后路钉棒结合改良Stoppa入路重建板治疗骨盆Tile C1型骨折

贺云，余鹏，吴波，张云峰，闵捷，段洪

(昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明　650011)



后路钉棒结合改良Stoppa入路重建板治疗骨盆Tile C1型骨折

贺云，余鹏，吴波，张云峰，闵捷，段洪

(昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明650011)

目的总结和探讨后路钉棒结合改良Stoppa入路重建板治疗骨盆Tile C1型骨折的临床疗效及可推广性。方法采用后路钉棒结合改良Stoppa入路重建板治疗骨盆Tile C1型骨折23 例，其中男17 例，女6 例；年龄18～49 岁，平均36.6 岁。高处坠落伤12 例，车祸伤10 例，重物砸伤1 例。受伤至手术时间5～21 d，平均7 d。C1.2型7 例，C1.3型16 例。术中记录手术时间及失血量，术后记录并发症，术后1周内Matta骨折复位评价，术后1年Majeed功能疗效评价。结果所有病例均获随访，平均随访时间(14.13±2.11)个月。手术时间120～180 min，平均140 min(前路60 min，后路80 min)；术中失血量100～800 mL，平均350 mL(前路120 mL，后路230 mL)，所有病例未采用自体血回输，部分术后少量输血。术后1周摄片，Matta骨折复位评价：优20 例，良1 例，可2 例，优良率91.3%。术后1年Majeed功能疗效评价，优19 例，良3 例，中1 例，优良率95.6%。术后1年内所有骨盆骨折均愈合。结论采用后路钉棒固定结合前路改良Stoppa入路重建板固定术式使骨盆C1.2和C1.3型骨折治疗变得简单，疗效肯定，值得推广。

骨盆骨折；内固定；后路钉棒；改良Stoppa入路

随着交通事故及高坠伤的频发，骨盆Tile C型骨折在临床上变得多见，其为完全不稳定损伤，骨盆环断裂伴骨盆底的完全破裂，因此极其不稳定，类似骨盆切除的状态[1]。骨盆Tile C型骨折又以Tile C1型常见。国内外学者主张手术治疗，且应行坚强内固定，但目前手术方式多样，无固定术式。作者对2008年1月至2014年3月本治疗组收治的23 例骨盆Tile C1型骨折患者采用后路钉棒固定，结合前路改良Stoppa入路重建板固定术式治疗，初步疗效佳，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料根据修正Tile分类入选病例23 例，男17 例，女6 例；年龄18～49 岁，平均36.6 岁。致伤原因：高处坠落伤12 例，车祸伤10 例，重物砸伤1 例。受伤至手术时间5～21 d，平均7 d。术前患者均摄骨盆正位、入口出口位X线片和CT薄扫加重建检查。本组23 例C型骨折，其中C1.2型7 例，C1.3型16 例。合并损伤：休克4 例，尿道挫伤2 例，尿道断裂伤1 例，多发性肋骨骨折5 例，骶丛神经撕裂1 例，腰椎横突骨折4 例，股骨骨折1 例。

1.2入院急诊处理及术前准备入院后生命体征测定，有重点的全身检查，了解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况；清理和通畅呼吸道，必要时气管插管等，吸氧，心电监测；建立静脉通道，立即抽血送检、输液；常规插导尿管，布单绑扎稳定骨盆；结合患者初步体检情况请有关科室会诊行相应专科处置；患者情况允许，积极完善相关影像学检查及辅助检查。积极处理急危重症，患者病情稳定后做骨盆手术准备。术前准备需复查常规实验室检查，备血，骨盆正位、入口出口位X线片和CT薄扫加重建阅读分析，麻醉科会诊评估等。

1.3手术方法21 例先采用仰卧位改良Stoppa入路治疗前环骨折。于耻骨联合上方约2 cm处取横弧形切口，切口稍偏向患侧，长度视骨折情况决定，横行切开皮肤、皮下组织，向上游离皮瓣，纵行切开腹白线，并向两侧牵开腹直肌(根据情况一侧腹直肌可切断)。沿真性骨盆缘推开腹膜，注意保护膀胱，将腹直肌、髂外血管神经索牵向外侧，显露骨折断端，显露骨盆弓状线近端时注意保护髂血管，防止过度牵拉导致血管栓塞、撕裂等。骨折复位后重建钢板固定。放置负压引流后逐层缝合。之后俯卧位治疗后环骨折。于伤侧腰骶部旁开2 cm作纵行皮肤切口，竖棘肌间显露L4～S1关节突关节，根据不同情况行同侧L4、L5椎弓根钉或S1椎弓根钉植入，之后于髂嵴后部做皮肤切口，逐层进入暴露髂骨，根据贺云等[2]报道方法植入髂骨螺钉1～2枚，行腰髂钉棒临时连接，暂不锁紧，通过钉棒应用器械对后环骨折脱位进行复位，C型臂透视满意，锁紧螺帽。2 例后环骨折脱位交锁明显行漂浮体位前后同切开复位，余处理相同。

