动脉栓塞镶嵌式治疗凶险型前置胎盘产后出血的临床研究*

王利民　侯倩男　罗丹　刘丹丹　刘星涛　唐冬梅　周辉　高岚

(成都市妇女儿童中心医院　1.产科；2.放射科， 四川 成都 610091)



·论著·

动脉栓塞镶嵌式治疗凶险型前置胎盘产后出血的临床研究*

王利民1侯倩男1罗丹1刘丹丹1刘星涛2唐冬梅1周辉1高岚1

(成都市妇女儿童中心医院1.产科；2.放射科， 四川 成都 610091)

目的评价动脉栓塞镶嵌式治疗(AEHT)凶险型前置胎盘(PPP)产后出血的临床疗效。方法选取产后出血的PPP 患者26例，其中16例应用传统的治疗方法(TT)(对照组)，10例采用HT(观察组)。比较两种方法治疗PPP产后出血的临床疗效。结果观察组与对照组的子宫切除率(10.00% vs 50.00%)、胎盘娩出后术中出血量(1144.50±1054.70)mL vs (394.38±217.81)mL、输红悬量(7.8±3.49)U vs (4.81±3.48)U、住院费用(34671.58±12344.48)￥vs (21382.05±7785.31)￥、术后疼痛发生率(80.00% vs 37.50%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、术后24小时出血量、剖宫产手术时间、新生儿1分钟Apgar评分、术后住院时间、术后抗生素使用时间、休克发生率、DIC发生率、其它并发症发生率、疼痛VAS评分、术后发热发生率、术后感染发生率等，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论HT可作为PPP产后出血首选、安全、有效的综合治疗方法。

动脉栓塞镶嵌式治疗;凶险型前置胎盘；产后出血

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)的概念最早由Chattopadhyay等于1993年提出，现多指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。据报道，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而两次及两次以上比例则高达59.2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%。剖宫产产后出血指剖宫产术胎儿娩出后24小时内出血量>1000 mL者[2]。PPP高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现[3]，直接威胁着母婴安全。PPP导致难治性产后出血、休克、弥散性血管内凝血[4]，是孕产妇发病和死亡的重要原因。PPP传统的治疗方法(traditional treatment,TT)为按摩子宫、加强宫缩、8字缝合、方块缝合、Blynch缝合、宫腔填塞纱条或球囊、子宫动脉上行支/子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等。近年来，放射血管介入术在治疗产后出血方面取得了较好疗效。介入性技术和外科手术相结合，形成所谓的镶嵌式治疗(hybrid therapy,HT)模式[5]。目前国内在产科领域，放射血管介入治疗主要应用于产后，经常规治疗产后出血无法奏效而出血量多的产妇，考虑选择动脉栓塞治疗(artery embolization,AE)[6]。随着医疗技术的进步，HT逐渐成为一种新的治疗模式[7]。我院既往对PPP产后出血的患者行TT，于2013年7月起对PPP产后出血的患者行动脉栓塞镶嵌式治疗(artery embolization hybrid therapy,AEHT)， 疗效满意，现将结果报告如下。

1　资料和方法

1.1病例资料本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，同时也征得患者及家属知情同意。选取2012年03月～2014年12月在我院诊治的PPP产后出血患者16例作为对照组，给予TT；2013年7月～2015年05月在我院诊治的PPP产后出血患者10例作为观察组，实施AEHT。观察组患者均排除介入治疗禁忌证：无凝血功能障碍、无严重内外科疾病。所有病例均为单胎。两组患者的年龄、孕周、孕次、既往清宫次数、既往剖宫产次数、距前次剖宫产时间、术前出血量方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般临床资料比较±s)

1.2设备造影导管导丝[泰尔茂公司(TERUMO)株式会社]，碘帕醇注射液造影剂(江苏恒瑞)，560～710μm直径医用明胶海绵颗粒栓塞剂或栓塞条(杭州艾力康公司)，Allure Xper FD 20数字减影X线造影机(荷兰Philips公司)。

