血栓性血小板减少性紫癜10例临床分析

邵燕萍，崔丹萍，周艳，郭群依，罗文达

血栓性血小板减少性紫癜10例临床分析

邵燕萍，崔丹萍，周艳，郭群依，罗文达

目的 分析血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者的临床特征及治疗策略。方法 回顾性分析10例TTP患者的临床特征、诊治过程及转归。结果 所有患者均存在不同程度的血小板减少、溶血现象、乳酸脱氢酶升高，及外周血涂片找到破碎红细胞；其中有8例患者有发热症状，7例患者合并神经系统症状，5例患者存在不同程度的肾功能异常，1例患者呈典型五联征；4例送检血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS 13）活性及其抑制物检测，其结果ADAMTS13活性均为0，其中3例存在抑制物抗体，1例未检出抑制物抗体。10例患者均接受血浆疗法，部分联合糖皮质激素治疗，1例联用免疫抑制剂，首次血浆输注/置换距起病时间2～20 d，起效时间3～10 d，9例患者病情好转。10例患者1例死亡，7例痊愈，1例患者复发，再次血浆置换联合激素治疗后好转。结论 TTP的诊断需靠临床资料综合分析。血浆ADAMTSl3活性检测有助于TTP的临床诊断。尽早诊断、及早进行血浆疗法有助于控制病情，可联合糖皮质激素、免疫抑制剂进一步降低病死率及复发率。

血栓性血小板减少性紫癜；血管性血友病因子裂解酶；血浆置换

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）在临床中属于一种罕见的疾病，发病率只有（2～8）/100万，急性起病，为一种容易危及生命的综合征，以广泛的微血管血栓形成而导致多系统受累为特征[1]。研究TTP发病机制以及临床分型的热点为血清超大血管性血友病因子多聚体（UL-vWF）、血管性血友病因子（vWF）裂解酶、血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS 13）抗体[2]。而临床中，由于大多数患者的临床表现缺乏典型的五联征，从而使疾病的早期诊断比较困难，并且疾病进展非常迅速，因此病死率极高[3]。能否早期诊断、及时治疗是TTP患者预后的关键。浙江省台州医院2000年3月至2014 年10月收治10例TTP患者进行血浆置换（PE）治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集10例初治的TTP患者，以张之南的《血液病诊断及疗效评价》为诊断标准，其中男3例，女7例；年龄16～59岁，中位年龄35岁。合并妊娠1例。

1.2 症状与体征 具有典型五联征者1例；典型三联症者6例，其中1例为妊娠合并 TTP。10例患者中均有不同程度的血小板减少及溶血表现；7例患者出现不同表现的神志改变，精神异常4例，昏迷2例，嗜睡1例。8例患者有发热症状，5例患者存在肾功能损害。见表1。

1.3 临床及实验室资料 入院后患者均行相关鉴别性的检查，并未发现明显异常。10例患者均有血红蛋白及血小板减少，但程度不同，另外有乳酸脱氢酶（LDH）升高、可见破碎红细胞；总胆红素、直接胆红素、网织红细胞计数增高；5例患者肾功能损害，肌酐、尿素氮增高；受到相关检验手段的限制，仅有 4例TTP患者送检ADAMTS13活性及其抑制物检测，其结果ADAMTS 13活性均为0，其中3例存在抑制物抗体，1例未检出抑制物抗体。

1.4 治疗方法

1.4.1 血浆治疗 血浆输注（PI）和/或PE。所有患者一旦确诊为TTP，则立即施行PE治疗。之后每天进行1次PE，每天监测血常规及LDH等相关指标，严密观察的神志变化，待患者血小板计数和LDH水平恢复正常、贫血稳定、神经系统症状基本消失，再逐渐减少PE次数，可减少至隔天进行1次，在治疗1～2周后停用。部分患者若PE不能及时进行时则立即 PI。其中 1例患者考虑遗传性TTP可能，随访过程中预防性输注血浆。

1.4.2 糖皮质激素治疗 给予甲泼尼龙或泼尼松1mg·kg－1·d－1口服治疗，或使用地塞米松针（10 mg/d）静脉滴注，连续使用1～2周，病情稳定后激素逐渐减量并以口服泼尼松片继续维持治疗。

