慢性肾病在妊娠重症期发生及影响因素分析*

李依　王建东　周平　董芸　胡卫建

(四川省医学科学院·四川省人民医院EICU, 四川 成都 610072)



·论著·

慢性肾病在妊娠重症期发生及影响因素分析*

李依王建东周平董芸胡卫建

(四川省医学科学院·四川省人民医院EICU, 四川 成都 610072)

目的探讨慢性肾病(CKP)在妊娠重症患者中的发病以及影响因素。方法回顾分析2012年1月～2015年12月在我院成人ICU接受治疗的妊娠重症者的临床资料。根据各位患者CKD发生的情况分成CKD组(观察组)和非CKD组(对照组)两组。比较两组患者的病因构成及临床资料，并多因素Logistic回归分析引发CKD的相关影响因子。结果本研究共入组患者340例，其中观察组53例，对照组287例，CKD的发生率为15.6%。两组患者的妊娠次数差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、妊娠周数、合并症(包括蛋白尿、下肢血管疾病、糖尿病、高血压及贫血)比例、心衰或充血性心衰、脑卒中或心脏病病史比例间均有显著差异(P<0.05)。ICU妊娠重症者合并CKD的主要病因是先兆子痫(34.0%)、妊高症(22.6%)和胎盘早剥(13.2%)。妊娠周数、年龄、妊娠合并症(包括高血压、心脏病、AKI)以及围生儿死亡均是引发CKD的相关影响因子差异有统计学意义(P<0.05)。结论妊娠重症者预后发生CKD的病因主要是胎盘早剥、妊高症及先兆子痫；妊娠合并心脏病、高血压以及AKI与围生儿死亡、妊娠时间较短，及年龄偏大均是导致CKD发生的危险因素。

慢性肾脏病；重症加强护理病房；妊娠；危重病；预后

慢性肾脏病(Chronic Ridney disenase,CKD)的发病率目前已经高达7%～10%，国内外的透析患者数量呈迅速上升趋势，给患者家庭及社会造成了巨大的负担，目前在全世界已经开展了防治和研究CKD的大规模项目[1,2]。对CKD危险因素的研究可以让临床医师更早控制CKD病情发展，从而达到避免终末期肾病发生的目的。CKD危险因素较为复杂[3]，主要分为传统(包括高尿酸血症、代谢综合征、肥胖、糖尿病、高血脂、高血压、吸烟以及年龄等)与非传统(包括含氮毒素、交感活性、氧化作用、炎症、高磷酸盐以及贫血等)两方面，其中传统危险因素是导致心血管不良事件及肾脏受损发生的重要启动因子，而非传统危险因素主要对肾功能恶化起促进作用[4]。妊娠妇女由于其病理及生理变化均较为特殊，因此可能会损害肾脏[5]。然而，这些损害与慢性肾损害是否相关，特别是在患者伴发妊娠并发症的条件下，目前尚未有相关的研究报道。本文旨在通过对ICU妊娠重症者预后的回顾性分析，研究CKD的临床特点及其发生情况，探析CKD发生的影响因素，为基础和临床深入研究提供参考与借鉴。

1　资料与方法

1.1研究对象纳入2012年1月～2015年12月在我院成人ICU接受治疗的340例妊娠重症患者的临床资料。入选标准：妊娠合并先兆子痫、胎盘早剥、妊高症、心力衰竭等。排除标准：临床资料信息不完整者；原有CKD患者；住院死亡者及患有急性肾损伤(Acute Kidneyinjury,AKI)者；随访中断的患者。

1.2研究方法对入选者的病历资料进行回顾性分析，追踪随访的时间为4个月。对随访过程中患者发生CKD的情况进行统计和分析。根据各位患者CKD发生的情况将入选者分成CKD组(观察组)和非CKD组(对照组)，并对两组患者的病因构成以及临床资料进行比较，对入选者发生CKD的相关影响因素进行分析。

1.3CKD的诊断标准患者肾脏受损时间不低于3个月，肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)降低可有可无，且有以下表现之一即可确诊为CKD：①肾受损指标(包括影像学检查或尿及血液成分)异常，且病理学检查也表现异常。②GFR值低于60 mL/min的时间至少为3个月，存在或不存在肾受损证据。

