Mini-CEX在针灸临床教学中的改良与应用初探※

钱小路　尤艳利　舒　适　奚赟虎　周　爽

（第二军医大学长海医院中医系，上海200433）

Mini-CEX在针灸临床教学中的改良与应用初探※

钱小路尤艳利舒适奚赟虎周爽*

（第二军医大学长海医院中医系，上海200433）

Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise)，迷你临床演练，是一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具。改良的Mini-CEX在原版Mini-CEX的基础上，将中医基础诊断和针灸操作的特色引入到考核过程中，并融合了中医临证思路，使其凸显了中医针灸学科特色，是中医针灸学临床带教和考核模式的一项创新。

针灸学；mini-CEX；临床教学；教学改革

针灸学是中医学的重要组成部分，一门实践性很强的学科，临床实习阶段的学习效果对今后的临床能力有重要的决定作用，如何与国际化接轨对临床教学效果进行考核和判定就显得尤其重要。

近年来，随着规划教材建设的不断更新以及多媒体教学、PBL教学、案例教学等全新教学方法的运用，针灸学的理论教学得到了极大地丰富，但纵观目前针灸的临床教学，整体上仍以临床医师为主体，实习医师处于被动接受的地位；而针灸基础理论内容多，既抽象又枯燥，临床实习医师对常用穴位的定位和功效记不住，实习医师动手能力较差，错误的操作在临床实习中得不到及时的反馈；临床教学由于时间和实施方式的限制，实习生的实际收获往往非常有限。除此之外，在针灸带教的过程中还发现，个别实习医师对待病人较冷漠，对年老的病人直呼“老头”、“老太”；对肥胖的病人称呼“胖子”；个别临床教学医师遇到外训生或者非针灸专业的进修生时，经常会说“这个反正他们学了回去也不会用，过来浪费时间干嘛？”诸如此类，实习医师甚至是带教医师缺乏基本的医疗面谈技能和人文关怀。又如，在临床教学中如何保证针灸医疗的安全性，几个医疗事件同时发生，实习医师如不知道事件的优先顺序，很容易出现医疗差错，造成医疗伤害，如针刺意外、艾灸烫伤等不良事件。而如果缺乏良好的医患沟通能力则不能很好的处理，妨碍医疗服务质量的提高，增加了医疗纠纷的发生率。常规的针灸临床教学的小讲课、出科技能操作考核只能让实习医师简单地掌握针灸实训技能，而在保障医疗安全，提高医疗质量等方面有较多不足。

鉴于此，针灸临床教学急需引入一种新的临床教学评估手段。在不断发现问题的临床教学过程中，一直在寻找一种能同时规范主管临床教学的主治医师和实习医师，创新而有效的临床教学和考核模式。因此，针对目前临床教学考核方法固定、单一、频次较少、反馈较少、缺乏医患沟通技巧和职业精神等不足，本教学组挑选了一个可以适用于针灸临床教学，方便、有弹性且花费少又兼具有信度、效度的测评工具——Mini-CEX，将其进行改良，在原版Mini-CEX的基础上，将中医基础诊断性和针灸操作性的特色引入到考核过程中，并融合了中医临证思路，使其凸显了中医针灸学科特色。

1　什么是Mini-CEX

Mini-CEX［1］的全称为“Mini-C1inica1 Eva1uation Exercise”它是美内科医学会(American Board of Interna1 Medicine，ABIM)，发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具［2］，包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度和主治医师的适时反馈。应用Mini-CEX能增强评估的科学性，并能促进学习和培训。一种测评工具的质量不仅包括其信度和效度，而关系到它的使用成本和使用难易程度。可行性是Mini-CEX最大的优点，即任何时间、任何地点皆可实施；一次Mini-CEX只需要花费不到30min的时间，且不需要其它的设备，方便、花费少、时间有弹性且具有相当的信度和效度。在针灸住院医师的培养过程中，结合针灸临床实际特殊设计的Mini-CEX能进一步提高评估的质量，以便培养合格而全面的针灸医师。目前国内对于Mini-CEX的相关研究和实践还十分有限［3］，上海市正在进行住院医师规范化培训的改革试点，在长海医院［4］、华山医院［5］等三甲医院在部分科室已经应用Mini-CEX在住院医师考核中，研究证实了Mini-CEX同时也是一个很好的临床教学技能的培训方法，但在中医领域开展更加有限［6］。虽然针灸与普通的内科在Mini-CEX的应用上还有很多不同之处，在针灸临床教学中尚未引入使用，但Mini-CEX测评的七项临床医师的核心能力（医疗面谈技能，体格检查技能，专业态度，临床判断，沟通技能，组织效能，整体临床胜任能力）［7］，均是针灸临床医师同样需要具备的，因此有必要进一步探讨与研究。

