Ilizarov骨延长治疗胫骨上段骨缺损的效果观察

孟庆鑫，曾凌，薛卫平，马全平

(1.新疆生产建设兵团第六师医院骨科，新疆 五家渠　831300；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原　030001)



Ilizarov骨延长治疗胫骨上段骨缺损的效果观察

孟庆鑫1，曾凌1，薛卫平1，马全平2*

(1.新疆生产建设兵团第六师医院骨科，新疆 五家渠831300；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001)

目的探讨Ilizarov自体骨段延长技术治疗胫骨上段骨缺损的疗效。方法10 例骨创伤或胫骨感染性骨不连导致胫骨大段缺损的患者，其中男性8 例，女性2 例；年龄25～58 岁，平均年龄(38.0±3.2) 岁。全部患者采取大段病灶切除旷置，并进行骨缺损段相邻部分的干骺端截骨，于手术7 d后以每天1 mm速度滑移，根据患者的耐受程度制定每天的调整次数，一般每日4～6次。结果10 例均得到随访，随访时间12～24个月。感染完全治愈，带架时间7～14个月，骨延长长度6～13 cm。10 例患者均于骨会师后形成骨性愈合。其中2 例针道感染，1 例在骨延长期间偏离轴线，1 例断端接触后6个月不愈合，经处理后均达到良好效果。结论Ilizarov骨段延长是治疗胫骨大段骨缺损的一种有效方法。

胫骨骨折；骨缺损；Ilizarov技术；骨延长

交通事故、机械生产、高空坠落等各种意外导致多发及开放粉碎性骨折发生率逐渐增加，此类外伤常常并发有严重的胫骨骨折。由于胫骨前内侧仅为皮肤覆盖，胫骨中下1/3处血运最差，周围缺乏软组织包绕，发生外伤时常导致骨及皮肤丢失、骨折断端污染及早期处理不当的因素共同导致其治疗时间长、困难大、骨髓炎、皮肤缺损治疗效果差、后遗症多、经济负担大的难题，严重者甚至需要截肢[1-3]。山西医科大学第二医院骨科自2011年1月至2015年11月应用Ilizarov技术[4]治疗胫骨缺损性骨不连患者10 例，骨不连全部愈合，效果良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组患者10 例，其中男性8 例，女性2 例；年龄25～58 岁，平均年龄(38.0±3.2) 岁。骨不连的原因：a)开放性骨折8 例，均为胫腓骨多段粉碎骨折，伤口严重污染，初期治疗后伤口感染伴骨与软组织缺损；b)内固定术后感染2 例，曾行2次手术，因感染而造成骨不连。所有患者均存在不同程度的皮肤软组织缺损或骨外露，创面窦道形成和周围贴骨瘢痕。骨短缩缺损5～16 cm，平均缺损9 cm；皮肤缺损5 cm×8 cm～10 cm×10 cm。

1.2术前准备入院后行窦道分泌物细菌培育，根据敏感菌控制感染，实验室检查血沉低于10 mm/h和C反应蛋白低于30 mg/L作为感染控制依据。术前完善患侧及健侧X线片，MRI、CT，预测病灶的大小及截骨的长度，并选择安放位置，测量小腿周径，以环距皮肤2～3 cm为宜选择Ilizarov架，消毒备用。

1.3手术操作

1.3.1创口处理手术采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰卧位。患肢上气囊止血带，术中彻底清创，切除窦道并行感染骨段切除，如有固定物取出原固定物。术中将感染窦道和不健康的肉芽组织切除，疏通髓腔，去除硬化骨及感染骨，切除长度6～18 cm，并将两骨端截平。双氧水及生理盐水反复冲洗，尽量缝合缺损皮肤，如皮肤缺失过多可湿敷换药，无菌辅料包扎。

1.3.2安装外固定支架将事先准备好的外固定支架套入小腿相应位置，垂直于胫骨干牵引下肢并确定肢体的力线与长度后，在小腿上段胫骨干骺部使用2个相互平行的钢环，钢环距膝关节面大于等于1 cm，在胫骨结节下1～2 cm处拟截骨区近端于钢环上或下向胫骨各交叉穿入2枚克氏针，同一钢环的克氏针交角为30°～50°，注意避免损伤腓总神经。使用拉紧器拉紧克氏针，使之保持一定张力，并将其用螺柱固定于钢环上；采用相同操作将外固定架下端的2个钢环固定在距踝关节面大于等于1 cm处。操作中保证进针和出针的位置和方向应与环形配件平行一致。同时，当橄榄针钻入对侧骨皮质后，宜改为徒手拧出，而不再用电钻，以免橄榄针钻入并损伤神经、血管，造成严重损伤。

1.3.3截骨透视定位确定截骨部位，在截骨处胫骨前外侧纵行切开，环形剥离骨膜，注意切勿撕裂。用细钻头皮质环形钻孔。采用薄骨刀凿穿骨空间皮质，注意保留完整骨膜。截骨部位须结合骨缺损的部位和范围考虑，优先选择胫骨远、近干骺端截骨，条件不允许时才考虑于血运相对较差的胫骨骨干截骨。骨段长度一般为4～10 cm，如缺损超过9 cm，应双向截骨搬运。

1.3.4软组织处理清理创口时注意将所有失活的皮肤及对电刀刺激无收缩的失活肌肉进行彻底的清理，避免遗留可能坏死或引起感染的组织。对于清理完的创面如骨质或肌腱外露的患者采用局部湿敷按时换药的原则，避免长期裸露在外界导致脱水坏死。随着骨延长的进行，健康皮肤及血管依附于延长骨段一同向另一断端缓慢生长，从而不断缩小皮肤缺损区域，并随着骨折断端会师残端逐渐缩小至完全消失。无需特殊设计皮瓣及植皮处理。

