静脉全麻联合局部麻醉对老年患者术后认知功能与血浆S100β的影响

王立功　梁吉文

静脉全麻联合局部麻醉对老年患者术后认知功能与血浆S100β的影响

王立功梁吉文

目的：观察静脉全麻联合局部浸润麻醉对老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能与血浆S100β的影响。方法：择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，采用随机数字表法将患者分为观察组（F组）和对照组（C组），每组30例。F组在快速康复外科理念的指导下，采用丙泊酚和瑞芬太尼静脉麻醉联合局部浸润麻醉，而不用肌松药的快通道麻醉方法；C组采用丙泊酚、瑞芬太尼加肌松药静脉麻醉而不用局部浸润麻醉的传统麻醉方法。于麻醉诱导前、术后6、12、和24h时分别采取桡静血样，测定血浆S100β蛋白浓度；于手术前1d、术后24、72h、3个月采用简易精神状态评价量表（MMSE）评分测定患者术后认知功能障碍（POCD）。结果：两组患者术后6h、12h和24h时血浆S100β浓度明显高于术前（P＜0.05），但两组之间各时点血浆S100β浓度比较差异无统计学意义；两组患者术后24h、72hMMSE评分与术前1d比较明显降低（P＜0.05），术后3月与术前1dMMSE比较差异无统计学意义，两组之间各时点MMSE比较差异无统计学意义。结论：静脉全麻联合局部浸润麻醉用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后舒适度和满意度明显提高，可有效地降低应激反应，不增加POCD的发生率。

静脉全麻；局麻；老年；认知功能障碍；S100β

术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年病人术后常见的并发症，影响患者生活预后及生活质量［1］。其发病机制尚未明确，众多研究显示其发生与年龄、麻醉、手术方式、术中低血压及术后疼痛等因素相关［2］。近些年来，快速康复外科（Fast track surgery，FTS）的理念已渗透到各个领域的手术，可明显度提高患者的舒适度和满意度，加快病人的康复，缩短手术住院日等［3］。我院近半年在FTS理念的指导下，对腹腔镜胆囊切除术老年患者采用丙泊酚和瑞芬太尼静脉麻醉联合局部浸润麻醉，而不用肌松药的快通道麻醉方法取得了较满意的效果。但在具体的实践过程中我们也发现除上述优点外，也存在着其对患者的循环系统、中枢神经系统具有一定的抑制作用，因此我们有所顾虑，此方法是否会增加老年患者术后POCD的发生率？故通过本研究拟观察静脉全麻联合局部麻醉对老年患者术后认知功能与血浆S100β的影响，为临床实践提供指导。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会同意，征得病人及家属同意，并签署知情同意书。选择2015年3 到2015年9月在我院就诊，择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，性别不限，年龄65～88岁，ASAⅡ～Ⅲ级，初中以上文化程度，无严重视觉、听觉及交流障碍，术前未服用镇静剂及抗抑郁药，无酗酒和药物依赖史。采用随机数字表法将患者分为两组（n=30）：观察组（F组）和对照组（C组）。两组患者性别、年龄、体重、手术时间、出血量、输液量比较差异无统计学意义。

1.2麻醉方法所有患者术前禁食4h，禁水2h，均未使用术前药。入室后开放外周静脉通道，监测ECG、BP、SpO2、PETCO2、BIS等。①麻醉诱导：观察组（F组）丙泊酚2～2.5 mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg（静注时间＞1min），地塞米松0.2 mg/kg，约三分钟后行气管插管。对照组（C组）丙泊酚1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg（静注时间＞1min），维库溴铵0.1 mg/kg。②麻醉维持：F组丙泊酚0，15～0.2mg/（kg·min），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min）。C组丙泊酚0.08～0.1μg/（kg·min），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），维库溴铵每40min间断推注0.02 mg/kg。③术后：术毕F组于胆囊床和腹壁戳卡处用0.375%罗派卡因各5ml局部浸润麻醉，C组相同方法各用5ml生理盐水局部注射。两组均在切皮前静脉注射格拉司琼3mg，于手术准备取胆囊时分别静注舒芬太尼0.2～0.3μg/kg。术中若MAP下降超过基础值的20%，静脉注射麻黄碱6mg；若HR＜50次/分，静脉注射阿托品0，5mg。手术至缝皮时停丙泊酚和瑞芬太尼。术后待患者定向力恢复，呼之睁眼，抬头试验超过5s，空气条件下SpO2＞95%且保持3min以上，拔出气管导管后送恢复室。F组于术后2h后可进少许流食，并鼓励下床活动。

1.3观察指标观察记录患者手术时间、拔管时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、术中低血压的发生率、失血量及输液量；麻醉诱导、插管时、维持各阶段的BP、HR、BIS值；于麻醉诱导前、术后6、12和24h时采取桡静脉血样，测定血浆S100β蛋白浓度；于手术前1d、术后24、72h、3月记录MMSE评分（若术后MMSE评分较术前下降≥1个标准差，则判断为患者出现POCD），记录术后3个月内POCD的发生情况。

1.4统计分析采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不同时点比较采用重复测量方差分析；计数资料比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者相关指标比较与C组比较，F组的拔管时间、插管时及麻醉维持阶段BIS值明显下降（P＜0.05）；瑞芬太尼及丙泊酚用量、术中低血压发生率增加（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者相关指标比较（±s）