2　适应于针灸临床的Mini-CEX的改良具体方法

2.1临床教学需求的问卷调查在针灸临床教学过程中，对不同层次的临床教学对象——上海市住院医师培训实习医师为主体，拓展到不同层次的实习医师，进行调研，了解实习医师真实的临床教学需求和对现行临床教学考核方式的意见和建议。调查显示结果显示：实习医师大多数不了解Mini-CEX这种考核方式，需要对Mini-CEX的方法进行宣传；既往的针灸临床考核过程中部分实习医生会感到紧张，不能主动地和带教教员进行沟通，进而不能很好的发现自己存在的问题等不足等。

2.2适用于针灸临床教学的改良Mini-CEX的制定根据原版的Mini-CEX表格，参考国内现行的中文版的Mini-CEX表格，讨论并增加了中医诊断、针灸操作等内容，使之适合长海医院针灸科现状。将初制成的表格，分发给科室医师、教学组成员、相关专业以及同行专家，以听取意见和建议，特别是在基础的Mini-CEX的蓝本之上，更加注重针灸学科的临床操作能力、中医基础能力（包括中医四诊、辨证思路、治疗原则等［8］和人文关怀意识，对基本要素加以讨论及确定如：考核时间（20min），考核地点（有办公桌和检查治疗床的独立房间）、考核人员（主治医师和科主任），教员独立思考时间（5min内，可弹性），教员直接反馈时间（5min内，可弹性），总时间控制在30min之内，对最初制定的Mini-CEX表格的部分再进行细化和优化。考核周期的细则定为周考核，最后一次为出科考核，由科主任亲自考核并指导。

2.3挑选和培训主治医师在每名实习医师轮转学习的过程中，责任教师具体负责带教、指导、监督、评估、考核、临床能力训练等工作。在实习医师的出科考试过程中，由科室主任指定一名责任教师（主治医师），同时挑选几名临床教学医师进行培训，组织两次讲座，学习并深入了解如何使用改良Mini-CEX进行评估，并同化不同临床教学医师之间的差异，保证不同考生考核标准和评分尺度的统一。实行改良Mini-CEX的过程，亦是针灸临床教学医师自省的过程，可以检验自己诊治病人时是否做到了八项评量项目的要求，使整个医疗质量得到提高。

2.4挑选模拟标准化的病人在临床实践过程中挑选模拟标准化的病人供改良的Mini-CEX使用，病人需具备以下特质：（1）患者能理解此临床教学考核的目的，同意并配合实习医师完成考核所需任务。（2）病例应为针灸常见较为针灸科常见较为典型的病例；（3）思维清晰，能够较为清楚的表述病情和回答医师医疗面谈所提出的问题；（4）能配合改良Mini-CEX测评时间，至少能持续一个月的治疗时间，或者治疗结束后能配合返回完成阶段性考核。

3　改良Mini-CEX在不同层次实习医师中使用情况反馈和评估

改良Mini-CEX的适时反馈，对提高实习医师的自我认知水平、及时检查自己的技能状况、发现自己需要改进的环节具有重要的意义。由于不同背景的实习医师的个体情况不同（见表1），对Mini-CEX的考核评估也不同，对自身发挥的满意度也不同。但总体对Mini-CEX的评价优良（见表2）。

