急性中毒儿童血浆置换参数的选择和安全性分析

陈光明,陈秀丽,施尚威,王承峰,曹惠琴,詹海霞

(南京军区福州总医院儿科，福州 350025)



急性中毒儿童血浆置换参数的选择和安全性分析

陈光明,陈秀丽,施尚威,王承峰,曹惠琴,詹海霞

(南京军区福州总医院儿科，福州 350025)

目的探讨急性中毒儿童血浆置换(PE)参数的选择和安全性。方法27例急性中毒儿童，在常规治疗的基础上，于中毒后9～109 h给予PE治疗，记录血流速度(SBF)、置换速度(SEF)、血浆分离率(IF)、跨膜压(TMP)、静脉压(VP)及肝素用量(HPD)；监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)；PE前、PE后、PE后8 h和PE后72 h监测凝血功能。结果所有患儿均顺利完成PE，有4例患儿PE后出现皮疹，给予盐酸异丙嗪和地塞米松治疗后皮疹逐渐消失。所有患儿均痊愈出院，均未遗留任何系统器官功能障碍和后遗症。SBF和SEF在75 min后略高于60 min前，但差异无统计学意义(P>0.05)；IF各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；TMP在75 min后高于15 min前(P<0.05)，VP在60 min后高于15 min前(P<0.05)；HPD随着时间推移逐渐降低(P<0.01)。PE中患儿生命体征平稳，MAP、CVP、SpO2、HR和RR均持续稳定，各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。PE后PT、PT-INR、APTT和TT明显延长(P<0.01)，FB明显降低(P<0.01)，但PE后8 h和72 h上述指标均恢复正常，与PE前比较差异无统计学意义(P>0.05) 。结论对于急性中毒儿童，选用PE清除已进入血液和组织器官的毒素是安全有效的，值得推广应用。

儿童；中毒；治疗；血浆置换；参数；安全性

血浆置换(plasma exchange，PE)是将患者体内的血液抽出体外，经分离去除血浆后再将等量的置换液回输至体内的血液净化方法。PE最初应用于肝脏疾病的治疗，为急慢性肝功能衰竭患者自身肝细胞的修复和等待肝移植提供了宝贵时间[1-2]。近年来，随着对疾病发病机制认识的提高和PE技术的发展，PE的适应证已逐渐扩展至神经科、血液科、重症医学科、风湿科、皮肤科等多领域、多学科[3-4]，但在儿童的应用经验不多。本科于2002年8月至2014年4月对27例急性中毒儿童实施了PE治疗，临床疗效满意，均痊愈出院，未遗留任何系统器官功能障碍和后遗症，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组27例急性中毒儿童中，男18例，女9例；年龄最小1岁11个月，最大12岁1个月，平均(7.82±2.64)岁；体质量12.50～38.50 kg，平均(24.27±7.32)kg。鱼胆中毒11例，蓖麻子中毒7例，毒鼠药中毒3例，有机磷农药中毒4例，药物中毒2例(阿米替林和氯氮平中毒各1例)。蓖麻子和鱼胆中毒儿童均以消化道症状为首发，于误服后0.5～7.0 h出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道表现。蓖麻子中毒儿童除消化道症状外还有一个共同的表现为心率减慢，窦性心律不齐，偶发房性早搏。鱼胆中毒儿童除消化道症状外，均以肝脏损害为突出表现，于吞服鱼胆后23～89 h出现不同程度皮肤及巩膜黄染、肝脏肿大、肝区叩击痛等肝脏损害症状和体征。毒鼠药中毒以烦躁不安、惊厥、意识障碍为主要表现。有机磷农药中毒以神志昏迷、瞳孔缩小、分泌物多为主要表现。阿米替林中毒以四肢抽搐、牙关紧闭、双目凝视、角弓反张、意识不清为主要表现。氯氮平中毒以意识不清为主要表现。

1.2方法

1.2.1主要仪器BM-25连续性床边血液净化机(美国百特公司)和配套的体外循环管路，P1dry血浆分离器 (德国Fresenius 公司，膜面积0.3 m2)；8Fr双腔中心静脉导管(美国Arrow公司)，多功能心电监护仪、有创连续动脉血压监测模块 (飞利浦科技有限公司)。