1.4记录临床资料患者的孕产次、孕龄、年龄、姓名以及ICU出入诊断；询问既往是否存在心衰、脑卒中、心脏病以及充血性心衰病史；有无并发蛋白尿、糖尿病、高血压、贫血以及下肢血管疾病。1.5检测指标入选者的肾彩超、肾功能以及尿常规。

2　结果

2.1随访期间发生CKD的情况340例入选者中发生CKD的患者(观察组)有53例(15.6%)；未出现CKD的患者(对照组)有287例(84.4%)。2012年收治妊娠重症者65例，发生CKD者12例(18.5%)；2013年收治85例，发生CKD者15例(17.6%)；2014年收治91例，发生CKD者13例(14.3%)；2015年收治99例，发生CKD者12例(12.1%)；随访时间为4个月。

2.2两组患者的临床资料比较表1结果显示两组患者的妊娠次数差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、妊娠周数、合并症(包括蛋白尿、下肢血管疾病、糖尿病、高血压以及贫血)心衰或充血性心衰、脑卒中或心脏病病史组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组患者的临床资料比较

2.3入选者发生CKD的病因表2结果提示ICU妊娠重症者合并CKD的主要病因是先兆子痫(34.0%)、妊高症(22.6%)和胎盘早剥(13.2%)。合并>2个病因的患者有20例(37.7%)。

表2　入选者预后中出现CKD的病因构成情况

2.4入选者出现CKD的相关影响因素据表3结果提示妊娠重症者的妊娠周数、年龄、妊娠合并症(包括高血压、心脏病、AKI)以及围生儿死亡均是引发CKD的相关影响因子，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　CKD的多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

妊娠重症患者一般会并发急性肾损伤(AKI)，且多出现于ICU中，尽管其发生率不高，但会对母婴造成严重后果[6-7]。目前国内外有较多关于妊娠合并AKI的病发率、危险因素及其病因等方面的研究[8-11]，但关于其慢性肾脏病(CKD)预后的报道较少。由于AKI不愈而迁延引发CKD尚较易理解，但妊娠重症者如果不存在显著AKI表现却出现CKD的危险因素或病因尚难以解释。

妊娠期女性的生理需求较为特殊，导致其泌尿系统会缓慢产生较为隐匿的变化：患者体内肾脏体积显著增大(长度扩增1～2cm，且质量增加20%)，间质和血管容积增加，肾小球的体积亦增大，位于骨盆入口靠上部位的输尿管、肾盂及肾盏显著扩张，左侧的延长、迂曲及扩张均较右侧稍逊，上述现象出现在妊娠早期3个月时并逐渐明显[12]；肾有效血浆流量(ERPF)和肾小球滤过率(GFR)均上升，在妊娠早期4周时GFR就会显著上升，在妊娠9～11周时达至高峰，即比妊娠前上升40%～50%，直至妊娠36周；妊娠期蛋白滤出随着GFR的增加而增加，且孕妇24 h尿蛋白定量(24 h PRO)可以高达300～500 mg(此现象发生率为20%左右)，称为生理性蛋白尿(良性孤立性蛋白尿)[13]；孕妇由于球-管失衡，肾小管重吸收下降，肾小球滤过上升，会产生氨基酸尿及糖尿的症状[14]；孕妇血液由于处于高凝状态，血小板功能增强、数量增加，纤溶活性下降，同时胎盘又在不断分泌大量凝血物质，故容易出现微血栓和局限性血管内凝血的病症；在发生死胎、胎盘早剥、先兆子痫等情况下，孕妇胎盘组织内的大量凝血物质及凝血酶入血，加快了弥散性血管内凝血(DIC)的出现[15]。由于肾脏类疾病发病较为隐匿，往往易被医师忽略，临床上尚未有公认的诊断妊娠并发肾受损的相关标准，故基于国内外该病的病发率，很可能低估了此类患者目前的数量。