1.4.3 免疫抑制剂治疗 10例患者中有1例患者合用环孢素胶囊，环孢素5 mg·kg－1·d－1，共维持治疗2～3个月，待病情好转并稳定后药物逐渐减量。

2 结果

2.1 疗效 10例患者均以PE治疗为基础，部分不能及时PE的患者首先采用了新鲜冰冻血浆（FFP）输注，而后进行PE。9例患者临床缓解，1例患者治疗无效死亡。接受血浆疗法的所有TTP患者中，起病时间距离首次给予PI和/或PE治疗的时间为2～20d，中位时间10 d；治疗的开始有效的时间为3～10 d，中位时间5 d。2例患者联合应用糖皮质激素，维持1～2个月后病情稳定并逐渐减量；1例患者合用免疫抑制剂环孢素胶囊，维持治疗了2～3个月，病情好转后逐渐减量至停用。

2.2 预后 10例患者中1例死亡，8例痊愈，1例合并妊娠的患者情况稳定4年后因再次妊娠疾病复发，再次PI及PE治疗有效，目前尚在随访中。

表1 10例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床表现

3 讨论

TTP是一种危及生命的少见疾病，任何年龄均可发病，女性较男性多见，目前尚无明确诊断标准，误诊率及漏诊率均较高。TTP典型表现为“五联症”：发热、肾功能异常、微血管病性溶血性贫血、血小板减少、不同的神经系统症状。实验室检查：外周血涂片见破碎红细胞，网织红细胞计数、LDH、总胆红素增高，并以间接胆红素增高为主，Coomb's试验阴性。本组10例均急性起病，存在血小板减少及溶血表现，8例患者分别存在发热及神经系统症状，4例患者存在肾功能损害，2例患者呈典型五联征；LDH升高、红细胞碎片可见于所有患者。昏迷的患者无神经系统定位体征，头颅CT检查未见出血病灶。实验室检查均支持该诊断。

TTP在临床上分为三类：遗传性、特发性及继发性TTP。本组2例患者有典型上呼吸道感染病史，推测可能与某种病毒感染有关。1例患者合并妊娠，检测出ADAMTS 13活性0，且未检测出抑制物抗体，高度怀疑遗传性TTP。其余7例患者病因不明，考虑特发性可能。也有研究者认为，TTP患者发病的先决条件是ADAMTS-13活性降低，但并不是充分条件[4]。

迄今为止，治疗TTP的首选方法仍然是PE，一旦确诊需立即进行，特别是对突发昏迷的TTP患者。PE疗法使TTP的病死率由90%逐渐下降到了10%～20%[5]。本组10例患者一旦确诊立即行PE，连续PE治疗3～4 d，患者清醒后隔天1次，大多7～9次血小板及LDH恢复至正常水平，取得满意疗效。其中1例死亡患者考虑由于就诊不够及时，一直处于昏迷状态。TTP的其他治疗：如抗血小板聚集药物、糖皮质激素以及免疫抑制剂等，但以综合治疗为主。本组10例患者均采取了PE治疗，并联合糖皮质激素、丙球针治疗，9例患者成功救治，1例患者因治疗无效死亡，病死率11.1%，高于国际上报道的最低病死率（4%）[6]。

[1] Poddar N,Wang JC.Thrombotic thrombocytopenic purpura in a patient with interferon treated hepatitis C successfully treated with rituximab[J].Hematol Rep, 2013,5(1):5-7.

[2] 陈冬平.紫癜性肾炎患者血清中TNF-a, TGF-1和IL-6表达及其临床意义[J].中华老年学杂志,2010,30(15):2117-2118.

[3] George JN,Alnouri ZL.Diagnostic and therapeutic challenges in the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemol-yticuremic syndromes[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2012,2012: 604-609.

[4] Banno F,Kokame K,Okuda T,et al.Com-plete deficiency in ADAMTSl3 prothmmb-otic.but it alone is nol sufficiem to cause thrombotic thrombocytopenie purpura[J]. Blood,2006,107:3161-3166.

[5] Bandarenko N,Brecher ME.United Sta-tes Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Apheresis Study Group(US TTPASG): multicenter survey and retrospective analy-sis of current efficacy of therapeutic plasma exchangelJ].J Clin Apher,1998,13(3): 133-141.

[6] Zhan H,Streiff MB,King KE,et a1.Thrombotic thrombocytopenic purpura at the Johns Hopkins Hospital from 1992to 2008: clinical outcomes and risk factors for relapse[J].Transfusion,2010,50(4):868-874.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.015

R588+.2；R554+.6

A

1671-0800(2016)01-0030-03

2015-08-15（本文编辑：孙海儿）

318000浙江省台州，台州医院

邵燕萍，Email:yanping 586@163.com