表1　两组患者相关指标比较（±s）

注：与C组比较aP＜0.05

组别C组F组术中低血压（例）10 22an 30 30拔管时间（min）11.2±1.6 4.5±0.8a瑞芬太尼用量（mg）0.24±0.03 0.94±0.06a丙泊酚用量（mg）324±22 430±43a插管时BIS值38±2 30±3a维持阶段BIS值47±4 41±2a

2.2两组患者各时点血浆S100β浓度的比较两组患者术后6h、12h和24h时血浆S100β浓度明显高于麻醉诱导前（P＜0.05），但两组之间各时点血浆S100β浓度比较差异无统计学意义。见表2。

表2　两组患者各时点血浆S100β浓度的比较（ng/ml，±s）

表2　两组患者各时点血浆S100β浓度的比较（ng/ml，±s）

注：与麻醉诱导前比较aP＜0.05

组别C组F组术后24h 135±18a133±16an 30 30麻醉诱导前125±15 123±13术后6h 175±17a180±14a术后12h 187±14a188±12a

2.3两组患者术前及术后MMSE评分 两组患者术后24h、72hMMSE评分与术前1d比较明显降低（P＜0.05），术后3月与术前1dMMSE比较差异无统计学意义，两组之间各时点MMSE比较差异无统计学意义。见表3。

表3　两组患者术前及术后MMSE评分的比较（分，±s）

表3　两组患者术前及术后MMSE评分的比较（分，±s）

注：与术前1d比较aP＜0.05

组别C组F组术后3h 25.9±2.9 26.9±2.4 n 30 30术前1d 26.6±2.2 27.0±2.6术后24h 23.0±3.2a22.8±3.4a术后72h 24.4±2.3a25.0±3.1a

3　讨论

MMSE评分是目前应用较广泛的评价认知功能的方法之一，评价准确（其敏感度为87%，特异度为82%），且简单易行［4］，因此本研究采用该评分，保证其可靠性。S100β蛋白属于钙结合蛋白家族，主要存在于星形胶质细胞和Schwann细胞中；血液S100β蛋白浓度变化是反映脑损伤和认知功能变化的特异性指标［5］。故本研究采用血浆S100β蛋白浓度作为反映认知功能变化的生物学指标，可作为预测POCD的敏感指标。

POCD可导致住院时间延长、医疗费用增加，甚至可能发展为永久性认知功能障碍，严重影响患者生活质量［6］。其发病机制目前尚不明确，老年受程度教育低、手术类型、围术期低氧血症、术中低血压等都是POCD的危险因素［7］。近年来，FTS理念已渗透在外科的各个领域，取得了较好的社会和经济效益，在这其中麻醉科发分挥了非常重要的作用，贯穿于整个手术过程，特别是麻醉方法的优化，更有利于患者的康复［8］。故本研究是在FTS理念的指导下，采用静脉全麻联合局部麻醉的方法有效阻断传入神经刺激，抑制手术应激反应，使得麻醉既安全又舒适；并且此方法不使用肌松药，减少术后肠麻痹的发生，促进患者术后康复。但同时此方法术中较对照组循环系统、中枢神经系统具有一定的抑制作用，是否会增加术后POCD发生是作者最大的顾虑。本研究结果发现术后两组比较各时点血浆S100β蛋白浓度和MMSE评分差异均无显著性，无统计学意义，说明术中有一过性血压和BIS值下降，也不会增加POCD的发生率，这可能与出现低血压后及时对症处理有关。但对于患者术后更长时间的转归是否影响有待于进一步研究。

综上所述，静脉全麻联合局部浸润麻醉用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后舒适度和满意度明显提高，可有效地降低应激反应，不增加POCD的发生率。

［1］Rohan D，Buggy DJ，Crowley S，et al.Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24hr after minor surgery in the eiderly［J］.Can J Anaesth，2005，52（2）:137-142

［2］Abildstrom H.Christiansen M，Siersma VD，et al.Apolipoprotein E genotype and cognitive dysfunction after noncardiac urgery［J］.Anesthesiology.2004，101（4）:885-861.

［3］Carli F，Kehlet H，Baldini G，et al，Evidence basis for regionai anesthesia in multidisciplinary fast-track surgical care pathways［J］.Reg Anesth Pain Med，2011，（36）:63-72.

［4］Moselli NM，Baricocchi E，Ribero D，et al.Intraoperative epidural analgesia prevents the early proinflammatory response to surgical trauma.Results from a prospective randomized clinical of intraoperative epidural versus general analgesia［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（10）:2722-2731.

［5］Li YC，Xi CH，An YF，et al.Perioperative inflammatory response and protein S100β concentrations-relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（5）: 595-600.

［6］Steinmetz J，Christensen KB.Lund T，et al.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction［J］.Anesthesiology，2009，110（3）:548-555.

［7］Van Harten AE，Scheeren TW，Absalom AR.A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia［J］.Anaesthesia，2012，67（3）:280-295.

［8］屠伟峰，郗文斌.麻醉科在快速康复外科中的作用与地位［J］.实用外科杂志，2012，28（5）:691-693.

A

1004-2725（2016）02-0115-03

730046甘肃 兰州，兰州市第二人民医院麻醉科

王立功，E-mail：511127025@qq.com