1.3治疗方法对照组根据术中出血情况在加强宫缩基础上进行按摩子宫、宫腔填塞纱条或球囊、8字缝合、方块缝合、Blynch缝合、子宫动脉上行支/子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等传统的治疗方法，其中一种或多种方法联合使用。观察组经TT治疗产后出血无法奏效而出血量多的产妇，采用Seldinger’s技术。患者取平卧位，常规消毒、铺巾，利多卡因0．1g局麻，穿刺双侧股动脉，植入动脉鞘，以导丝引导，插入C2导管至双侧髂内动脉。术中行子宫动脉/髂内动脉栓塞。对于栓塞双侧子宫动脉后仍有出血者，用明胶海绵颗粒及海绵条栓塞双侧髂内动脉。术后造影示双侧子宫动脉闭塞(子宫动脉呈“残根状”或绝大部分子宫动脉末梢支不显影)，髂内动脉其余分支未见确切异常，撤管拔鞘，并加压包扎双侧腹股沟穿刺点。将患者转至ICU。双下肢制动平卧8小时。观察双侧穿刺点有无出血及足背动脉搏动情况。

1.4观察指标及随访观察两组患者子宫切除率、剖宫产术中出血量、胎盘娩出后术中出血量、术后24小时出血量、输红悬量、剖宫产手术时间、新生儿1分钟Apgar评分、术后住院时间、住院费用、术后抗生素使用时间、休克发生率、DIC发生率、术后疼痛发生率、其它并发症发生率、疼痛VAS评分、术后发热发生率、术后感染发生率。对所有患者电话随访:停止哺乳后月经恢复情况、卵巢功能，子宫复旧情况，恶露量，B超复查子宫及双附件区，随访时间0.6～2年。

1.5统计学分析采用SPSS 16.0软件对数据结果进行统计学分析，计量资料采用t检验、计数资料采用2检验，检验水准α(双侧)=0.05。P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1观察组子宫切除率明显低于对照组，胎盘娩出后术中出血量、输红悬量、住院费用、术后疼痛发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组剖宫产术中出血量、术后24小时出血量、剖宫产手术时间、新生儿1分钟Apgar评分、术后住院时间、术后抗生素使用时间、休克发生率、DIC发生率、其它并发症发生率、疼痛VAS评分、术后发热发生率、术后感染发生率差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。其它并发症：观察组出现急性呼吸窘迫综合征1例，肺不张1例；子宫切除腹腔残端血肿1例，对照组发生膀胱损伤1例，缺血再灌注损伤2例。见表2、3、4。

2.2两组产妇(子宫切除者除外)产后42天随访，子宫复旧均良好，恶露量少，B超复查子宫双附件区均未见明显异常，均于停止哺乳后1～3个月月经恢复正常。

表2　两组患者术中情况比较

表3　两组患者术后情况比较±s)

表4　两组患者并发症比较

3　讨论

产后出血是分娩的严重并发症，在产妇死亡原因中占首位，其发生率占分娩总数的2%～3%，其中前置胎盘是其重要原因[8]。随着剖宫产率的增加，前置胎盘及胎盘植入的发生率也逐渐增加[1]。Sumigama等报道，胎盘前置合并穿透性胎盘或植入的发生率为0.039%，有子宫手术史者达99.7%[1，9]。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴胎盘植入的发生率进一步增加[10]。PPP导致的胎盘粘连和胎盘植入是引起产后出血的主要原因[11]。近年随着剖宫产率的上升，PPP的发生率呈逐年上升趋势，而其引起的产后大出血常导致子宫切除甚至危及患者生命[12]。WHO统计资料显示，我国2007～2008年的剖宫产率为46.2%，远远高于发达国家和其他亚洲国家[13-14]。

3.1传统的PPP 产后出血治疗方法确诊为PPP的患者，一般选择剖宫产术终止妊娠。然而难治性产后出血和高子宫切除率一直是PPP剖宫产术难以解决的问题。文献报道，PPP通过按摩子宫、应用宫缩剂等方法不能有效加强宫缩、减少出血，则予TT：子宫胎盘创面缝合、宫腔填纱、宫内球囊压迫术、子宫动脉或髂内动脉结扎、胎盘植入部位子宫肌层切除术、B-Lynch外科缝合术以及子宫切除等治疗方法，其中一种或多种方法联合使用[15]。产科重度出血性疾病TT是保守治疗，无效时行双侧髂内动脉结扎术或子宫切除术。双侧髂内动脉结扎术治疗创伤大，技术难度高，手术失败率大于50%[16-17]。子宫动脉结扎术或髂内动脉结扎术有效率仅约为50%，且并发症多[18]。PPP患者容易出现产后大出血，占全球女性死亡原因的25%。PPP患者出现大出血是因为常常合并胎盘植入。有专家认为，PPP合并胎盘植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血的风险[19-20]。以往对于PPP合并胎盘植入的治疗多为子宫切除，产后出血患者多为20～40岁妇女，切除子宫可影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的身心健康，而孕妇切除子宫、过早的失去生育能力及相应功能，往往难以接受。因此，保留子宫是诸多患者的强烈愿望，而介入治疗使得这些意愿有可能实现。

