能谱CT在下消化道血管畸形中的诊断价值

邢芳芳　赵春明　叶永强★

·检测诊断·

能谱CT在下消化道血管畸形中的诊断价值

邢芳芳赵春明叶永强★

目的 探讨能谱CT单能量成像对下消化道血管畸形的诊断价值。方法 对14例临床诊断下消化道出血患者行能谱CT增强检查，采用能谱成像（GSI）扫描模式，分别进行动脉期、门静脉期扫描，分别进行普通模式及GSI模式重建，得到混合能量图像及60 keV单能量图像，进行血管成像（CTA），并采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）及最大密度投影（MIP）技术对能谱单能量图像进行分析；10例病变与血管造影（DSA）进行对照分析，3例病变于手术证实，1例病变被肠镜证实。结果 14例临床诊断下消化道出血患者中，普通模式混合能量图像明确诊断11例病变（11/14），能谱CT 60 keV单能量成像均能明确诊断出血部位（14/14）。14例病变在60 keV单能量成像均表现为增粗、迂曲的供血动脉，5例病变可见粗大引流静脉，6例病变见肠腔内片状造影溢出影，病灶的对比噪声比（CNR）明显高于普通模式重建图像；所有病灶于碘基图均显示。其中11例行DSA检查，9例得到证实（9/11），表现为增粗扭曲血管影，并见畸形血管团，其中6例显示活动性出血灶，另2例未被DSA检出，而60 keV单能量成像及碘基图图像均显示，由外科手术证实；2例行肠镜证实为结肠出血；另1例直接行外科手术证实。结论 能谱CT单能量成像诊断下消化道血管畸形的价值高于普通MSCT及DSA，具有较高的临床诊断价值。

肠道血管畸形 能谱CT X线计算机

下消化道出血是临床常见的疾病之一，而肠道血管畸形是引起下消化道出血的重要原因之一。以往难以进行定性、定位检查，手术时易发现。胶囊内镜及肠镜应用比较复杂，耗时长，且部分不能完成检查；血管造影（DSA）为血管畸形的金标准，但其有创伤而受限制。近年来，随着多排螺旋CT的发展，其越来越多被临床应用于下消化道出血性疾病中。作者将本院2012年4月至2014年2月14例肠道血管畸形致出血病例的能谱CT资料进行回顾性分析，探讨能谱CT在肠道血管畸形中的诊断价值。

1　临床资料

1.1一般资料 本组共14例，男9例，女5例；年龄29～67岁，平均49岁。病程3～24个月，平均14个月。临床为无明显诱因黑便，其中2例为便血，分别约30ml、50ml，所有患者有不同程度腹痛、腹胀及贫血；所有患者均已接受胃镜检查，未发现异常，其中6例行肠镜检查，2例检出结肠出血；临床拟诊断为下消化道出血。临床均行对症治疗，12例症状缓解，2例无明显好转，后转上级医院继续治疗。

1.2扫描方法 所有患者均行能谱CT动态增强检查，扫描前空腹≥8h，扫描前40min内饮水2000ml。应用美国通用宝石CT（Discovery CT750HD）扫描仪，先平扫，后分别延迟15s、40s进行动脉期、门静脉期扫描，并均应用能谱成像（GSI）扫描模式，扫描范围为膈顶以上至耻骨联合上缘水平。于肘静脉高压注射器注入造影剂碘海醇（320mgl/ml），注入量为65～80ml，后注入30ml生理盐水，造影剂、生理盐水注射速率均为3.0～4.0ml/s，选择自动触发Smart Prep技术，监控层面为腹主动脉，阈值70HU，达阈值后5s开始扫描动脉期，结束后，延迟35s进行门静脉期扫描。扫描参数：管电压80KVp/140KVp瞬时切换，管电流为600mA，螺距为0.984：1，矩阵为512×512，层厚5.0mm，重建层厚0.625mm，FOV为36cm。

1.3数据处理及图像分析 将双期增强数据传送至美国GE ADW4.6工作站，进入GSI标准重建模式后处理，重建水-碘物质分离图；再采用Optimal CNR技术获取动脉期最佳对比噪声比（CNR）60keV单能量图像；采用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）法；并与混合能量图像对比分析。

2　结果

2.1能谱CT普通模式及60 keV单能量扫描 14例患者中于普通模式检出11例，其中空肠5例，回肠4例，回结肠区（结肠部）1例，结肠肝曲1例。全部14例患者均于60 keV单能量成像得到检出，除显示普通模式所有病例外，另3例来自于空肠。所有病例于60 keV单能量成像及CTA重建图像可见肠壁条、片状强化影（图5），供血动脉末端增粗（图1～3），远端扭曲血管团（图6、7、9、10），5例病变可见粗大引流静脉（图7），6例肠腔内片状高密度造影剂影（图9），于碘基图显示更为明显。