1.4术后处理术后留置引流管24～48 h，应用抗生素72 h，镇痛治疗，药物结合气压治疗预防深静脉血栓形成，及时复查术后X线片。术后1周卧床，加强下肢主动及被动功能锻炼。视患者情况第2周开始拄拐不完全负重，逐步增加下床活动时间，12周后开始完全负重。术后1、3、6、12、18个月返院复诊，所有病例骨折愈合后取出后路钉棒。

2　结　　果

23 例均得到随访，随访时间平均(14.13±2.11)个月。手术时间120～180 min，平均140 min(前路60 min，后路80 min)；术中失血量100～800 mL，平均350 mL(前路120 mL，后路230 mL)，所有病例未采用自体血回输，部分术后少量输血。术后1周摄片按Matta骨折复位评价，优20 例，良1 例，可2 例，优良率91.3%。术后1年按Majeed功能疗效评价，优19 例，良好3 例，中1 例，优良率95.6%。术后1年内所有骨盆骨折愈合。术后并发症及处理：2 例前路钢板螺钉松动，骨折有移位，嘱患者延迟负重时间，骨折最终愈合，取出内固定；4 例出现阴囊肿胀，对症处理后好转；1 例腹部切口浅表感染，经换药清创后治愈；1 例髂骨钉尾推顶皮肤过高，嘱患者早期卧位时垫海绵垫，后期多侧卧，骨折愈合后取出内固定后缓解。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

3　讨　　论

3.1骨盆的解剖及稳定性骨盆可以看做是一个完整的环，由骶尾骨及两侧髋骨借坚强的韧带及纤维软骨组织连结而成。骨盆通过后部韧带复合体、髂腰韧带、骶髂韧带、盆底组织和耻骨联合获得稳定。生物力学的研究表明骨盆的稳定性很大程度依赖后部韧带复合体和盆底组织的完整性[1]。骨盆C型骨折为完全不稳定骨折，存在垂直及旋转不稳定。修正Tile分型将其分为3类：C1为单侧后弓完全损伤，通过髂骨的骨折为C1.1，通过骶髂关节的骨折脱位为C1.2，骶骨骨折为C1.3；C2为双侧损伤，一侧旋转不稳定，一侧垂直不稳定；C3双侧损伤，均完全不稳定[3]。骨盆C型骨折垂直及旋转不稳定，治疗这种不稳定骨盆损伤的直接方法是后方及前方均固定[3]。

图1　术前正位X线片示Tile C1型骨盆骨折　　　(右侧骶骨、耻坐骨骨折)

图2　术前CT示Tile C1型骨盆骨折　(右侧骶骨经骶孔骨折)

图3　术后1周正位X线片示骨折复位良好

3.2后路钉棒治疗骨盆C型骨折后环目前骨盆后环骨折手术的常用方法：a)骶骨棒横向贯穿髂后翼内固定。其优点是操作简单、创伤小、安全等，但器械本身没有复位功能，特别是没有纵向复位的功能，仅适用于骨盆后环不稳无纵向移位的TileB型骨折，不适用于伴有骶神经损伤的骶骨骨折、双侧髂骨翼骨折、双侧骶髂关节脱位及髂骨翼和髂后上棘不完整者。复位固定时因过度挤压易出现骨块重叠移位，容易加重神经损伤[4]；b)骶髂螺钉固定。其优点是创伤小、精确度高等，但缺点是骨盆需准确复位方能达到准确的骶髂螺钉植入，如有骶骨和髂骨翼骨折或者骨质疏松时，难以达到牢固固定，有时需依靠术中CT或导航定位；c)前路或后路钢板内固定。前路暴露位置深在，容易损伤L5神经根，如髂骨翼骨折，则螺钉无法固定骨折，后路钢板放置简单，但固定效率不佳，抗纵向及旋转能力差，不能早期下地活动。d)后路钉棒。下腰椎或骶骨上植入椎弓根钉，髂骨植入髂骨钉，棒经过转换器连接椎弓根钉和髂骨钉，可通过专用工具进行骨折脱位复位。本组入选病例C1.2型7 例，C1.3型16 例均行后路钉棒固定术，手术时间平均约80 min，失血平均230 mL，术后摄片按Matta骨折复位评价优良率91.3%，术后1年按Majeed功能疗效优良率95.6%，所有骨折均愈合，取出内固定，保留腰骶部活动单位。笔者认为随着骨科专科医师对脊柱后路钉棒技术的熟练掌握，进行脊柱骨盆的后路钉棒固定使得骨盆C型骨折的复位固定变得简单，达到牢固固定，治疗效果优良。但对于C1.1型骨折，后环骨折经过髂骨，通过髂骨的切开复位内固定即可达到稳定固定，所以不需行后路钉棒固定。

