卡前列素氨丁三醇注射液与B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中子宫出血的效果比较

宋晓燕，陈清蓉，黎珊珊

(宜昌长航医院妇产科，湖北 宜昌 443000)



卡前列素氨丁三醇注射液与B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中子宫出血的效果比较

宋晓燕，陈清蓉，黎珊珊

(宜昌长航医院妇产科，湖北 宜昌 443000)

目的比较卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)与子宫B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中因宫缩乏力所致大出血的临床疗效。方法将40例行剖宫产术中因宫缩乏力所致产后出血的患者按随机数字表法分为2组，每组20例。2组患者均在常规处理后子宫仍未收缩且有大量活动性出血时，欣母沛组给予欣母沛250 μg子宫体注射，间隔15～30 min可重复使用；B-Lynch组采取子宫B-Lynch缝合术止血。对2组疗效、止血时间、产后出血量及子宫复旧效果进行比较。结果欣母沛组有效率为100.0%，止血时间为(39.6±7.2)min，产后出血量为(1 065.1±12.7)mL；B-Lynch组有效率为80.0%，止血时间为(67.3±15.7)min，产后出血量为(1 334.5±13.6)mL。欣母沛组患者有效率高于B-Lynch组、止血时间明显短于B-Lynch组、产后出血量明显少于B-Lynch组(均P<0.05)。所有患者术后均随访2个月，欣母沛组子宫均恢复良好，B-Lynch组3例患者子宫复旧不良。结论欣母沛治疗剖宫产术中产后出血临床效果显著，能有效地缩短止血时间及减少出血量，无明显不良反应。当术中发现出血倾向尽早使用该药疗效更好。

卡前列素氨丁三醇注射液； 子宫B-Lynch缝合术； 剖宫产术； 宫缩乏力； 产后出血

uterine inertia; postpartum hemorrhage

产后出血是一种较为常见且严重的产科并发症，调查显示其发病率是育龄孕产妇的2%～3%，是引起孕产妇死亡的主要原因之一[1]。随着近年来剖宫产率的不断升高，剖宫产术中引起的产后出血越来越多地被广大医生和患者所重视。有文献[2]报道，经剖宫产分娩的产妇发生出血比例为阴道分娩产妇的5倍；产后出血的发生原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中前两项为最主要的病因。当孕妇合并有羊水过多、多胎妊娠、妊娠期高血压病、巨大胎儿及前置胎盘等易导致宫缩乏力性产后出血的高危因素时，应尽早评估并及时作出诊断和处理，绝大多数可避免严重并发症的发生。2012年6月至2015年1月，宜昌长航医院妇产科对40例因宫缩乏力导致产后出血的产妇分别采用卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)宫体注射及子宫B-Lynch缝合术治疗，并对2种治疗方法的临床疗效进行比较，报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取在本科行剖宫产术中因宫缩乏力导致产后出血的患者40例，年龄20～39(25.6±5.3)岁，孕周37～42(38.5±2.7)周，孕次1～6次，产次1～3次；初产妇23例，经产妇17例。其中巨大儿3例，双胎妊娠2例，妊娠期高血压病1例，前置胎盘3例，羊水过多2例，瘢痕子宫4例。所有患者术中及产后2 h出血量均达到800～1500 mL，其中1例产后12 h出血量累积2800 mL,行二次子宫次全切术。均无血小板减少、肝肾功能异常及凝血功能障碍等影响测试的因素。将40例患者按随机数字表法分为欣母沛组和B-Lynch组，每组20例。其中欣母沛组年龄(26.7±4.3)岁，孕周(38.1±2.3)周，孕次(2.3±1.5)次，产次(1.8±0.3)次；B-Lynch组年龄(29.4±5.1)岁，孕周(40.1±1.8)周，孕次(3.2±1.6)次，产次(1.9±0.5)次。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

