双侧保留乳头乳晕乳房切除术双侧术中腋窝淋巴造影及前哨淋巴结活检

2016-09-22BarbaraSmith

中国肿瘤外科杂志 2016年3期

唐　蓉,　Barbara L.Smith

手术视频

唐蓉,Barbara L.Smith

主刀医师简介：Barbara L.Smith MD,PhD，女，麻省总医院乳腺外科主任，乳腺专科医生培训主任，哈佛医学院外科学副教授，在乳房的解剖和病理，减少乳腺癌手术范围和术后放疗的方法，以及年轻女性乳腺癌的诊断和治疗方面有较深造诣。Smith教授是最早推广乳房切除术(nipple sparing mastectomy,NSM)的医生之一，目前麻省总院乳腺外科的数据库收集了2000余例NSM，是已报道的北美最大的NSM数据库，Smith教授其团队根据此数据库发表的文章，包括乳头的解剖，NSM的肿瘤学安全性，并发症及预防等，在多方面奠定了NSM的推广基础。

乳腺癌；保留乳头乳晕乳房切除术；术中淋巴造影；前哨淋巴结

1　临床资料

患者女，41岁，有乳腺癌家族史，钼靶检查发现左乳外上象限簇状钙化灶,行空心针活检，病理检查示重度非典型性导管增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)，未见明确恶性组织。为防止取样误差，行钼靶定位，细针引导局部切除活检术。术后病理示左乳导管内原位癌(uctal carcinoma in situ,DCIS)伴微浸润，多个切缘DCIS阳性。与患者沟通可选择的手术方法，包括再次手术重取切缘，和乳房切除术。充分告知各选择的利弊，考虑多发阳性切缘及乳腺癌家族史，患者要求进行双乳切除治疗及预防乳腺癌，并要求乳房切除术后一期重建乳房。经乳腺癌综合治疗组讨论，患者无保留乳头乳晕的乳房切除术(nipple sparing mastectomy, NSM)禁忌，无吸烟史及其他导致皮瓣、乳头坏死等高危因素，建议行双侧NSM，术后一期假体重建。拟在全身麻醉下行双侧保留乳头乳晕的乳房切除术，双侧术中腋窝淋巴造影及前哨淋巴结活检(sentinel lymphnode biopsy, SLNB)，并假体重建。

2　手术过程

术前已注射淋巴造影剂锝99。患者取仰卧位，以伽马探测器探测，双侧腋窝存在高信号点，而双侧内乳区及锁骨上区无高信号。下肢穿戴压力靴，静注抗生素预防感染。全麻成功后，将患者双上肢外展，双乳外上象限各注射亚甲基蓝与生理盐水混合物约1 ml，并予以乳房按摩数分钟后常规消毒铺单。

(1)设计双侧位于乳房下皱襞，乳头下方投影点往外放延伸约12 cm长的对称性切口(图1)。其中左侧的切口包含前次切开活检的手术瘢痕，以便此次手术时切除。注意在进行保乳手术或者肿物切除活检时，如估计可能需要乳房切除术，手术切口的设计应尽量使初次手术瘢痕能在乳房切除术时切除。

图1　切口选择与标记

(2)首先进行的是左侧乳房切除术。按设计的切口切开皮肤及皮下，切除原手术瘢痕，将乳房皮肤腺体瓣在胸大肌及前锯肌表面分离，直至腋窝(图2)。

图2　皮肤腺体瓣分离至腋窝

(3)分离至腋窝后先进行前哨淋巴结活检术：在腋窝脂肪垫中钝性分离观测，在腋筋膜深面中下方探测到一组高放射信号的蓝染淋巴结(图3)，取出此组淋巴结送冰冻病理检查。再次检查腋窝，未发现残存高信号，或者蓝染，或者可触及的淋巴结。

图3　前哨淋巴结活检

(4)继续乳房切除术，在胸大肌筋膜深面完全分离皮肤腺体瓣和胸大肌(图4)。

图4　在胸大肌筋膜深面完全分离皮肤腺体瓣和胸大肌

(5)之后在Cooper’s 韧带的层面分离皮瓣与腺体(图5)，皮瓣厚度约0.8 cm。

图5　在Cooper’s 韧带层面分离皮肤与腺体

(6)分离至乳晕下方时，弯钳钝性分离乳晕区皮肤与深面的腺体组织(图6)。

图6　弯钳钝性分离乳晕周的皮肤与深面腺体

(7)保留乳头导管束，稍微牵拉并在靠近乳头端钳夹此束组织，并分别从弯钳两面以手术刀作锐性分离(图7)。

图7　钳夹乳头导管束并锐性分离

(8)弯钳中钳夹的组织取自乳头乳晕皮下，并包含乳头内的导管(图8)，此片组织将作为前切缘单独送常规病理检查，以指导是否可以最终保留乳头乳晕。

图8　弯钳内钳夹组织，为乳头乳晕切缘

(9)继续分离皮瓣，上至锁骨下，下至腺体终止处，内至胸骨，外至背阔肌前缘，整块切除腺体组织。注意胸大肌筋膜与腺体组织一同切除。仔细检查皮瓣，发现不平整或者可能残留腺体处，予以切除修整，直至腋筋膜浅面的术野内无疑似的腺体组织。止血至无活动性出血点，乳头及皮瓣色泽良好(图9)。

图9　乳腺切除后乳头及皮瓣色泽良好

以类似方法同时进行对侧预防性NSM及SLNB。预防性乳房切除术一般无需进行SLNB，但对此患者及其类似情况，我们仍然进行此活检，因为一方面患者已经注射锝99，无需专为预防侧使用放射性造影剂；另一方面，我们选择的手术入路对进行SLNB非常方便，也无需另外切口；再加上前哨淋巴结活检造成淋巴水肿的可能性很小，所以为了防止预防侧病理检查时意外发现肿瘤而需要再次手术进行腋窝评估，我们在本次预防性NSM时一并进行了SLNB。

术中淋巴结冰冻病理检查结果为阴性。患者耐受手术良好，术中失血约100 ml。

(10)之后由整形外科医生继续手术(鉴于篇幅限制，本次手术介绍未包括整形重建部分)，进行假体重建，乳房外形效果满意(图10)。