1.2.2一般治疗方法均按常规中毒处理，给予补液、保肝、营养心肌等对症支持治疗，除鱼胆中毒儿童外所有中毒儿童前期均给予常规催吐、洗胃及导泻等处理，有机磷中毒儿童同时给予解磷啶和阿托品治疗。27例中毒儿童于误服后9～109 h给予PE治疗。

1.2.3血浆置换采用股静脉置管，首先用25 U/mL肝素生理盐水循环管路30 min，然后将预先备好的100～200 mL与患儿血型相同的红细胞悬液(少浆血)输入血管通路待机。采用后置换方式，置换液为与患儿血型相同的新鲜冰冻血浆，置换量为1 300～2 050 mL，平均(1 661.48±224.00)mL。

1.2.4观察指标(1)记录血流速度(speed of blood flow，SBF)、置换速度(speed of exchange flow，SEF)、血浆分离率(isolating rate of blood plasma，IF)、跨膜压(transmembrane pressure，TMP)、静脉压(venous pressure，VP)及肝素用量(dosage of heparin，HPD)，15 min记录1次。血浆分离率=[(置换速度÷(血流速度×60)]×100%。(2)监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、呼吸(respiration rate，RR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，15 min记录1次。(3)PE前、PE后、PE后8 h和PE后72 h抽取静脉血监测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶原时间国际标准化比率(international normalized ratio of PT，PT-INR)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)和纤维蛋白原(fibrinogen，FB)。

2　结　　果

2.1一般情况所有患儿均顺利完成PE，有4例患儿PE后出现皮疹，给予盐酸异丙嗪和地塞米松治疗后皮疹逐渐消失。平均住院(8.67±1.94)d，所有患儿均痊愈出院，均未遗留任何系统器官功能障碍和后遗症。

2.2PE参数变化SBF和SEF在75 min后略高于60 min前，但差异无统计学意义(P>0.05)；IF各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；TMP在75 min后高于15 min前(P<0.05)，VP在60 min后高于15 min前(P<0.05)；HPD随着时间推移逐渐降低(P<0.01)。见表1。

2.3PE中生命体征变化PE中患儿生命体征平稳，MAP、CVP、SpO2、HR和RR均持续稳定，各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4PE前后凝血功能变化PE后PT、PT-INR、APTT和TT明显延长(P<0.01)，FB明显降低(P<0.01)，但PE后8 h和72 h上述指标均恢复正常，与PE前比较差异无统计学意义(P>0.05) 。见表3。

表1　PE参数变化

表2　PE过程中生命体征变化±s)

表3　PE前后凝血功能变化变化±s)

*P<0.01,与PE前比较。

3　讨　　论

PE作为临床常用的血液净化技术，在危重症及自身免疫性疾病的抢救中发挥重要作用[5]，特别是当各种危重疾病并发肝功能衰竭时，更显示其不可替代的清除肝源性毒素的作用[6]。但由于儿童血管通路建立困难、抗凝技术要求较高，加之担心PE过程中患儿血流动力学改变、血清反应及输血传播疾病等，目前将其用于儿童急性中毒的报道较少。血浆分离器滤过膜孔径为0.2～0.6 μm，允许除细胞成分外的所有血浆成分自由通过滤过膜[7]，因此从理论上讲PE可以清除血浆中几乎所有的毒素，特别是与血浆蛋白紧密结合的毒素，更能很好地被清除[8]。

儿童急性中毒除有机磷农药中毒可用解磷啶解救外[9-10]，大多缺乏特异性治疗手段，临床上采用催吐、洗胃及导泻，必要时行高位灌肠等方法，其目的是尽快清除消化道内残留的毒素，但对于已经进入血液或组织器官的毒素，一般的内科治疗手段根本无法有效地清除，特别是当出现多脏器功能损害时更显得力不从心。鱼胆、蓖麻子含有多种毒素[11-12]，其中有水溶性的，更多的是脂溶性的，其相对分子质量有大有小，且有些毒素成分与血浆蛋白结合紧密，常规的血液透析、血液滤过、腹膜透析等血液净化手段不能有效地清除这些毒素，只有通过PE才能很好地清除。毒鼠药、有机磷农药及药物大多为小分子物质[13]，相对分子质量在200～600,但这些物质大多不溶或微溶于水，且一旦进入血液循环多数很快分布于全身组织器官，血液透析、血液滤过和腹膜透析同样清除效果不佳。虽然血液灌流也能广泛地清除毒素，但该治疗措施由于吸附材料与患儿血细胞直接接触，对患儿的血细胞影响较大，且操作过程中可能出现血流动力学的不稳定，风险相对较大。