所有患者均行子宫下段横切口剖宫产术，胎儿胎盘娩出后患者子宫收缩乏力，宫腔大，胎盘剥离面广泛性渗血，且速度较快。对于剖宫产术中出现子宫收缩乏力产后出血的患者，先将子宫托出腹腔，然后按摩子宫，促进子宫收缩，宫腔纱布填塞压迫，药物常规处理(缩宫素、前列腺素制剂及钙剂)等，并迅速判断治疗效果。如在常规处理后子宫仍不收缩且有大量活动性出血时，应立即采取进一步治疗。

欣母沛组给予欣母沛250 μg子宫体注射，根据效果必要时可间隔15～30 min再重复给药。

B-Lynch组行子宫B-Lynch缝合术止血。首先，术者术前应试用两手对子宫加压估计B-Lynch缝合术的潜在成功机会，判断此种方法对止血是否有效。术者用劲挤压子宫前后壁，若宫腔出血量明显减少，说明此方法可行。再用1号可吸收线自子宫切口距右侧3 cm的右下缘2～3 cm处进针，缝线穿过宫腔自切口上缘相应的2～3 cm处出针，在子宫前壁表面拉紧缝线自宫底距右宫角3 cm处，在宫底浆膜层下潜行穿过约2 cm后绕至子宫后方，于子宫右后壁与前壁相应部位进针穿过宫腔，再自右向左水平进针(相当于宫骶韧带上方)到达子宫左后壁下段，绕过宫底左宫角处浆膜层下出针，达子宫左侧切口上缘2～3 cm进针入宫腔，再由同侧切口下缘2～3 cm出针。此时子宫表面即可见2根似背带样缝线，助手加压拉紧两端缝线，在子宫切口下缘收紧缝合线，保持子宫呈弓状纵向压缩状态拉紧打结，检查子宫完全止血后常规缝合子宫切口。

1.3观察指标及测量方法

观察2组患者的临床疗效、止血时间及剖宫产术中、术后出血量。出血量计算方法：1)目测法。不准确，仅为实际出血量的1/2。2)容积法。术中吸尽羊水后开始计算吸引瓶内的出血量，弯盘为300 mL，小碗为500 mL。3)面积法。术中使用纱布数量及血液浸湿纱布面积，血湿面积按10 cm×10 cm=10 mL计算。4)称质量法。失血量(mL)=[胎儿娩出后接血敷料湿质量(g)-接血前敷料干质量(g)]/1.05(血液比质量为g·mL-1)[3]，按1.05 g相当于1 mL血液的标准计算出血量。止血时间按使用止血方法开始时计算。

1.4疗效评价标准

欣母沛组在注射药物后10～30 min，产妇子宫有明显的收缩，出血量明显减少为有效；注射2次欣母沛后子宫仍无收缩征兆且子宫仍然继续出血为无效[4]。

B-Lynch组行B-Lynch缝合术后出血量<50 mL·h-1，子宫收缩状态良好，出血量减少，生命指征无恶化趋势，尿量恢复正常为有效；出血量>50 mL·h-1，子宫收缩不良或顽固性收缩乏力，出血未得到控制，生命指征进一步恶化，尿量减少或无尿为无效[5]。

1.5统计学方法

2　结果

2.12组疗效比较

欣母沛组患者给予欣母沛1次子宫肌注射250 μg 后，15例患者5～15 min子宫呈明显收缩，出血得到控制；5例重复注射后30 min内出血逐渐停止。B-Lynch组术后16例子宫出血量明显减少；4例(前置胎盘2例，双胎妊娠1例，巨大儿1例)因子宫呈顽固性收缩乏力、质软，出血进一步增多，立即联合使用欣母沛250 μg子宫肌注射补救，出血均得到控制。其中1例巨大儿的产妇术后2 h阴道反复流血>800 mL，扪及子宫收缩差、无轮廓，给予欣母沛2支肌内注射，注射后仍持续出血，累计出血量>2500 mL，生命体征进一步恶化，于术后12 h再次行子宫次全切术。

