无肝素透析和枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中的应用比较

朱惠娟　张金霞　丁晓仙　沈　洁　王　珏（昆山市第一人民医院血透室　昆山　215300）

无肝素透析和枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中的应用比较

朱惠娟张金霞*丁晓仙沈洁王珏（昆山市第一人民医院血透室昆山215300）

目的：探讨无肝素透析和枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中的应用比较。方法：将有高危出血倾向的血液透析患者36例随机分成两组。A组采用无肝素透析，B组采用4%枸橼酸钠（RCA）局部体外抗凝透析，分别观察两组患者出血、体外循环的凝血情况、不良反应及护理要点。结果：A组透析60例次中有4例次因透析中出现体外循环Ⅲ度凝血终止透析，B组透析64例次顺利完成。A组无不良反应，B组有2例次不良反应，经处理症状缓解后继续透析。结论：RCA应用于高危出血患者血液透析是安全可靠的，护理方法简单易于掌握。

无肝素透析 枸橼酸钠 高危出血 血液透析

血液透析是尿毒症必不可少的替代疗法，是一个体外循环过程［1］。有出血倾向的患者，如何延缓体外循环血液凝固，保证血液透析顺利进行，避免加重出血风险，是临床亟待解决的问题［2］。为此，我院对高危出血患者分别采用无肝素透析和枸橼酸钠抗凝，将两种透析方式进行比较。现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料：选择2014年1月～2015年10月在我院行血液透析并有高危出血倾向的患者36例，其中男性25例，女性11例，年龄25～68岁，平均年龄45.2岁。高危出血情况：血液透析置管术后6例，动静脉内瘘术后5例，消化道出血5例，多囊肾出血4例，脑出血4例，腹透置管术后3例，月经过多2例，牙龈出血2例，眼底出血2例，其他术后3例。

1.2治疗方法

分组情况：将36例患者随机分成两组：A组18例采用无肝素透析60例次，B组18例采用4%枸橼酸钠局部体外抗凝透析64例次。

使用德国贝朗Dialog+透析机，金宝14L透析器，天益好透析管路，碳酸氢盐透析液，血流量200～250mL/min，透析液温度36℃～37℃，透析液流量500mL/min。A组采用无肝素透析：总电导度14.1ms/cm，碳酸电导度3.0ms/cm，体外循环管路用肝素盐水（生理盐水500mL+肝素100mg）20mL预冲循环30min后用生理盐水500mL冲尽后再行上机，每隔30min用生理盐水100mL冲洗管路和透析器1次，并根据冲洗次数增加超滤。B组采用RCA透析：总电导度13.5ms/cm，碳酸电导度2.5ms/cm，4%枸橼酸钠用输液泵从泵前动脉端输注，有研究［3］报道，枸橼酸钠在体外循环管路的动脉端附近输注，这样能获得最佳抗凝效果，减少体外循环管路的凝血事件。同时在患者外周静脉用注射泵持续输注10%葡萄糖酸钙，并密切监测激活凝血时间（ACT），以调整枸橼酸钠的输注速度。

1.3观察指标

1.3.1体外循环的凝血情况［4］：参照符霞《血液透析护理实践指导手册》。分级标准：0级，抗凝好，没有或少有几丝纤维凝血；Ⅰ级，少部分凝血或少有几条纤维凝血；Ⅱ级，透析器明显凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级，严重凝血，必须更换透析器管路。

1.3.2出血情况及有无缺钙临床表现：在血液透析中密切观察患者的出血倾向，口鼻腔、牙龈有无出血，皮肤黏膜等出血点有无增加以及手术伤口有无渗血等，应及时采取措施和护理。并询问患者有无手足抽搐、口唇发麻等缺钙表现。

1.3.3透析前、后凝血指标的监测：监测透析前部分活化凝血活酶（APTT）和体内APTT值。

2　结果

2.1两组体外循环凝血情况比较：见表1。

2.2出血情况及有无缺钙临床表现：A组透析60例次中，4例次出现体外循环Ⅲ度凝血终止透析，发生率6.7%，未观察到出血或原有出血加重的情况。B组透析64例次中，均能顺利完成，透析中也未观察到出血或原有出血加重的情况，但有2例出现不良反应，但经处理症状缓解并继续透析。

表1　透析器及透析管路凝血情况比较

2.3两组透析前后凝血指标的变化：见表2。

表2　两组APTT的变化比较

2.4不良反应：A组无不良反应。B组透析过程中有2例次透析2～3h，主诉唇周和四肢有麻木症状，发生率为3.1%。

3　护理

3.1心理护理：尿毒症患者由于长期接受血液透析治疗，饱受折磨，再加上有出血或有高危出血倾向，可能会产生恐惧、焦虑等不良心理，因此做好心理护理十分重要。医务人员要耐心对患者及其家属进行疾病知识的宣教，详细介绍治疗的目的、方法、操作过程，提高其对治疗的认识，消除疑虑，以配合治疗。