文献报道PE的常见并发症为恶心呕吐、低血压、瘙痒、腹痛等[4]，本组患儿在实施PE过程中MAP、CVP、HR、RR和SpO2均持续稳定，各时间点上述生命体征参数无明显变化，27例患儿中只有4例在PE后出现皮疹，均在给予盐酸异丙嗪和地塞米松治疗1～3 h后皮疹逐渐消失，其余患儿均未诉任何不适，均顺利完成PE，提示只要熟练、细心地做好PE的各种准备和技术操作，将其用于儿童急性中毒的救治是非常安全的。本组患儿均在未出现多脏器功能衰竭之前就做了PE，患儿一般情况较好，也是其安全进行PE的有利条件，如果是在患儿出现多脏器功能衰竭时再做PE，其风险将会增大，且最终预后必将受到影响。

抗凝是儿童血液净化能否成功的关键，一方面如果抗凝不够，未达到全身血液的充分肝素化，会导致TMP和VP异常升高，出现滤器和管路凝血，同时由于TMP过高导致红细胞破碎溶血；另一方面抗凝过度，HPD的用量过大，又会导致出血。本组患儿HPD初始剂量为(0.44±0.05)mg/kg，维持量(0.19±0.02)～(0.43±0.04)mg-1·kg-1·h-1，总量为(1.47±0.37)mg/kg，HPD总体上较成人剂量大[7]。PE中无一例患儿出现溶血现象，PE后APTT和TT延长至PE前的2～3倍，但未出现皮肤、穿刺部位及内脏出血现象，且在PE后8 h和72 h复查均恢复正常，提示儿童由于处于生长发育期，凝血功能不稳定，HPD需要个体化，在PE过程中要密切观察TMP、VP、滤器颜色等，并动态监测凝血功能，以防止抗凝过度导致出血和抗凝不足导致凝血和红细胞破坏溶血。

关于TMP和SBF，成人要求TMP只能保持小于100 mm Hg，否则可能发生溶血，SBF一定要大于50 mL/min，以免发生中空纤维内凝血，比较理想SBF是100～150 mL/min[7]。由于儿童中心静脉较细小，只能选择内径较小的中心静脉导管，本组患儿采用8Fr中心静脉导管，SBF只能控制在50～80 mL/min，无法达到成人的理想SBF。本组患儿TMP在75 min后高于15 min前，VP在60 min后高于15 min前，大多时间控制在100 mm Hg内，总体上TMP和VP均高于成人，可能是因为儿童型血浆分离器的膜面积较小，血液在中空纤维中流动的速度较快，压力较大，导致TMP和VP较高。但PE过程中无一例患儿发生溶血和凝血现象，提示给儿童实施PE时，在密切检测凝血功能的情况下，不必过分追求太低的TMP和VP，使用太多的抗凝剂，以免发生出血。

为提高置换效率、节约血浆，在实施PE时常采用后置换的方式进行，相对于前置换方式，后置换时需要更加充分的抗凝，抗凝剂的剂量相对较大，同时作者认为更重要的是要控制好SEF和IF，如果SEF过快，IF过大，会导致血液在血浆分离器内由动脉端向静脉端流动时逐渐变浓，血流速度逐渐减慢，这样极易导致凝血和红细胞破裂。本组患儿SEF控制在400～800 mL/h，IF控制在15%左右，所有患儿均未出现凝血和溶血，提示控制SEF和IF极其重要，同时也说明抗凝剂的用量是恰当的。

总之，对于急性中毒儿童，特别是毒物成分复杂、相对分子质量较大，且与血浆蛋白亲和性高的生物毒素(如鱼胆、蓖麻子、毒蛇咬伤、毒蘑菇等)，选用PE来清除已进入血液和组织器官的毒素是安全有效的，值得推广应用。临床不必等到出现多脏器功能衰竭时才想到做PE，应尽早进行，以尽快清除毒素，减少毒素的后续损伤，从而降低病死率和后遗症，提高抢救成功率。

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陈光明(1964-)，主任医师，博士，主要从事儿童及新生儿重症疾病的研究。

·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.036

R720.5

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1671-8348(2016)22-3124-04

2016-02-10

2016-03-17)