所有患者术后均随访2个月，欣母沛组子宫均恢复良好，B-Lynch组3例患者子宫复旧不良。2组患者有效率比较见表1。

2.22组产后出血量及止血时间比较

欣母沛组产后出血量明显少于B-Lynch组、止血时间明显短于B-Lynch组(均P<0.05)。见表1。

组别n有效例%产后出血量V/mL止血时间t/min欣母沛组 2020100.0*1065.1±12.7*39.6±7.2*B-Lynch组201680.01334.5±13.667.3±15.7

*P<0.05与B-Lynch组比较。

3　讨论

产后出血是产科并发症中最严重的一种，是目前导致我国孕产妇死亡的首位原因。而宫缩乏力是产后出血的主要原因，占产后出血率的70%～80%[6]。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理[7]。阴道分娩的产后出血率明显低于剖宫产产后出血率，究其原因与患者在剖宫产术中切口出血等导致子宫连续性遭受破坏，致子宫收缩能力较差有关[8]。

正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫止血，同时开放的血窦关闭。当某些因素致使子宫收缩乏力时，交织于子宫平滑肌间的血管不能受到有效挤压、血窦开放，导致子宫出血不止和难以控制。因此，当胎盘娩出后子宫出血不止或呈松软状不收缩，又合并有易致子宫收缩乏力的高危因素时，应立即采取有效的加强子宫收缩的措施，防止大出血；能否有效提前预防和及时准确地做出判断，采取迅速有效的治疗措施，直接关系到抢救的成败和产妇预后[9]。有文献[10]报道，90%的产妇产后出血是因为胎儿娩出后子宫收缩乏力造成的，所以，对于容易发生子宫收缩乏力的高危人群，在剖宫产后要立即采取有效措施。

子宫收缩乏力可通过按摩子宫、止血药物、宫腔填塞纱布压迫、缩宫素、前列腺素制剂及钙剂等方法对症治疗，但并非所有患者对以上常规处理措施有效，本研究中所选病例为已采用上述处理方法无效后，再给予欣母沛子宫肌注射及子宫B-Lynch缝合术。结果显示：欣母沛组的止血时间明显短于B-Lynch组，产后出血量明显少于B-Lynch组，治疗有效率高于B-Lynch组(均P<0.05)。欣母沛组中15例患者在注射欣母沛后10 min内即可见子宫有明显的收缩，出血得到控制；5例第1次宫体注射后效果不佳(瘢痕子宫4例、双胎妊娠1例)，出现子宫收缩但指压仍有凹陷，子宫出血速度减缓仍伴活动性出血，于30 min后再次子宫肌注射欣母沛后出血停止，子宫收缩良好，全部治疗成功。笔者认为，使用欣母沛治疗应尽早，当出血量≥500 mL时，应给予欣母沛子宫肌内注射，若出血继续增多、全身症状较差时使用则效果不理想。B-Lynch组使用B-Lynch缝合术，其原理为纵向机械压迫使子宫壁弓状血管被有效挤压，使血流减少、减缓，局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血[11]。有4例患者手术治疗失败(前置胎盘2例、双胎妊娠1例、巨大儿1例)，其中2例前置胎盘患者行B-Lynch缝合术后仍不能控制子宫下段胎盘附着处的出血，因缝线的纵向挤压主要作用于宫体；1例双胎妊娠的产妇由于子宫肌纤维过度伸展、张力过大、子宫肌水肿行B-Lynch缝合术后子宫仍呈松软状不收缩，伴活动性出血。这3例患者给予欣母沛宫体注射后子宫收缩良好，成功止血。1例巨大儿产妇于术后持续性阴道流血，12 h内出血量≥1000 mL，扪及子宫无轮廓完全不收缩，顽固性子宫收缩乏力，术后4 h给予2支欣母沛子宫肌内注射补救后仍未见效，出现生命体征的恶化，改行子宫次全切术。

