尿毒症患者腹膜透析管置入术的麻醉探讨

冯强

尿毒症患者腹膜透析管置入术的麻醉探讨

冯强

目的：比较麻醉前和手术中患者的血压变化，探讨通过把血压降至合理的范围使尿毒症患者能够耐受手术和麻醉。方法：分析40例尿毒症患者腹腔镜腹膜透析管置入术的资料，所有患者均采用静吸复合麻醉，气管插管，分别测定麻醉前，手术开始5分钟、25分钟，45分钟、60分钟时的血压、心率、PETCO2的变化。结果：与麻醉诱导前相比，手术开始5分钟、25分钟，45分钟、60分钟的SBP（Kpa）、DBP（Kpa）、MAP（Kpa）均下降，与术前的血压相比有明显的下降，但血压在一个合理的区间。结论：尿毒症患者行腹腔镜腹膜析管置入术的血压管理是将恶性高血压降至一个合理的区间，既能使手术顺利地进行，又能保证重要器官的血液灌注。

尿毒症；腹腔透析；麻醉探讨

腹腔镜下腹膜透析管置放技术是针对局麻下腹膜透析管置放位置不准确，透析管容易移位、大网膜包裹堵死而失去透析作用，并容易导致腹腔感染等缺点而进行的借助腹腔镜来达到准确摆放和固定腹膜透析管以实现治疗目的。而腹腔镜腹膜透析管置放手术需要在全麻下进行；在实际工作中，患者普遍存在多系统功能衰竭的症状，尤其恶性高血压得不到有效控制，使患者难以耐受手术和麻醉。所以患者血压在手术中的管理是否合理是手术能否进行下去的关键；同时血压控制合理后其他生命体征的管理就迎刃而解。2013年2月起，我院麻醉科配合肾内科、腔镜中心在静吸复合全麻下对40例患者成功进行了腹腔镜下腹膜透析管置放术；手术时间短至60分钟，长达100分钟左右。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共计40例。男30例，女10例，年龄在18～45岁，患者短则患尿毒症2-3年，长则10余年，其中23例患者先前已在局麻下进行了腹腔置管术，后因透析管不能正常透析而进行再次手术。围术期普遍存在多系统功能衰竭情况，血压一般在240/130mmHg左右，血肌肝基本在600～900umol/L（正常在100umol/L以下），伴有心衰，心包积液，电解质紊乱，肺部感染。多次住院行血液透析，经济上不堪重负，造成家庭经济拮据，甚至濒临崩溃，为缓解经济压力和个人痛苦而选择经济实用的腹膜透析。

1.2术前准备手术前评估包括以往完整的病史，此次住院的各项检查资料。如果血肌酐特别高（700～900umol/L左右，高血钾6.0mmol/L以上），最好术前2天进行一次血透，术前尽量将心率、血压进行控制，避免肺部或呼吸道的感染，严格控制钠水的入量，患者术前禁食禁水8小时。常规麻醉机，心电监护仪，微量泵，除颤仪，血气分析仪；急救复苏药品（肾上腺素、去氧肾上腺素、西地兰）及多种降压药（乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油）。

1.3麻醉方法麻醉诱导，依次静脉注入乌拉地尔12.5mg，长托宁1mg，咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，丙多酚1.5mg/kg，苯顺阿曲库铵10mg，面罩给氧驱氮，同时微量泵二路分别泵入硝酸甘油、艾司洛尔。根据患者血压情况诱导时可酌情吸入异氟烷，5分钟后，当心率降至100次/分左右，血压降至160/96mnhg左右进行气管插管，插管成功后，接欧美达麻醉机控制呼吸。Vt500ml/次，R12次/分，吸入异氟烷，静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，间断注入苯顺阿曲库铵，同时泵入硝酸甘油、艾司洛尔使血压、心率维持在较合理的水平。在患者入室后麻醉前，手术开始后5分钟、25分钟，45分钟、60分钟时记录血压、心率、PETCO2的变化。