3.2生命体征监测：观察患者神志、体温、肢端色泽、血氧饱和度等。在透析过程中，护士应每小时监测患者的血压、脉搏、心率等生命体征，并及时记录。特别密切注意血压的变化。若出现血压下降，汇报医生，立即减慢血流量，暂停超滤，经处理改善后再逐渐增加血流量和重新设置超滤。在行枸橼酸钠抗凝时，如患者出现低血钙症状，应及时调整枸橼酸钠输注速度，必要时静推钙剂。在推注钙剂时应避免在血路静脉端推注［5］，以防增加凝血的风险。

3.3血管通路护理：血管通路是尿毒症患者的生命线，建立和维持血管通路是血液净化的前提。如置管患者，要评估导管是否通畅、在位，严格执行无菌操作规程，保持导管处清洁卫生。如内瘘患者，穿刺前要仔细评估内瘘情况，有无皮肤破损、红肿、感染，血流量是否充足。穿刺时尽量做到一针见血，以免造成血管的损伤或渗血、血肿。在治疗过程中密切观察体外循环管路有无折叠、扭曲，并注意穿刺部位有无渗血、血肿。在血液透析结束时，用生理盐水密闭式回血，做好内瘘穿刺点的压迫和导管的固定，嘱患者及其家属回去后继续观察有无出血症状。

4　小结

无肝素透析时要保证有充足的血流量，防止因血流量不足引起凝血，上机后在患者能耐受的情况下尽可能设置高流量，选择生物相容性好的透析器，引血上机前要完全排尽肝素生理盐水预冲液。在透析过程中，密切观察动、静脉压力，体外循环血液的颜色，动、静脉壶有无发硬，滤网中有无凝血块。在透析过程中应避免输注血制品及脂肪乳剂等，以免增加凝血的风险。如有需要可在外周建立静脉输注通道，这样既能防止凝血发生，又可以保证血药浓度达标［6］。如有凝血征象应立即用生理盐水冲洗，严重凝血应更换透析器［7］。

使用枸橼酸钠抗凝时要了解患者的凝血功能、出血倾向，根据血液透析前ACT设定枸橼酸钠的输注速度，同时密切观察患者的生命体征，随时询问患者有无口唇或四肢发麻、抽搐等症状。如出现上述症状，及时补充钙剂。保证足够的血流量，密切观察静脉压、跨膜压等参数，体外循环血液的颜色。如有异常，立即用生理盐水冲洗透析器，在治疗过程中尽量避免血制品、脂肪乳的输注，以免加重凝血的危险。若输注钙剂，应与碳酸氢盐分开，避免使钙离子与碳酸氢盐混合形成结晶沉淀，加重凝血［8］。枸橼酸钠透析后，可能会存在不同程度的碱中毒倾向，对肝功能不全者在透析中和透析后特别要注意酸碱平衡，并及时调整枸橼酸钠的用量，防止碱中毒。如出现机器故障或机器在旁路状态时间过长，可先停止枸橼酸钠的输注，必要时更换机器。

对有高危出血的患者来说，采用无肝素透析存在一定的弊端，特别在体外循环凝血方面。本研究60例次的无肝素透析中有4例次因Ⅲ度凝血被迫中止治疗，占6.7%，对有显著体液负荷患者超滤带来困难。枸橼酸钠能与血中游离钙鳌合成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用［9］，具有抗凝，纠正酸中毒，能补充钠离子并容易被清除的特性。枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中是安全可行的，同时护理方法也易于掌握，是高危出血患者较为理想的透析方式，但同时需加强护理观察，防止出现不良反应并及时处理。但由于笔者单位所用的枸橼酸钠浓度是4%，在进行血液透析抗凝过程中，必须把枸橼酸钠的用量算在总超滤中。由此可见，枸橼酸钠抗凝具有安全、有效、可靠、不良反应少等优点，同时加强护理干预，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用，值得临床使用。

［1］李晓鸣，陈凤，宋彩红.活动性出血倾向患者无肝素透析的护理［J］.中外医学研究，2012，10（3）：8.

［2］王海涛.枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用［J］.中国血液净化科，2013，12（12）：642-645.

［3］鄢建军，杨瑞，杜翔，等.改良连续静-静脉血液滤过中局部枸橼酸抗凝的应用［J］.护理学杂志，2006，21（7）：4-6.

［4］符霞.血液透析护理实践指导手册［M］.北京：人民军医出版社，2013：98.

［5］陈志文.持续缓慢低效血液透析患者应用枸橼酸抗凝的护理［J］.中华护理学杂志，2013，4（11）：69-72.

［6］江飞，夏燕.27例尿毒症并上消化道出血患者实施无肝素血液透析的护理分析［J］．中外医学研究，2015，13（2）：62.

［7］唐莹，戴琳峰，邬碧波，等.抗凝护理方法在高危出血患者血液透析中的应用进展［J］.中国实用护理杂志，2010，26（增刊）：3．

［8］曹海珍.局部枸橼酸抗凝血液透析的操作与护理［J］.中国医学工程，2015，23（8）：190.

［9］林惠凤.实用血液净化护理［M］.上海科学技术出版社，2005：122.

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1672-8351（2016）02-0086-02