腘窝后正中入路手术治疗股骨后髁骨折

李月旺，张宏波，刘建飞，张小明，任图亚

(内蒙古呼和浩特市托克托县医院骨科，内蒙古 呼和浩特　010200)



短篇

腘窝后正中入路手术治疗股骨后髁骨折

李月旺，张宏波，刘建飞，张小明，任图亚

(内蒙古呼和浩特市托克托县医院骨科，内蒙古 呼和浩特010200)

目的传统手术切口显露股骨后髁困难、复位固定不理想，探讨应用腘窝后正中切口入路手术治疗股骨内外侧后髁骨折的显露优势及手术疗效。方法自2005年1月至2015年12月对8 例股骨后髁骨折患者采用腘窝后正中切口入路，用2枚拉力螺钉垂直关节面固定。男6 例，女2 例；年龄20～68 岁，平均44.6 岁；右侧5 例，左侧3 例。术后评价膝关节功能。结果术后全部病例跟踪随访3～24个月，平均18个月。骨折愈合时间2～3个月，平均2.2个月。根据膝关节损伤的功能评定方法评定结果，优秀3 例，良好4 例，尚可1 例，优良率87.5%。未发生因关节疼痛影响行走，未发生骨折不愈合及股骨髁坏死引起膝内外翻或关节不稳现象。结论腘窝后正中入路是治疗股骨内外后髁骨折的理想入路。腘窝后正中入路具有切口隐蔽，出血少，术中对股骨内外侧后髁及骨折端显露充分，有利于直视下从多个平面解剖复位骨折端和拉力螺钉垂直于骨折平面的加压固定，利于骨折的早期愈合。

股骨后髁骨折；腘窝后正中入路；松质骨螺钉；内固定

股骨后髁骨折在全身骨折中所占比例较小，多为高能量损伤所致，如车祸伤、坠落伤等。随着我国社会经济的加速发展，以及汽车、摩托车等交通工具的大面积普及，发生此类骨折的患者也在逐年增加。由于此类骨折多发生在年轻人群，多因屈膝时股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，并合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤，涉及到负重关节面，在治疗过程中存在显露困难、固定不可靠、术后复位差、不能早期锻炼等特点，因此，如果不能选择合适的手术方式，达到精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系，则极易造成患者术后出现严重功能障碍，甚至遗留肢体残疾，社会危害性较大。回顾国内外文献我们发现对于此类骨折的临床研究不多[1-2]，而我院总结了2005年1月至2015年12月共8 例股骨后髁骨折患者，选用腘窝后正中入路显露，2枚4.5 mm松质骨螺钉固定，均取得较好临床效果，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组8 例，男6 例，女2 例；年龄20～68 岁，平均44.6 岁。股骨内后髁骨折4 例，外后髁骨折3 例，内外后髁骨折1 例；右侧5 例，左侧3 例；骑摩托车或乘坐摩托车摔伤3 例，车祸伤2 例，塌方压砸伤2 例，高处坠落伤1 例。所有患者无胸腹合并伤，1 例患者既往有高血压、糖尿病病史。术前均行膝关节正侧位X线片及CT薄层扫描三维重建检查；骨折均为闭合骨折，无开放骨折；临床表现为关节部位肿胀、疼痛、活动受限，内外髁部压痛及骨擦音；末梢感觉运动，血运良好。入院后完善各项检查，有高血压糖尿病的患者通过内科干预治疗至正常范围。受伤至手术时间3～7 d，平均3.5 d。

1.2手术方法硬膜外麻醉下，取俯卧位，大腿根部上止血带。常规术区消毒铺单。采用腘窝后正中切口7～9 cm，以关节间隙为标志，关节间隙上占切口长2/3，关节间隙下占切口长1/3。切开深筋膜，在腘窝处显露腘动静脉及胫神经，将其拉向一侧(如显露内侧后髁，则拉向外侧；显露外侧后髁，则拉向内侧)，切开部分膝关节后关节囊，显露股骨内外后髁、骨折端和髁关节面。刷新冲洗骨折端后以关节面为参照解剖复位骨折端，用骨圆针临时固定。对于2 例年龄大于60 岁老年患者因骨质疏松存在骨缺损处给予自体骨植骨。垂直骨折面钻孔测深、攻丝后用直径4.5 mm可吸收螺钉或松质骨加压螺钉固定，螺钉长度以松质骨螺钉螺纹通过骨折线但不穿透对侧骨质为宜。如必须经关节面固定应将螺钉尾帽拧入关节面下面松质骨内。要求至少2枚螺钉固定预防骨折块旋转移位。活动关节，如固定可靠，冲洗切口，摆放引流管，逐层缝合切口。术中出血30～50 mL，未输血。

1.3术后处理及评估所有病例术前半小时和术后24 h内共使用抗生素2次。 术后第1天引流量40～50 mL，48 h内拔除引流管，术后12 d切口Ⅰ期甲级愈合拆线，无皮缘坏死。术后用可调式膝关节支具功能位外固定6～8周。1周后开始早期、有限、不负重、逐步伸屈膝关节功能锻炼，3周支具保护下不负重下地活动，8周后去除支具。术后3 d、6周、12周分别复查X线片，对骨折复位情况、骨折术后稳定情况及骨折愈合情况进行评估决定负重时间。本组患者12周拍片均骨性愈合，开始适量负重行走。