2　结果

与麻醉前相比，手术5分钟、25分钟、45分钟、60分钟患者的SBP、DBP有明显差异（P＜0.05），但手术5分钟至60分钟患者的血压逐渐降至合理水平；见表1。通过麻醉后的麻醉药扩血管作用以及静脉扩血管药，β受体阻滞药的联合应用，40例患者的血压在手术开始后逐渐趋向合理的水平，满足了手术时患者循环稳定的要求，血压没有出现过山车样的改变。腹腔镜下腹膜透析管置放术的麻醉管理难点是既要让难以控制的血压、在手术中不能进一步恶化，还要在降压过程中保证各重要脏器长期高灌注的需求，血压下降过程中又不能大量补液，而要量出为入，还要在气腹条件下保证心脏的做功，心率不能过快之间寻求平衡。

表1　基本生命体征变化（n=40）

3　讨论

尿毒症患者需长期进行血液透析以降低血肌酐水平，改善酸碱失衡和电解质紊乱。透析时间长，费用高，风险大，容易经血液感染。而置入腹膜透析管后，患者可以在家行腹膜透析，这对居住在偏远地区，基层医院无血液透析设备而又需要进行血液透析的病人无疑是一种简便易行的好方法［1］。该手术技术成熟，创伤小，置管位置准确，不易发生置入导管堵塞，被大网膜包裹等弊端。但晚期尿毒症患者恶化的循环状况，对麻醉管理提出了很高的要求。现将麻醉在血压管理的体会记录如下：①术前认真进行围术期患者评估，和主管医生、手术医生多方沟通，对术前准备，术中可能出现的问题以及术后病情的延续进行准确的预判。对患者各方面情况难以达到手术要求的，积极进行调整。②对于恶性高血压患者，术前一定要将血压控制在180/100mmHg左右。如果血压维持在200/120mmHg以上，手术和麻醉的风险增加，术中会发生高血压危象，充血性心率衰竭。对严重贫血的患者血Hb在60g/L以下的患者要输成分血，将血Hb纠正到80g/L左右。对糖尿病患者，除控制饮食外，胰岛素用量要适当，防止低血糖发生。③如果患者入室的血压控制的差，可以在麻醉前通过静脉输入药物进行降压。④麻醉选择采用气管插管静吸复合麻醉，控制通气，肌松药选用不经肾脏代谢的苯顺阿曲库铵，以免影响术后患者肌力的恢复。术中既要控制血压在一个合理的区间，还要满足各重要器官的血液灌注，血压一般维持在160/95mmHg为宜。心率在90～110次左右。根据手术进程控制好血压指标，使患者的血压既能满足机体的需要，又不增加心肺负担，使心脏的氧供和氧需达到新的平衡。⑤用腹腔镜手术进行腹透管移位的复位手术，因具有创伤小、定位准确、手术时间短、术后恢复快等优点受到了推荐［2，3］，腹腔镜手术的同时还可以通过大网膜部分切除、大网膜固定、大网膜折叠等方法防止网膜再包裹导管，提高了手术的成功率和稳定率。而且粘连、感染等并发症明显减少［4］。麻醉医生将会面临越来越多健康状况很差的病人，同时要求病人快速恢复和令患者高度舒适和满意的压力也会增加［5］。

［1］刘高伦，薛琳，张颖娟.偏远山区终末期肾病患者透析方式选择初探［J］.四川医学，2012，33（1）:64-66.

［2］曹峻，谷昊，邰沁文，等.腹腔镜在腹膜透析管置入术中的临床应用［J］.中国内镜杂志，2010，16（8）:221-224

［3］曾志武，尹加浩，董骏武，等.腹膜透析管漂移堵管腹腔镜下疏通内固定术［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（8）:590.

［4］熊飞，董俊武，李红波，等.腹腔镜下腹膜透析置管术对术后并发症的影响［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（6）:1724-1725.

［5］（美）朗格内克.麻醉学上、下册［M］.范志毅，译.北京:科学出版社，2010:1464.

A

1004-2725（2016）02-0136-02

730000甘肃兰州，甘肃省第二人民医院麻醉科

作者：冯强，E-mail:hhqq6666@126.com