补液疗法对糖尿病酮症酸中毒患者液体平衡的影响

熊晓清，冉建民，劳干诚，刘　薇

(暨南大学医学院第四附属医院、广州市红十字会医院内分泌科，广州 510220)



补液疗法对糖尿病酮症酸中毒患者液体平衡的影响

熊晓清，冉建民，劳干诚，刘薇

(暨南大学医学院第四附属医院、广州市红十字会医院内分泌科，广州 510220)

目的观察补液疗法对糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者液体平衡的影响。方法将72例DKA患者按是否出现多尿分为多尿组(PU组，n=18)及非多尿组(NPU组，n=54)。记录2组的临床资料及生化指标，比较2组在治疗初期、治疗后期静脉及胃肠补液量、DKA纠正前后的电解质变化。结果PU组的年龄及病程显著低于NPU组(P<0.05)，2组的生化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。 PU组在治疗初期、治疗后期的胃肠补液量较NPU组明显增多(P<0.01)。PU组的血钠水平在DKA纠正后更低(P<0.05)。结论在补液治疗DKA的过程中，应密切观察尿量，根据失水和血钠情况及时调整补液的种类及补液量。

糖尿病酮症酸中毒； 补液疗法； 液体平衡

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病急性并发症，临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。目前，胃肠补液是DKA救治中重要的补液疗法，但某些患者在急性期后,存在一个多尿的过程，适量、合理的胃肠补液是避免多尿的关键之一。本文意在观察补液疗法对DKA患者液体平衡的影响及作用，将结果报告如下。

1　对象与方法

1.1对象

2008年1月至2014年12月，暨南大学医学院第四附属医院内分泌科收治72例DKA患者，其中男35例，女37例，年龄10～89岁；1型糖尿病6例，2型糖尿病66例，均符合1999年WHO诊断标准。根据是否出现多尿分为多尿组(PU组,n=18)及非多尿组(NPU组,n=54)。PU组昏迷3例、嗜睡4例；NPU组昏迷4例、嗜睡6例。多尿的判断标准：尿量≥2500 mL·d-1[1]。连续3 d以上的多尿称为多尿阶段,按补液及治疗情况分为治疗初期(入院1～2 d)、治疗后期(入院3～5 d)。

PU组18例均治愈出院。NPU组51例治愈出院，死亡3例中2例死于低血容量性休克、尿毒症，1例死于心脏骤停，且为80岁以上的患者。

1.2方法

根据脱水量决定胃肠补液及静脉补液量，配合小剂量胰岛素静脉滴注。

记录患者临床特征及治疗前后各生化指标。其中动脉血pH值、碳酸氢根、剩余碱采用ABL88血气分析仪进行检测；血糖、血酮、血浆电解质、血浆有效渗透压、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)由7600型日立全自动生化分析仪检测，HbA1c的检测采用离子交换高压液相色谱法。以上生化指标是在动态复查的过程中，以酮症酸中毒纠正时所查的指标为记录切点，血糖值为酮症酸中毒纠正时所查的血糖。治疗初期，每2～4 h复查1次，以后根据病情变化复查，直至病情缓解。

1.3统计学方法

均使用SPSS 13.0软件包进行统计学处理。数据符合正态分布者用均数±标准差表示。2组间均数差异比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组基线资料及生化指标比较

2组动脉血pH值、碳酸氢根、剩余碱、血糖、血酮、血浆电解质、血浆渗透压、BUN、Cr、HbA1c差异均无统计学意义(P>0.05)，但PU组的血糖及HbA1c较NPU组有升高的趋势；PU组的年龄及病程显著低于NPU组(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表12组基线资料及生化指标比较

组别n性别男女年龄/岁病程t/年pH值剩余碱碳酸氢根血糖PU组1812652.22±4.43*3.16±1.50#7.23±0.03-15.11±1.5612.18±1.1332.11±1.88NPU组54233165.11±2.028.93±1.357.27±0.02-12.36±1.0614.38±0.7427.84±1.43组别n血酮血钾血氯血钠BUNCrc/(μmol·L-1)血浆渗透压/(μmoSm·L-1)HbA1c/%PU组182.57±0.254.36±0.24103.43±3.19138.30±3.8311.62±1.82133.11±13.86302.42±9.2613.6±0.69NPU组542.62±0.174.58±0.13102.35±1.26138.86±1.4815.35±2.24167.33±15.71305.49±4.1111.86±0.49

*P<0.05、#P<0.01与NPU组比较。

2.22组在治疗初期、治疗后期的静脉及胃肠补液量

与NPU组比较，PU组在治疗初期、治疗后期的胃肠补液量明显增多(P<0.01)；2组在治疗初期、治疗后期的静脉补液量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组在不同时期静脉及胃肠补液量　±s，V/mL

*P<0.01与NPU组比较。

2.32组在DKA纠正前后的生化指标比较

PU组在DKA纠正后的血钠、血钾均较纠正前明显降低(P<0.05)；NPU组在DKA纠正后的血钾较纠正前显著降低(P<0.01)；2组的血糖水平均较纠正前显著降低(P<0.01)。见表3。

表32组DKA纠正前后的生化指标比较

组别n血钠血钾血氯血糖Crc/(μmol·L-1)PU组18治疗前138.30±3.834.36±0.24103.43±3.1932.11±1.88133.11±13.86治疗后135.63±1.43*3.59±0.15*102.24±1.6112.37±2.12#123.33±11.77NPU组54治疗前138.86±1.484.58±0.13102.35±1.2627.84±1.43167.33±15.71治疗后137.92±0.763.73±0.08△102.96±0.6712.44±1.15△165.80±14.89