3.2PPP产后出血的产科与介入科AEHT治疗方法近年研究显示， 因TT需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[21]。1979年Brown等首次将放射介入治疗技术应用于难治性产后出血的治疗[22]， 保留了子宫， 效果优于手术治疗，这是介入治疗技术在妇产科疾病治疗领域中获得认可的第1个疾病， 现在有条件的医院将介入治疗作为难治性产后出血治疗的首选。 目前盆腔内AE技术治疗产科重度出血性疾病已在国内外广泛应用， 成功率高达 90%～100%[23]。2002年Hjortal等率先提出联合应用外科治疗和介入治疗相结合， 即镶嵌手术的理念[24]。 随着介入治疗在妇产科中的广泛应用， AE已越来越多地应用于PPP剖宫产术中、术后止血的治疗[25]。PPP产后出血保守治疗无效可行选择性动脉栓塞， 减少术中出血[26]。选择性动脉栓塞有两种术式[27]， 即经皮双髂内动脉栓塞术(internal iliacartery embolization， IIAE)与双子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization， UAE)。双侧子宫动脉栓塞后，能有效闭塞出血动脉， 控制出血；栓塞后子宫内的动脉压及血流量明显下降， 血流缓慢利于血栓形成； 同时子宫供血减少， 子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强， 进一步控制出血。有时无法做到超选择性子宫动脉栓塞， 或者因为病情需要， 也可进行双侧髂内动脉栓塞术。临床对于产后大量出血的危重病情, 大部分产妇处于休克状态, 为争取时间, 可不必强求仅选择栓塞子宫动脉, 栓塞髂内动脉前干一样可达到止血目的[28]。单独实施单侧或者双侧子宫动脉结扎的成功率仅为 83%， 而髂内动脉前干栓塞术成功率大约为 90%～100%， 具有适应范围广、创伤小、能准确发现出血部位进行靶向栓塞， 治疗并发症低， 可重复应用；不影响任何其他止血措施， 动脉结扎术或子宫切除术在栓塞治疗之后， 仍可进一步实施；髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗可以避免二次剖腹带来的创伤和风险[29]。介入治疗具有操作简便、创伤小、重复性强特点。HT能发挥各自的优势， 扬长避短， 不失为一种最优化的治疗方案[30]。本研究PPP产后出血患者启用HT往往在常规治疗效果差/无效之后较晚，而且产后大出血、 血压处于休克状态下， 难以触摸股动脉搏动， 给快速穿刺、 置管带来困难， 需改为透视下无脉穿刺法[31]。对于PPP患者，术中尽早启用AEHT或动脉预置管HT可明显减少术中出血量、输红悬量及降低住院费用[32]。尤其对于年轻PPP产后出血患者适时、尽早AEHT保留了生育功能， 是治疗PPP产后出血的一种全新、 安全、 有效的方法。