3.3前方Stoppa入路固定前环骨折目前多主张前路切开行重建钢板内固定。手术入路有经髂腹股沟入路、Pfannenstiel入路、Stoppa入路。髂腹股沟入路解剖结构复杂，需暴露精索(子宫圆韧带)、肌腔隙、血管腔隙等结构显露骨折端，但术中仍难以直视下显露四边体，手术视野和操作受到较大影响。手术相关并发症如腹股沟疝、髂外血管损伤、动脉栓塞、膀胱损伤、股神经及异位骨化等亦不少见。Pfannenstiel入路适用于耻骨联合分离、耻骨联合旁及部分耻骨支中部骨折，由于保留部分腹直肌鞘附着在耻骨联合上，故对于耻骨支高位骨折及部分靠近髋臼的耻骨支中段骨折显露不良。Stoppa入路由Hirvensalo等率先使用[5]，脐下正中至耻骨联合上缘切口，顺序暴露至腹白线并纵向剖开腹白线，钝性分离腹膜前间隙直到耻骨联合处，向两侧拉开腹直肌，从而显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分。后Cole等将Stoppa入路改良[6]，于下腹部横弧形切开皮肤、皮下，纵行切开腹白线，术侧腹直肌可行切断或行耻骨联合、耻骨上止点剥离，钝性腹膜外分离暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆，四边体、髋臼后柱及坐骨大切迹亦可得到良好复位固定，在软组织较小损伤下得到和Stoppa入路相同的显露效果。本组病例平均总手术时间为140 min，前路时间平均60 min，并且在骨盆前环手术过程中，注意腹壁下动脉及其与闭孔动脉的交通支，手术通常失血较少，本组病例失血平均为350 mL，多来自于后路钉棒固定。从手术耗时及失血方面看，该入路有优势。但对于改良Stoppa入路肥胖、下腹部既往手术史患者需根据显露范围确定是否采用，对髂骨翼的显露需采取别的手术入路。作者通常选择先前路后后路完成手术，因为大多数骨盆C型骨折无明显骨折脱位交锁，前环均较易复位良好，从而为后路手术提供更安全的保障，但2 例后环骨折脱位交锁明显行漂浮体位，前后同时处理使骨折脱位复位。

笔者治疗体会，采用后路钉棒固定，结合前路改良Stoppa入路重建板固定术式使骨盆C1型骨折的治疗变得简单，疗效肯定，可以推广。

[1]姜宝国.骨盆与髋臼骨折[M].北京：北京大学医学出版社，2005：7.

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[5]Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures [J].Clin Orthop Relat Res，1993(297)：28-32.

[6]Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach.Description of operative technique and preliminary treatment results [J].Clin Orthop Relat Res，1994(305)：112-123.

Posterior Screw-rod Fixation and Modified Stoppa Approach for Treatment of Type C1 Pelvic Fractures

He Yun，Yu Peng，Wu Bo，et al

(Department of Orthopaedics，the First People′s Hospital of Kunming ， Kunming650011，China)

ObjectiveTo summarize and explore the clinical effect and generalizability of posterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach for treatment of type C1pelvic fractures.Methods23 cases of type C1pelvic and fractures were treated with posterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach．Operation time，blood loss and postoperative complications were recorded.Matta and Majeed score standards were used to evaluate clinical results.ResultsAll cases were followed up for more than one year.Operation time and blood loss ranged from 120～180 min with an average of 140 min and 100～800 mL with an average of 350 min respectively．Autologous blood transfusion were not adopted in all cases and parts of cases were accepted low volume transfusion.According to Matta score standards，there were excellent in 20，good in 1，fair in 2 one week after operation.One year after surgery， there were excellent in 19，good in 3，fair in 1.There were bone union in all cases in 1 year.ConclusionPosterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach for treatment of type C1.2 and C1.3 pelvic fractures has excellent result.And，the operation makes treatment of type C1.2 and C1.3 pelvic fractures simple and effective.

pelvic fractures；internal fixation；posterior pedicel screw and rod；modified Stoppa approach

1008-5572(2016)08-0690-03

R683.3

A

2015-10-28

贺云(1976- )，男，主治医师，昆明市第一人民医院骨科，650011。