妊娠并发肾受损疾病可以发生在产后以及妊娠期间的任何一个阶段，其中孕早期与产褥早期、孕晚期是两个重要的时期，前者主要是因为妊娠剧烈呕吐和感染性流产而引发[16]，后者主要是由于特发性产后肾衰竭、胎盘早剥等一系列应激因素引发，在一定程度上导致了AKI的发生，同时很可能由于AKI不愈而迁延引发CKD[17]。本研究结果显示，ICU妊娠重症者发生CKD的几率为15.6%，相比于未出现CKD者，妊娠重症并发CKD者的妊娠周期相对较少、年龄偏大、合并症(包括蛋白尿、下肢血管疾病、糖尿病、高血压、贫血)比例高、心衰史或充血性心衰史以及脑卒中或心脏病病史比例较高、血肌酐水平偏高。据报道，妊娠合并AKI的病因较复杂，其中最重要的病因有妊娠脂肪肝、羊水栓塞、胎盘早剥、产后大出血、子痫等。需要重视的是妊娠重症者合并肾受损的病因往往由多种因素共同作用导致，故妊娠者需及时进入ICU接受诊治[18]。因此，妊娠孕妇并发AKI的病因与预后中CKD的出现可能相关[19]。本研究发现，妊娠重症者出现CKD的主要原因是胎盘早剥、妊高症和先兆子痫，其次是死胎稽留、急性肝衰竭、HELLP综合征、低血容量及感染，其中不少患者均合并至少两个病因。

本研究还发现，妊娠重症者的妊娠周数、年龄、妊娠合并症(包括高血压、心脏病、AKI)以及围生儿死亡均是引发CKD的相关影响因子(P<0.05)；说明孕妇妊娠时间短、年龄大、妊娠合并高血压、心脏病及AKI、围生儿死亡均是引发CKD的重要危险因素，其诱发AKI的可能性很大，持续时间一旦过长，或者AKI病情加重则难以逆转，最终都会引发CKD[20]。

4　结论

入住ICU接受诊治的妊娠重症者以产后溶血、羊水栓塞、妊高症、子痫等为主，对母婴的生命健康构成严重威胁。通过及时抢救得以存活的孕妇部分会在随访期间合并CKD，说明在以后的临床工作中应积极应对ICU不同病因的妊娠重症者，防止CKD的出现，降低其发病率。

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The incidence and the influencing factors of chronic kidney diseases in pregnancy women with serious diseases

LI Yi，WANG Jiandong，ZHOU Ping，et al

(EmergencyItensiveCareUnit,SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanPripovincialPeople′sHospital，Chengdu610072,China)

ObjectiveOur retrospective study was aimed to analyze the incidence and the influencing factors of chronic kidney diseases (CKD) in pregnancy women with serious diseases in ICU.MethodsClinical data of pregnancy women with serious diseases in ICU in our hospital from January, 2012 to December, 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into CKD group (observe group) and Non-CKD group (control group), according to the incidence of CKD,. The etiology and clinical data of patients in two groups were compared. The influencing factors of CKD were analyzed with multiple logistic regression. Results340 patients were retrospective analyzed, including 53 in observe group and 287 in control group. The incidence rate of CKD was 15.6%. The number of pregnancies in two groups had no statistical difference (P>0.05), but the age, gestational weeks, the percent of complications (including proteinuria, lower extremity vascular disease, diabetes, high blood pressure, anemia), the percent of heart failure or congestive heart failure, history of stroke or heart attack in two groups had significantly differences (P<0.05). The main causes of pregnancy women with serious diseases in ICU complicated with CKD were pre-eclampsia (34%), pregnancy induced hypertension (22.6%) and placental (13.2%). The gestational weeks, age, pregnancy complications (including hypertension, heart disease, AKI) and perinatal mortality were all the influencing factors of CKD (P<0.05). ConclusionThe main causes of pregnancy women with serious diseases in ICU complicated with CKD are pre-eclampsia, pregnancy induced hypertension and placental. The pregnancy complicated with hypertention, pregnancy complicated with heart disease, pregnancy complicated with AKI, shorter pregnancy time, advanced age perinatal mortality are all the risk factors of CKD.

Chronic kidney diseases; Intensive Care Unit; Pregnancy; critical illness, Prognosis

四川省卫生厅科研课题(110145)

R 714.25; R 692

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.029

2016-03-14； 编辑： 何兴华)