组相关治疗参数的比较发现，损伤组患者辐照时间显著长于正常组，治疗总能量消耗显著高于正常组。经相关性分析显示，前腹壁水肿体积与HIFU消融治疗的辐照时间、治疗总能量、肌瘤后缘至前腹壁的距离、单位投射时间成正相关性(P<0.05)，这可能是因为在HIFU消融治疗过程中，聚焦超声能量首先通过前腹壁，有一部分超声能量被前腹壁组织、细胞吸收，加上组织界面的反射作用使局部组织能量在前方皮肤过量沉积，从而造成损伤[12]。另外，肌瘤靶区域短时间内的固化，也会使更多的辐照能量反射至前腹壁，进一步造成局部能量的累积。在本研究中，损伤组与正常组患者的消融治疗单位投射时间、肌瘤后缘至前腹壁的距离比较差异不明显(P>0.05)，证实了肌瘤后缘至前腹壁的距离并不影响治疗过程中辐照时间和治疗总能量。

综上所述，HIFU消融治疗围绝经期子宫肌瘤能够显著缩小肌瘤体积，同时改善因子宫肌瘤所致的月经量多、痛经、局部压痛等临床症状，且并不会加重患者围绝经期焦虑、失眠、抑郁等临床表现。HIFU消融术治疗后患者会出现腹壁损伤、局部疼痛等并发症，其中腹壁损伤的发生与辐照时间、治疗总能量消耗、肌瘤后缘至前腹壁的距离、单位投射时间呈正相关性。

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The effects of high intensity focused ultrasound on patients with uterine myoma in perimenopause and the influence factors of abdominal injuries after the treatment

JIANGHuoyong1,LIAOXinhong2,HUANGSumei1,CHENXiujuan1.

(1.UltrasonographyDepartment，MaternityCenter，People’sHospitalofLonghuaDistrict,ShenzhenCity，Shenzhen518109,China; 2.UltrasonographyDepartment，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021,China)

JIANGHuoyong,E-mail：jianghuoyong880@163.com

ObjectiveTo study the effects of high intensity focused ultrasound on patients with uterine myoma in perimenopause and the influence factors of abdominal injuries after the treatment.Methods50 cases of patients with uterine myoma in perimenopause in our hospital between September 2012 to September 2014 were selected randomly as the research targets. All the cases were treated with HIFU ablation, and the treatment effect and complications were analyzed retrospectively. ResultsThe ablation rate of MRI enhanced after treatment was more than 50%. After 3 months of treatment, the clinical symptoms of peri-menopausal and uterine fibroids were significantly improved (P<0.05), and the average volume of myoma was significantly lower than that before treatment (P<0.05). Occurrence skin injury complications in patients with the irradiation time, treatment of total energy consumption were significantly higher than those in the no complications (P< 0.05), but at a distance from the unit time projection, the trailing edge of the myoma prior to the abdominal wall no significant difference (P>0.05).ConclusionsHIFU ablation treatment of uterine fibroids in the treatment of uterine fibroids is worthy of recognition; the treatment of common complications after the abdominal wall injury and irradiation time, the total energy of the treatment was positively correlated.

Perimenopause;Uterine myoma;High intensity focused ultrasound;Abdominal wall injury

518109广东深圳，深圳市龙华新区人民医院妇产中心超声科(江活永，黄素梅，陈秀娟)； 530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院超声科(廖新红)

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江活永，男，主治医师，主要从事妇科肿瘤方面的超声研究，E-mail：jianghuoyong880@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.013

1674-4136(2016)03-0190-04

2015-08-28][本文编辑：李庆]