3.3产科与介入科镶嵌式治疗PPP产后出血的并发症HT治疗 PPP 产后出血通常并不引起严重的的近远期并发症。发现子宫切除术后卵巢功能逐渐衰退， 其原因可能与卵巢缺血有关[33]：子宫切除术切除了来自子宫动、 静脉的卵巢支，卵巢血流量减少， 卵巢血管变异，或术后卵巢发生扭转、 粘连,影响卵巢的血运， 使卵巢慢性营养不良， 改变排卵及其他激素的活性， 卵巢功能减退， 出现似绝经状态。 由于盆腔器官的特殊性， 双侧子宫动脉栓塞后子宫体的正常血供可通过侧支循环来供血， 不会造成子宫的缺血坏死， 影响月经及再次妊娠；AE用无毒的明胶海绵将大部分子宫螺旋动脉末梢栓塞，10～ 21 d后明胶海绵可被组织血管吸收, 被栓塞的血管可复通, 不影响卵巢子宫的供血[34]，故无严重并发症发生[28]。当卵巢所受辐射量为2～3 Gy时， 1%～5%的患者在5年出现卵巢损伤； 当卵巢所受辐射剂量为 6.25～12 Gy 时，25%～50%的患者在5年内出现卵巢损伤； 卵巢去势疗法所需剂量为20～30 Gy[35]。 介入治疗术中卵巢所受X线辐射剂量远远低于上述损伤剂量[36]，结果显示孕妇所受的X线辐射剂量是安全的[37-38]。文献报道， 介入治疗时卵巢血供暂时性减少后很快恢复供血， 介入治疗时的辐射量远低于卵巢损伤量， 子宫动脉栓塞术后卵巢功能随防并无卵巢功能低下表现[39-40]。介入治疗可导致栓塞相关副反应与并发症的发生：恶心、 呕吐、 发热、 疼痛、 过敏、 神经损伤、 血肿及感染等， 一般不需要特殊处理。异位栓塞是最严重并发症， 与栓塞剂选择不当、 导管前端未能完全插入供血动脉、 注入栓塞剂时用力过大致栓塞剂反流有关， 可能引起非靶器官(如直肠、膀胱、 卵巢等)栓塞、 缺血、 坏死[41]。栓塞时应熟悉盆腔血管解剖， 在盆腔动脉栓塞时， 避免臀部和下肢栓塞。据多数文献报道使用明胶海绵颗粒栓塞术后一过性下肢感觉障碍、 低热及疼痛等较为常见[42]。本研究除了术后腹痛、 臀部疼痛及低热等反应外均无严重不良反应与并发症的发生。术后疼痛一般不需特殊处理， 均能自行缓解。PPP 剖宫产手术中的平均失血量为 3000～5000 mL， 围生期子宫切除率高达 66%， 常伴有膀胱及输尿管损伤[43]，PPP极易导致产科严重出血、 泌尿系统和肠道损伤甚至死亡等严重并发症[44]。产后出血患者多为年轻妇女, 手术切除意味着子宫的永久丧失, 而子宫不仅仅是一个生育器官, 还具有重要的内分泌功能, 卵巢血供 50%～70% 来源于子宫动脉的卵巢支, 切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能, 影响妇女的身心健康。髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗产后出血, 其止血迅速、 操作时间短、 并发症少和能保留子宫等, 被较多的应用于临床。尤其对年轻患者避免了子宫切除, 保留了生育功能, 即使休克或合并 DIC的患者, 在纠正休克和凝血功能障碍的同时, 完全可以耐受手术, 是治疗难治性产后出血的一种全新、 有效的方法[28]。

4　结论

AEHT能有效降低PPP产后出血子宫切除率，减少对卵巢功能的影响，保留了生育功能，降低了泌尿系统损伤，适时、尽早的实施AEHT可作为 PPP 产后出血者的首选、安全、有效的综合治疗方法。

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Clinical study of arterial embolization embolization hybrid therapy on placenta previa postpartum hemorrhage

WANG Limin, HOU Qiannan, LIU Dandan,et al

(1.DepartmentofObstetrics,ChengduWomen′sandChildren′sCentralHospital,Chengdu610091,China；2.DepartmentofRadiology,ChengduWomen′sandChildren′sCentralHospital,Chengdu610091,China)

ObjectiveTo arterial embolization embolization hybrid therapy (HT) on placenta previa postpartum hemorrhage (PPPPH). Methods26 women with PPPPH were include this study. 16 cases were treated with traditional treatment (TT) as control group.10 cases with HT as treatment group. Related obstetrics clinical data were collected to compare the effect of the two treatments. ResultsThe significant difference was found between HT and TT group among hysterectomy rate (10.00% vs. 50.00%), placental blood loss after delivery(1144.50±1054.70)ml vs (394.38±217.81)ml, blood transfusion(7.8±3.49)U vs. (4.81±3.48)U, treatment costs (34671.58±12344.48)￥ vs. (21382.05±7785.31)￥, incidence of postoperative pain (80.00% vs. 37.50%) (allP<0.05). There were no difference of blood loss after cesarean section, blood loss after cesarean section for 24 hours, cesarean time, Apgar score for 1 min, hospitalized time, time of postoperative antibiotics, the incidence of shock, DIC, postoperative infection, fever and other complications and VAS pain scores between the two groups (allPvalues >0.05).ConclusionHT is a preferred, safe and effective therapy for woman with PPPPE.

Hybrid therapy; Pernicious placenta previa; Uterine artery embolization; Internal iliac artery embolization

国家科技支撑计划项目(2014BAI05B00,2014BAI 05B05)；成都市卫生科研基金项目(2014061)

罗丹,E-mail:271833248@qq.com

R 714.46+1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.024

2016-04-01； 编辑： 张翰林)