*P<0.05、#P<0.01与PU组治疗前比较；△P<0.01与NPU组治疗前比较。

3　讨论

临床上，无论何种诱因导致的DKA，均存在不同程度、甚至严重的失水[2]。补液治疗是抢救患者的关键一环。胃肠补液可提供游离水补充细胞内失水，同时避免大量静脉输液诱发的脑水肿、心力衰竭等，是DKA救治中常用的治疗手段之一。本文救治的72例DKA患者中，死亡的3例患者在死亡前DKA已纠正。

本文PU组的18例患者，起病的年龄与病程较NPU组短，但起病时的意识状态较NPU组差，血糖及HbA1c较NPU组有升高的趋势，虽差异无统计学意义，但在一定程度上反映出PU组患者起病更急，起病时的病情及失水程度更为严重，故静脉及胃肠补液量相对更多。本研究还观察到，相当一部分患者(约占25%)在DKA治疗过程中或已纠正后，会出现不同程度的多尿。尿量的高峰期多数在治疗的2～7 d出现，这在刘薇等[3]的研究中已有提及。多尿的原因可能为：1)血糖升高可干扰细胞内外的水平衡，肾小管重吸收葡萄糖的能力有限，因此，机体会出现渗透性利尿、糖尿、多尿等现象[4]。2)在肾血流灌注不足时易造成肾血管内皮细胞和肾小管上皮细胞损伤、甚至坏死[5]，对已有微血管病变基础的糖尿病患者来说，更容易引起上述病变。另外，本文PU组的18例患者，无论在治疗初期、治疗后期的胃肠补液量均较NPU组明显增多，除正常病情补液所需外，不排除过度胃肠补液可能。DKA时机体总体钠减少，高血糖驱使细胞内水外流，有降低血钠的倾向，而渗透性利尿又有升高血钠的倾向，故DKA血钠水平反映的是多种因素的综合影响[6]。从本文PU组治疗前后的血钠水平可以看出，DKA纠正后的血钠较纠正前明显降低，可能是在DKA救治过程中胃肠补液多以游离水为主，忽视了电解质的补充，导致低渗性利尿而引起多尿。如在补液过程中不注意电解质的纠正，易加重机体低渗的状态而引起低渗性利尿。

所以，在胃肠补液治疗DKA过程中，应密切观察尿量。当DKA基本纠正而尿量大于80 mL·h-1时，应减缓或停止胃肠补液，根据失水和血钠情况调整静脉补液的种类及补液量，防止低渗性利尿的发生。另外，相当一部分患者即使减少了胃肠补液量，其尿量仍持续偏多，这部分患者应注意已出现肾小管浓缩功能障碍，在日后的治疗中，密切监测肾功能及尿微量白蛋白的变化。

[1]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2013：46.

[2]Bo S,Menato G,Lezo A,et al.Diet ary fat and gestational hypergly eaemia[J].Diabet Ologia,2001,44:972.

[3]刘薇，陈上云，劳干诚.糖尿病酮症酸中毒患者液体平衡紊乱的观察[J].中国糖尿病杂志，2000，8(1)：29,32.

[4]徐岗村，董吉祥.糖尿病酮症酸中毒的研究进展[J/OL].中华临床医师杂志:电子版，2015,9(19):3630-3633[2015-06-22].http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZLYD201519030.htm.

[5]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：850-851.

[6]王兴洲，张日东，石敏，等.成年人1型糖尿病酮症酸中毒治疗中电解质变化特点分析[J].中国医学装备，2015,12(12):4-7.

(责任编辑：罗芳)

Effect of Fluid Infusion on Fluid Balance in Patients with Diabetic Ketoacidosis

XIONG Xiao-qing,RAN Jian-Min,LAO Gan-Cheng,LIU Wei

(DepartmentofEndocrinology,theFourthAffiliatedHospitalofJi’nanUniversityMedicalCollege,GuangzhouRedCrossHospital,Guangzhou510220,China)

ObjectiveTo observe the effect of fluid infusion on fluid balance in patients with diabetic ketoacidosis(DKA).MethodsSeventy-two patients with DKA were divided into polyuria(PU) group(n=18) and non-polyuria(NPU) group(n=54).Clinical data and laboratory indices were recorded in both groups.The volume of intravenous and gastrointestinal infusion in early and late stages of treatment and the correction of electrolyte imbalance were compared between the two groups.ResultsPU group had a younger age and a shorter disease course than NPU group(P<0.05).There were no significant differences in biochemical indexes between the two groups(P>0.05).Compared with NPU group,the volume of gastrointestinal infusion in early and late stages of treatment was increased and the level of serum sodium after DKA correction was decreased in PU group(P<0.01 andP<0.05,respectively).ConclusionIn the process of fluid infusion for DKA,urine volume should be closely observed,and fluid infusion should be adjusted according to serum sodium level and water loss.

diabetic ketoacidosis; fluid infusion; fluid balance

2015-07-14

熊晓清(1973—)，女，硕士，副主任医师，主要从事糖尿病及甲状腺疾病的诊治研究。

R587.2

A

1009-8194(2016)05-0009-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.004