1.4术后处理根据药敏培养的结果敏感抗生素治疗2周。术后7 d开始骨延长，以每日1 mm滑移，根据患者的耐受程度每日4～6次，延长过程中2～4周复查拍片1次，监测延长情况，观察延长区骨痂生长情况及骨延长时有无偏离轴线，直到骨折断端靠拢。创面定期换药，75%酒精擦拭钉道，去除分泌物，保持钉道的清洁干燥。鼓励患者膝踝关节功能锻炼，避免关节强直。鼓励患者带架部分负重，负重小于1/3体重，断端接触时全部负重。

2　结　　果

10 例均得到随访，时间12～24个月。感染完全治愈，带架时间7～14个月，骨延长长度6～13 cm。均达到骨会师后骨性愈合。其中，1 例在骨延长时偏离轴线，给予调整外固定架后矫正；1 例对接端部分6个月未愈合，去除外固定架，断端自体髂骨植骨钢板内固定经处理后均达到良好效果。2 例钉道感染，予以换药对症治疗后愈合，未出现骨髓炎。未发现血管神经损伤。

典型病例为一30 岁女性患者，车祸致左侧胫骨骨折，手术前后影像学资料见图1～6。

图1术前正侧位X线片示左侧胫骨骨缺损不愈合图2术前大体照示左侧小腿前部皮肤缺损面积5 cm×9 cm

3　讨　　论

小腿严重创伤及胫骨骨髓炎常导致小腿皮肤软组织缺损及大段骨缺损，治疗十分困难[4]。主要因为治疗既要考虑皮肤软组织缺损的软组织重建，又要满足下肢负重行走的要求。大量的骨及软组织的缺损常伴有感染，导致骨折不愈合，并且因为内固定物的存在，细菌在钢板表面形成被膜，使感染无法得到控制，从而给植皮和皮瓣成活及骨质愈合治疗带来困难。

图3术中正位X线片示左侧胫骨切除硬化骨9 cm 图4术后开放性换药时皮肤缺损面积7 cm×9 cm

图5术后3个月大体照示伤口一期愈合骨生长良好，愈合满意 图6术后11个月拆除外固定架正侧位X线片示

3.1Ilizarov外固定架技术优势Ilizarov外固定架是由前苏联学者Ilizarov设计而成的一种可全方位调节，具有轴向加压、能缓慢牵伸延长、去侧方移位、去成角及去旋转功能的三维环式外固定架。根据张力-应力法则(law oftension stress，LTS)，在持续牵张刺激下，能够激发和维持其组织结构的生成和活跃生长，轴向加压以及骨折间隙弹性微动而刺激成骨[5]，一般简称牵张成骨。相对于传统的自体骨移植及带血管蒂的骨移植来说具有以下优势：a)感染控制有效彻底，避免因潜伏在死骨及钢板间隙的细菌导致的再次感染；b)骨延长因为干骺端血供丰富，生长迅速，延长量大几乎可以修复任意长度骨缺损；c)伴随骨延长，周围软组织也伴随延长，逐渐将软组织缺损覆盖，很大程度上避免了2次植皮及皮瓣可能；d)断端无需植骨，可早期下地行走；e)操作简单，创伤小；f)花费小，并发症少；g)结合外固定架的巧妙应用可以同时矫正踝关节的畸形。从而大大减少手术次数，避免了患者多次手术身心痛苦。相对以钢板髓内针固定，Ilizarov外固定架的手术创伤小，对局部血运影响小，受局部皮肤及软组织的条件限制也较小。

3.2缺点及注意事项Jabbar等[6]报道，骨搬运技术也存在诸多不足，如治疗时间长、患者需忍受持久的慢性疼痛以及钉道感染，外固定支架笨重导致患者行动不便，骨延迟愈合需要附加植骨等。

注意手术时机的选择：a)避免在炎症急性期行手术；b)根据伤口分泌物细菌培养的结果，一般要术前使用1～2周的抗菌药，使炎症得到控制。

截骨部位的选择十分重要，因干骺端部位血运丰富、骨面大、松质骨成骨能力强，一般选择健康的干骺端作为截骨点[7-8]，避免在硬化及髓腔有感染迹象区域截骨。骨运输时根据骨痂的生长情况调整搬运速度，避免过度搬运形成的骨痂生长不良或搬运过慢导致过早矿化，如骨质生长不良应及时停止搬运，或回缩1～2 mm，观察1～2周见生长良好后继续延长。

骨搬运结束后根据具体骨端情况予以处理，如两端骨相接触面积很小，应该行植骨术；如断端接触面积很大超过6个月不愈合可行断端调整加压，继续观察2个月如未有骨痂生长应植骨以利于愈合。

综上所述，Ilizarov外固定架以其手术创伤小，对局部血运影响小，受局部皮肤及软组织的条件限制也较小，手术操作简单，并发症少，患者可早期下地活动以减少关节僵硬的可能，配合术者手术技术娴熟，加强术后管理，指导患者术后有效的功能锻炼及复查随访，是治疗胫骨大段缺损有效可行的方法。

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[8]丛海波，隋海明，王晨霖，等.骨搬运治疗四肢大段骨缺损的临床研究[J].中华骨科杂志，2008，28(7)：567-570.

1008-5572(2016)08-0749-04

R683.42

B

2015-11-19

孟庆鑫(1980- )，男，主治医师，新疆生产建设兵团第六师医院骨科，831300。

*本文通讯作者：马全平