医改在救人与逐利间如何平衡

医改在救人与逐利间如何平衡

公立医院与社会资本往往被视作两条平行线，前者奉治病救人为己任，后者天然追求利润回报，这两条平行线如何交会？

在中国当前的改革中，医疗体系提高竞争、增加就业并不是十分优先处理的问题，这可以理解，尽管这么做有助于中国经济转型到基于高技能服务的增长模式。

如今的主要问题是，医疗成本能否控制在患者可承受、又足以维持医疗服务部门提供可持续服务的水平。中国目前的医疗改革已经暴露出这种尴尬。

谁来承担医疗服务成本

此次医改中，城市公立医院改革无疑是改的重头戏，目前正在100个城市试点，并很快将推广到200个城市，目标是改革医院的运作模式，特别是成本/收入制度。重点放在禁止抬高药品价格、降低医疗检查成本，以及提高如外科手术等医疗服务的价格。这给各大医院实现收支平衡提出了挑战，尤其是在政府补贴继续只占医院收入8%的情况下，一些医院员工显然对此心存疑虑。

报道称，然而与此同时患者却从这项改革中获益。几位中国专家的研究发现，厦门两所三级医院自2009年开始收支改革以来，不管是参加了医保还是未参加医保的病患，就医成本都有所下降。其他研究证实，就医成本降低主要由于药价下降。

还有一些改革措施也在进行当中。中国国家卫生和计划生育委员会正在推行一个计划，致力于降低数种治疗严重疾病的专利药物价格，该计划将减轻地方政府的议价负担。与此同时，中国70%左右的地市将试点分级诊疗制度，此举有望降低三级医院的服务需求压力。目前三级医院明显压力过大，它们可把一些病人转到层级较低医疗机构。

报道称，如今谁来承担医疗服务成本的问题凸显出来。随着非传染性疾病（如糖尿病）患者的数量越来越多，再加上人口老龄化问题，医疗成本一直在升高，而且将来会越来越高。城市化进程也使得对医疗服务的需求水涨船高。中央和地方政府面临的困难是一方面控制病患就医成本，另一方面免除医疗机构经济上的后顾之忧。地方政府的资金缺口问题尤为突出，他们面临过度举债的困境；因此，医院相当大部分的收入必须来自病患交费。

报道称，家境较为富裕的病患可能可以承受私立医疗机构的服务价格，但这部分病人在就医病患总数中只占很小的比例，约为10%。公立医疗体系仍然是承担医疗服务的主体，但系统内的医生收入明显过低。

最后一块堡垒有待打破

在此背景下，北京安贞医院尝试特许经营来探索公立医院改革。

该院副院长陈方表示，公立医院“是中国计划经济的最后一块堡垒”，公立医院面临的最大问题是同时受到计划经济和市场经济“两只手”影响。北京市医管局市属三级医院共22家，每年能分到各家医院手里的只有几亿元，安贞医院一年需要数十亿元，剩下的都要靠自己。

直到现在，除改革试点医院，北京市大部分医院的医疗服务价格还沿用1999年物价局制定的收费标准，“一个床位28块钱，一台手术200块钱，我们专家诊疗费用14块钱”，“现在我们已经买不到20年前那么便宜的药，那么便宜的材料了”。

陈方设想中的安贞国际医院，与传统公立医院不同。陈方表示，新建医院之所以拟定名“安贞国际医院”，就是希望新医院的医疗水平能和国际水平接近，设立更人性化的服务流程，达到国际一流医院标准。

据陈方介绍，西医发展至今，各个学科越分越细，患有多脏器疾病的病人越来越多。欧洲已经引进第六代医院的管理理念，重新整合各个学科的资源，让多个医生围着病人转。

但在中国公立医院，各个科室相互独立，病人的多个脏器有问题，得自己跑各个科室。虽然公立医院建立了会诊机制，但“医院内部住院病人会诊费用六块钱”，这与会诊的高额成本极不匹配。

一位安贞医院主任医师表示，根据院方的说法，安贞医院不仅向安贞国际医院输出品牌和管理，也会输出医生队伍。不少医生都支持安贞国际医院的筹建计划，因为这相当于多一个执业平台。

该医生还表示，公立医院的定位是满足普通患者的基本医疗需求，在这之外患者若需额外服务，理应付出相应代价。比如说，患者做手术留了疤，从医学角度讲手术很成功，患者如果因疤痕不美观责怪医生，这就不合理。

“把伤口处理得更美观，需要医生反复练习，付出更多劳动，但这部分成本没有体现在医疗价格上。”上述医生认为，现在患者有很多个性化医疗需求，超出了公立医院能够承担的范围，而引入市场调节机制的医院可以作为公立医院的补充，既满足患者需求，也能体现医生的劳动价值。

放开部分医疗服务价格，还意味着安贞国际医院未来可与商业医疗保险对接。

陈方指出，商业医疗保险是国外通行的支付手段，能满足患者更多样化的医疗需求，但在中国公立医院的医疗价格体系下难以推行，只能寄希望于体制外。

“公立医院不能没有活力，安贞国际（医院）给我们增加了活力。”陈方分析称，现行医疗体系与患者需求之间的矛盾，“非常严峻，公立医院目前解决不了，通过公立医院扩张也解决不了”。

“一个安贞医院变成两个、三个、五个，老百姓的就医流程没有发生变化，整个价格体系没有发生变化，医院还是一个给药材厂商、器械厂商打工的地方。”陈方说道。

医疗服务能否既可持续又在病患承受范围内，还是说这只是两个完全不可调和的矛盾，还有待这一轮医改提供答案。

（《法治周末》2016.6.8、《参考消息》2016.6.7等）