高龄膀胱癌腹腔镜根治术患者围手术期的护理*

邓兰　廖堃　何其英　范冬萍　马莉　刘玲

(四川大学华西医院泌尿外科, 四川 成都 610041)



·论著·

高龄膀胱癌腹腔镜根治术患者围手术期的护理*

邓兰廖堃何其英范冬萍马莉刘玲

(四川大学华西医院泌尿外科, 四川 成都 610041)

目的分析高龄腹腔镜膀胱癌根治术围手术期的护理效果，为此类患者的护理干预提供依据。方法纳入2010年1月至2015年7月于我院行腹腔镜膀胱癌根治术且年龄在75岁以上的患者43例，对其临床资料进行回顾性分析，总结其围术期护理经验。结果年龄75～84 岁，中位年龄78 岁；患者术后恢复进食平均时间(3.57±2.31)d、下床活动时间(5.40±1.73)d、术后平均住院天数(12.71±1.18)d, 以及术后麻醉性止痛剂用量(27.62±9.33)mg。早期主要并发症包括：不全性肠梗阻，肺部感染、肾盂肾炎、肾积水以及深静脉血栓，均对症治疗后好转，顺利康复出院。另外，快速肠道康复方案与常规肠道准备比较短期结果无显著差异。结论围手术期精心的护理工作，不仅可以促进患者术后恢复，还可以降低高龄腹腔镜膀胱癌根治术患者术后并发症发生。

膀胱癌根治术；腹腔镜；老年患者；围手术期护理

我国60岁以上膀胱癌发病率居泌尿系恶性肿瘤发病第1位，85岁以上膀胱癌发病率高达69.77/10万[1]。腹腔镜根治性膀胱切除术在与开放手术疗效相当情况下，以创伤小、术后并发症少、恢复快等优点成为治疗浸润性或复发性膀胱癌常用术式[2]。而老年患者具有器官功能储备差、基础病多、麻醉风险大、术后并发症多和围手术期病死率高等特点。因此，如何保证患者顺利度过围手术期是临床医护工作者应关注的问题。笔者回顾分析2010年1 月至2015年7月我科43例高龄(≥75岁)腹腔镜下膀胱癌根治术的围手术期护理，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组患者43例，均为男性，年龄75～84岁， 中位年龄78 岁，原位癌1例，非肌层浸润性膀胱癌8例，肌层浸润性膀胱癌34例，术前影像学检查排除远处转移。患者主要合并高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病及脑血管疾病等，其中33例伴发高血压，12例糖尿病，2例肾功能不全，2例冠心病。14例行快速肠道康复方案，29例行常规术前肠道准备。

1.2护理方法

1.2.1术前准备

1.2.1.1心理护理针对患者病情及心理特点，通过认知行为干预的心理护理，向患者解释手术的目的、方法、安全性、疗效与优点，使其了解治疗的方法及流程，以减轻紧张情绪，并从认知上摆脱对疾病认识的误区。

1.2.1.2健康教育根据老年患者的生理及心理特点，因人而异制定个体化护理。①糖尿病患者，需重点了解患者的病因、饮食习惯、血糖控制情况等，应给患者有针对性的、全面的糖尿病健康知识宣教，使其明白控制血糖的重要性，将血糖控制在正常范围。②高血压患者，告知患者遵医嘱按时口服降压药物，还应做到“四定”定体位、定时间、定部位、定血压计，将血压控制在正常范围。③肺功能不全及有吸烟史的患者，从膀胱癌病因学及预后方面对患者进行宣教，督促患者戒烟，深呼吸训练，指导患者术前学会有效咳嗽咳痰，改善肺功能，提高手术耐受力。

1.2.1.3术前肠道准备术前准备期间需通过导泻药物降低肠道内容物的含菌量，必要时术前予以抗生素进行肠道准备。高龄患者服用导泻药时，需少量多次进行，同时要适当补充电解质及静脉营养。高龄者常伴便秘，肠道对泻药的反应差，因此该人群肠道准备相对较早。我院对部分患者运用快速肠道康复方案：术前2天半流质饮食，适当静脉营养；术前24小时清洁流质饮食，适当静脉营养；手术当天禁食，不留置胃管，适当静脉营养，手术预防性静脉抗生素。

1.2.2术后护理

1.2.2.1严密病情监测和加强营养支持密切观察患者循环、呼吸系统，给予低流量吸氧，避免高碳酸血症的发生。术后常规监测肾功能、电解质和血常规，必要时行动脉血气分析，根据情况给予相应处理。膀胱癌根治术后患者常规需禁食，因此需加强静脉营养支持。

1.2.2.2术后活动及预防深静脉血栓告知患者及家属早期活动的重要性， 帮助患者床上活动或床旁活动。由于患者年龄大，手术时间长，易致术后循环系统的改变，血液处于高凝状态。高凝血液是形成深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)重要原因。因此，术后早期适量活动不仅可促进肠道功能恢复，还可防止术后DVT形成。

1.2.2.3引流管及造口的护理术后引流管较多，做好各管道标记，妥善固定，防止管道打折、弯曲、脱落，避免引流袋位置高于膀胱。严密观察引流液的量、颜色及性状，若引流异常需及时处理。观察黏膜颜色、高度、水肿情况，术后3～7 d是造口水肿期，更换造口袋时，裁剪底盘时比造口直径大1～2 mm。