根据上述病例分析笔者认为：B-Lynch缝合术的机械压迫作用并不能从根本上加强子宫收缩，缝合术过紧影响子宫肌供血可致切口愈合不良，挤压过程中子宫体呈折叠状不利于产后子宫复旧，缝线穿过肌层牵拉可能造成损伤。而且行缝合术操作耗时，增加了出血量，对于难治性子宫收缩乏力者仍需联合欣母沛治疗。欣母沛用药见效快，对于子宫平滑肌群有强烈的收缩作用，不仅作用于宫体也可作用于子宫下段，使开放的血窦和血管迅速闭合止血。相较于B-Lynch缝合术，欣母沛半衰期长，从而使用剂量明显减少，胃肠道反应也显著减轻，刺激子宫平滑肌收缩的作用强而持久[12]，仍是目前治疗顽固性子宫收缩乏力产后出血最理想的药物，此药亦可在胎盘附着部位发挥很好的止血作用。

综上所述，欣母沛是目前治疗难治性子宫出血行之有效的方法，具有高效、迅速、安全等优点，有效地缩短止血时间及减少出血量，同时能促进产妇产后子宫复旧，提高产科质量，且无明显不良反应，有较高的临床应用价值。

[1]杨芳,许雅云.子宫缝合术联合欣母沛在高危因素剖宫产术中的应用[J].中外医学研究,2011,9(24):47-48.

[2]彭学宏.产后出血119例临床分析[J].中国性科学，2012,21(11)：28-29.

[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:206.

[4]王小霞,张玉洁,康佳丽,等.卡前列素氨丁三醇防治高危妊娠产后出血的临床疗效[J].中南药学,2011,9(3):234-236.

[5]顾卫华,唐珊玲,倪春梅,等.B-Lynch缝合术在剖宫产术中严重宫缩乏力性子宫出血的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,17(1):638-639.

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[7]刘兴会.产后出血预防与处理指南(中国)、2013-WH0产后出血指南[C].中华医学会杂志社指南与进展巡讲(产科)暨第四届两江母胎医学论坛,重庆：2014.

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[9]沈陆华,顾大枚.卡前列素氨丁三醇治疗产后出血的疗效观察及护理[J].海峡药学,2009,21(5):172.

[10]程月容.缩宫素联合卡前列素氨丁三醇治疗产后出血的效果分析[J].中国当代医学,2013,20(30):83-84.

[11]蒋美华,刘晓梅.改良B-Lynch缝合术处理宫缩乏力性产后出血42例分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(1):52.

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(责任编辑：周丽萍)

Comparison of Hemabate and B-Lynch Suture for Intraoperative Uterine Hemorrhage

SONG Xiao-yan,CHEN Qing-rong,LI Shan-shan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ChanghangHospitalofYichang,Yichang443000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of carboprost tromethamine injection(hemabate) and B-Lynch suture on uterine inertia-induced massive hemorrhage during cesarean delivery.MethodsAfter conventional treatment,40 patients with uterine inertia-induced postpartum hemorrhage were randomly assigned to receive either uterine body injection of 250 μg hemabate(repetition intervals 15-30 minutes) or B-Lynch suture when patients had massive active hemorrhage with no uterine contraction.Curative effect,time to hemostasis,bleeding volume and uterine involution were compared between the two groups.ResultsCompared with B-Lynch suture,hemabate injection increased the effective rate(100.0% vs 80.0%),shortened the time to hemostasis[(39.6±7.2) minutes vs (67.3±15.7)minutes],and reduced postpartum bleeding volume[(1 065.1±12.7) mL vs (1 334.5±13.6)mL](P<0.05).After follow-up for 2 months,the uterus recovered well in all patients treated with hemabate,but poor uterine involution was found in 3 patients treated with B-Lynch suture.ConclusionHemabate treatment can effectively shorten the time to hemostasis and reduce the volume of hemorrhage with no obvious adverse reactions in patients with postpartum hemorrhage.Therefore,hemabate should be used as soon as possible when patients have bleeding tendency during cesarean delivery.

carboprost tromethamine injection; B-Lynch suture; cesarean delivery;

2015-11-03

宋晓燕(1981—)，女，本科，主治医师，主要从事妇产科相关疾病的研究。

R719.8； R714.41

A

1009-8194(2016)05-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.014