2.2DSA显示、结肠镜检查及手术病理结果 14例中11例行DSA检查，检出9例，6例显示明显病灶及活动性出血影，表现为扭曲血管团（图8、11），片絮状造影剂溢出进入肠腔（图8、11、12），1例显示扭曲血管团，而无明显溢出之造影剂，后行栓塞治愈；2例表现为阴性，后经外科手术证实。2例行结肠镜检查证实为出血，并见黏膜层增多、扩张毛细血管（图4）；1例行直接外科手术探查证实。

图1　～4 为同一患者。图1～3分别为60KeV单能量成像轴位、冠状动脉期MIP、冠状位动脉期重组图像，显示肠系膜上动脉右结肠支扭曲，肠壁片状强化影；图4为结肠镜图像，肠管黏膜血管增粗、肠腔出血。图5～8为同一患者。图5～7分别为60KeV单能量成像轴位动脉期、轴位MIP、CTA MIP像，显示肠系膜上动脉空肠支远端明显增粗、扭曲，沿肠壁条、片状明显强化灶；图7显示引流静脉影。图8为DSA图像，示肠系膜上动脉空肠支远端分支增多、增粗、扭曲，局部造影剂散出。图9～12为同一病例。图9、10为动脉期60KeV单能量成像冠状位MIP图像前、后层面，显示回盲部扭曲、增粗血管影，肠壁不均匀明显强化，呈斑点、片状影。图11、12为DSA图像，其中图12为负像，示肠系膜上动脉回结肠分支主干增粗、僵硬，末梢血管迂曲、紊乱，抱球状改变，并见云雾状造影剂外溢。

3　讨论

下消化道血管畸形目前检查方法较多，临床有胶囊内镜及肠镜等检查，但操作复杂，且有些患者不能耐受。DSA被认为是消化道血管畸形出血的金标准，但其具有创伤性［1］。近年来，国内外学者越来越多将常规多层螺旋CT（MSCT）用于下消化道出血疾病中［2］，常规MSCT具有快速、短时、容积扫描及三维图像重组等后处理技术特点，从而使其对病变的定位、定性诊断更为准确、快捷［3］。

宝石能谱CT单能量成像是近年来CT发展的重要方向，使CT向功能方向发展。单能量图像可以消除对比剂硬化伪影及容积效应，避免小病灶的遗漏及误诊，进而提高小病灶及多病灶的检出率［4］。吉六舟等［5］认为常规MSCT和能谱CT在等渗低张胃肠造影的背景下对病灶＞5mm的检出率无明显差异，但能谱CT在显示微小血管方面优于常规MSCT，其生成的单能量图像可以使目标血管信噪比明显提高，可以提高小血管的显示率，本资料中60KeV单能量成像中显示病灶血管的清晰度、范围、与周围组织的关系均优于普能模式混合能量图像。刘文冬等［6］利用离体猪小肠实验，认为能谱CT 50～60Kev能量区间是探测对比剂渗出区的最佳单能量，且能检测流速为0.025ml/min的出血，而普通模式CT混合能量图像无法检出，本资料选择60Kev单能量成像，与之相符，且在本资料中有3例病变于普通模式图像未能检出，而在60KeV单能量成像中均得到检出。所有阳性患者均得到DSA及手术证实，其定位及定性诊断准确率为100%，且有2例DSA未检出病变在能谱CT单能量成像中检出，其敏感性优于DSA。故作者认为，能谱CT可以取代DSA，而作为首选检查方法。

本资料局限性在于样本量较小，可能影响数据的准确性；另外双期GSI扫描会有较大剂量的辐射，有待今后在低剂量、低浓度对比剂扫描上进行探讨。

1 吴伟，夏惠环，程志刚，等. 急性消化道出血的血管造影诊断与介入治疗. 医学影像学杂志，2007，17（12）：1333～1335.

2 Duchesne J，Jacome T，Serou M，et al. CT-angiography for the detection of a lower gastrointestinal bleeding source . Am Surg，2005，71（5）：392～397.

3 宋福珍，程英升.多层螺旋CT成像技术在急腹症中的应用. 世界华人消化杂志，2006，14（23）：2332～2336.

4 沈云.宝石CT能谱成像原理及其扫描射线剂量.中国医学设备，2012，27（9）：13～16.

5 吉六舟，孙国运，李洪涛，等.能谱CT等渗甘露醇胃肠低张造影诊断消化道疾病的价值. 医学影像学杂志，2013，23（12）：1948～1952.

6 刘文冬，吴兴旺，刘斌，等.能谱CT单能量成像诊断活动性小肠出血的实验研究.中华放射学杂志，2014，48（7）： 594～598.

313000 中国人民解放军第98医院