2　结　　果

术后全部病例跟踪随访3～24个月，平均18个月。8 例患者切口均Ⅰ期甲级愈合，术后分别在3 d、6周、12周行膝关节正侧位X线片检查示：骨折端解剖复位，2～3个月达到骨性愈合。功能恢复根据膝关节损伤的功能评定方法：91～99分为优秀，75～90分为良好，50～74分尚可，小于50分为差；结果优秀3 例，良好4 例，尚可1 例，优良率达87.5%。未发生因创伤性关节炎引起关节疼痛影响行走，未发生螺钉松动、复位丢失、骨折不愈合及股骨髁坏死引起膝内外翻或关节不稳现象。

典型病例为一30 岁男性患者，骑摩托车车祸致股骨内侧后髁骨折，手术前后影像学资料见图1～2。

图1　术前正侧位X线片示股骨内侧后髁骨折

图2　术后第2天正侧位X线片示断端骨折对位良好，螺钉位置满意

3　讨　　论

3.1股骨后髁的解剖及骨折的临床特点股骨远端内外髁的后上方有关节囊附着，股骨内髁的外侧、外髁的内侧在髁间窝处均有前后交叉韧带附着，在内外上髁内外侧面处有内外侧副韧带及肌腱附着，腓肠肌起点在股骨髁后方。按股骨髁骨折的类型AO-OTA分型，股骨后髁骨折属于B3型，骨折累及部分关节，冠状位的骨折也称Hoffa骨折[3]，其发病率较低，临床中较少见，在治疗显露方面相关统计资料较少。股骨后髁骨折发病机制复杂，常见于青壮年和老年骨质疏松患者。受伤机制往往是高能量垂直暴力，向下压股骨髁部，遭受胫骨髁间棘部向上反作用力至内外髁骨折[4]；另一种受伤机制是膝关节过伸位压砸伤。股骨后髁骨折具有不稳定、易粉碎、波及关节面的特点，常表现为后交叉韧带附着点骨折所致的后方下沉征[5]。诊断根据外伤史，关节部位肿胀、疼痛、活动受限，内外髁部压痛及骨擦音，影像学膝关节正侧位X线片及CT薄层扫描三维重建不难确诊；但不结合临床症状、体征只依靠X线片诊断常容易漏诊。手术存在显露困难，复位难以找到解剖标志，固定不稳定的特点[6-7]。

3.2治疗原则及常规切口显露的弊端股骨后髁骨折是关节内骨折，容易引起以下并发症：a)因骨折移位关节面不平滑引起创伤性关节炎；b)因内外髁不能解剖复位、骨坏死致膝内翻或膝外翻。股骨后髁骨折属关节面骨折，处理原则是解剖复位，牢固内固定，早期活动，防止关节黏连僵硬。手术固定要求显露充分，减少血运破坏，直视下将骨折端及关节面解剖复位，加压坚强固定，才能达到以上要求，并通过加压固定促进骨折愈合[8-11]。根据以往失败的经验教训，我们发现无论采用膝前内侧、膝前外侧切口，还是采用膝内侧、膝外侧切口显露股骨后髁都存在显露不充分、复位固定困难。特别是对一些粉碎骨折病例，很难找到解剖标志，更难于复位，固定不确切，常常导致手术失败。同时，我们在做其他手术时发现腘窝后正中切口入路对股骨内外侧后髁显露直接充分，因此把腘窝后正中切口入路用于治疗股骨后髁骨折，与其他切口比较，克服了以上不足，可取得良好的治疗效果。

3.3腘窝后正中切口入路手术治疗股骨内外侧后髁骨折的显露优势及手术疗效正确的选择手术入路对于术中骨折的暴露及术中操作具有很大的帮助。本组病例均采用腘窝后正中入路，在切口近端把半腱肌及半膜肌与股二头肌分别向两侧牵开，在远侧分别把腓肠肌的内外侧头向两侧牵开，在其间显露胫神经及腘动静脉。显露过程中解剖层次特别清晰，对膝关节的内外侧稳定结构没有任何破坏，完全从膝关节后侧肌肉间隙进入显露，为关节的早期活动奠定了基础。手术中我们还体会到此入路具有切口隐蔽、外形美观、出血少的优点，术中对股骨内外侧后髁及骨折端显露充分，有利于骨折端在直视下从多个平面、多个角度解剖复位和拉力螺钉垂直于骨折平面的加压固定。既有利于骨折的早期愈合，又有利于术后早期有限不负重逐步功能锻炼，有效预防关节黏连僵直及创伤性关节炎等并发症发生。术中尽管涉及胫神经及腘动静脉的显露，但只要解剖层次清楚并加以保护，就不会出现血管、神经的损伤。因此，我们认为腘窝后正中入路是治疗股骨内外后髁骨折的理想入路。

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1008-5572(2016)08-0759-03

R683.42

2016-03-22

李月旺(1971- )，男，副主任医师，内蒙古呼和浩特市托克托县医院骨科，010200。