表1　实习医师构成情况　（例）

表2　改良Mini-CEX临床使用反馈表　（例）

3　反馈与分析

通过改良Mini-CEX临床使用的反馈结果，88.2%的实习医师认可将改良Mini-CEX作为针灸科临床带教和考核的方式，认为针灸特色较为浓郁（70.6%），通过此改革与患者（94.1%）和带教教员（100%）之间的沟通有改善，能够更好的发现自身存在的问题（94.1%），对临床技能的提高起到了很大的作用（88.2%）；82.3%的实习医师认为改良的Mini-CEX的考核过程中，比传统的出科考要略为紧张，时间不充足（88.2%），绝大部分（88.2%）的实习医师认为改良Mini-CEX能够反应自己的真实水平，只有1名实习医师认为不能真实反应自身能力，原因是：模拟演练时过于紧张，导致问诊没有逻辑，冷场后浪费了很多时间，导致最后时间不够。带教教员当时给出的评语是基础能力不足，知识没有形成体系，问诊思维比较混乱，导致后来的辨证施治等环节均出现明显错误。后再经过三次的模拟演练，也能逐步理清中医临证思路，慢慢进步。

4　问题和解决方法

4.1一致性标准不够问题的解决单次评分由于评分教员不同，虽然经过一致性评分的培训，但仍个体化比较突出，每位实习医师完成四次Mini-CEX，四位带教教员评分取平均分的形式，更加公平，比较能区分实习医师的真实水平。

4.2实习医师反馈不足问题的解决为了使Mini-CEX足够迷你，单次考核将时间限定在半个小时之内，部分实习医师反映时间不充裕，实习医师反馈不足，后五分钟进行互动式的反馈机制，增加实习医师的反馈时间。

5　结语与展望

在建立临床教学规范方面，探索一种新的针灸学实践教学考核模式。我们期盼通过在针灸临床教学考核中应用经改良后的Mini-CEX，在培养上海市住院医师规范化培训为主体，继而推广到各个层次的实习医师，可以满足现代中医医学教育临床教学的复杂性、整体性和开放性要求［8］，为培养针灸专业实习医师的交流能力和临床能力，使“以人为主体”等现代医学教育理念，从而为提高医学教育临床教学质量提供新的思路的途径。

[1]Association of American Medical Colleges. The role of faculty observation in assessing students clinical skills．Conte Mp Issues Med Educ，1997(1)：1-2．

[2]Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et a1．The Mini-CEX：a Method for assess-ing clinical skills[J]．Ann Intern Med，2003，138：476-481．

[3]章素芬，唐俊伟，刘俊.Mini-CEX在住院医师培养中的应用现状.现代生物医学进展，2011，11（20）：3968-3971.

[4]边琪，宋彬，郭志勇，等.浅谈Mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用.中国高等医学教育，2010(6):100-102.

[5]李剑，高继明，吕珏，等.Mini-CEX在内科医生培养中的使用.中国高等医学教育，2012（9）:71-72.

[6]黄平，宋巧玲，姚定国，等.TCM-Mini-CEX在中医临床考核评估中的应用.中国高等医学教育，2012（9）：94-96.

[7]陈伟德，蔡长海，黄昆岩.临床医学教育与Mini-CEX.医学教育，2005(9)：370-377．

[8]钱义明，钱风华，张微微，等.Mini-CEX在中西医结合急诊医学教育中的应用.上海中医药大学学报，2012，26（3）：9-10.

Appllcation Research of Modlfled Mlnl-CEX in cllnlcal Teaching of Acupuncture and Moxlbustion

QAIN Xiao1u， YOU Yan1i， SHU Shi， XI Yunhu， ZHOU Shuang*
(Department of Traditiona1 Chinese Medicine， Changhai Hospita1， The Second Mi1itary Medica1 University， Shanghai 200433， China)

Mini-C1inica1 Eva1uation Exercise(Mini-CEX)is a teaching and eva1uation method of the c1inica1 abi1ity of residents. Our modified Mini-CEX is on the basis of the origina1 Mini-CEX.The basic diagnoses of TCM and acuPuncture maniPu1ation features were introduced into the eva1uation Process.Integration of traditiona1 Chinese medicine c1inica1 thinking made its high1ights the disciP1ine characteristic.Our modified Mini-CEX is an innovation in c1inica1 teaching of acuPuncture and moxibustion.

AcuPuncture and Moxibustion；Mini CEX；c1inica1 teaching；educationa1 reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.008

1672-2779（2016）-03-0016-03

长海医院教学研究与改革项目（No：CHJG2013017）

zhoushuang8008@163.com

（本文编辑：李海燕本文校对：李海燕2015-11-13）