1.2.2.4术后常见并发症的观察和护理高龄患者一般情况较差，应激能力差，术后应加强护理，预防并发症的发生。①疼痛：术前均使用镇痛泵。良好镇痛可降低并发症的发生率，如心血管等并发症。②切口感染：患者肿瘤消耗，免疫能力下降，术前伴有低蛋白血症、贫血、糖尿病等，术后安置多种导管，易发生切口感染。给予有效的抗生素，加强高营养治疗，及时有效的伤口换药。③肺部感染：患者术后卧床时间较长，加之术后切口疼痛不敢用力深咳，术后容易并发肺部感染。因此，术后按医嘱应用有效抗生素的同时，鼓励患者2小时翻身、辅助排痰，若患者痰液粘稠，作雾化吸入稀释痰液，通过“吹气球”等方法增强患者肺活量促进肺功能恢复。④下肢静脉血栓：老年患者术后卧床期间应用气压治疗(需排除静脉血栓)，辅以人工按摩，促进循环，病情平稳后督促患者下床活动。

1.3康复护理术后指导患者适量饮水，保持尿量2000 mL/日；保持造瘘口清洁、通畅，避免发生逆行感染；减少弯腰及提重物，使用造口腹带防止旁疝形成。衣着宽松，以免穿紧身衣裤压迫摩擦，影响血运循环，并教会患者预防及处理并发症的方法。

2　结果

2.1本文43例患者术前经认知行为干预均增强了战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理，依从性好。术中术后输血8例、术后恢复进食平均时间(3.57±2.31)d、下床活动时间(5.40±1.73)d、术后平均住院天数(12.71±1.18)d以及术后麻醉性止痛剂用量(27.62±9.33)mg。早期主要并发症包括：不全性肠梗阻2例，肺部感染4例、肾盂肾炎1例，肾积水2例，均对症治疗后好转，顺利康复出院。本组12例糖尿病患者(7例初诊患者)，围手术期血糖控制较好。1例发生逆行感染，抗感染治疗后好转。1例患者在术后第3天发生DVT，治疗9天后痊愈出院。

2.2常规肠道准备组和快速肠道康复方案组术后肠道恢复情况，见表1。肠道功能恢复差，常规组7例，方案组2例，行中医针灸或口服中药调理后好转。

表1常规肠道准备组和快速肠道康复方案组术后肠道恢复情况比较

Table 1　Intestinal recovery after operation

3　讨论

在社会人口结构老龄化加剧的环境下，越来越多的高龄膀胱癌患者需行根治手术。年龄并非是影响手术的绝对因素，然而高龄患者伴随的基础疾病多，器官生理机能储备差，加之外科损伤造成患者免疫力下降，施行根治手术需要承担的风险远大于中年患者，其围手术期死亡率和并发症发生率均高于年轻患者[3]。腹腔镜膀胱癌根治手术在不改变传统根治手术原则的前提下，其微创优势已得到广泛的认可，具有创伤小、术后恢复快等优点，且在肿瘤治疗方面与开放手术相当[2]，对于高龄膀胱癌的临床应用可行性得到越来越多的认可。但由于高龄患者由于基础病较多，因此其围手术期护理具有其特殊性。本文通过对43例高龄膀胱癌腹腔镜根治术围手术期护理经验总结，使我们认识到，术前良好的准备，术后严密观察病情变化，提高对高龄膀胱癌患者术后并发症的预见能力和分析能力，是减少高龄膀胱癌患者术后并发症的关键。

术前有针对性健康教育，强化患者对控制血糖、血压及肺功能锻炼等治疗护理措施重要性的认知，对提高患者依从性及手术耐受力具有深远意义。术前对患者有效情感的干预，可改善和提高患者术后生活质量[4]。另外，高龄膀胱癌患者由于长期血尿，常存在低蛋白血症、贫血和营养不良等现象，故术前应给予营养和代谢支持以增强机体免疫力、改善营养状况，维持器官功能，提高组织修复能力，从而降低术后并发症发生率和病死率[5]。术前充分的肠道准备是预防吻合口漏、感染等并发症的有效措施[6]，高龄患者肠道调节功能较差，术后促进肠道快速恢复显得尤为重要，根据以往经验，术前常需进行肠道准备，患者不适感明显，且围手术期患者需要较长时间的肠外营养支持以及卧床休息，我科对基础条件较好的高龄患者选择快速肠道康复方案。已有研究证实快速肠道康复方案与常规肠道准备方案比较并无明显差异，不增加术后并发症发生率且减少患者手术造成的生理及心理的创伤应激[7]。

高龄、肥胖、恶性肿瘤、术前合并心脑血管疾病、糖尿病以及术前有深静脉血栓既往史的患者，术后DVT的风险明显增加[8-9]。术后除尽早活动外，建议给予气压治疗[10]。另外，术后48 h高凝患者检出率较其他时段高，是护理观察的重点阶段。

老年患者慢性阻塞性肺病多见，术后肺部感染风险大。研究显示，留置鼻胃管的时间长也能增加患者术后发生肺部感染的风险[11]，鼓励患者早期下床活动，促进肠道功能快速恢复，早期拔出胃管。

为预防患者过度紧张的心理、术后并发症的发生，我们给予患者术前必要的心理护理和健康教育，术后加强临床观察，注重引流管的护理、生活护理以及实施针对性的预防措施，鼓励患者早期活动。通过以上相关护理措施，本组患者均顺利康复出院。

4　结论

对于需行根治术的高龄膀胱癌患者，腹腔镜术式是安全可行的，术前积极治疗基础疾病以及加强围手术期处理是提高高龄患者围手术期安全性和远期生存率的关键。通过给予患者及时的心理疏导、健康教育和认真细致耐心的护理，对高龄膀胱癌患者术后康复有重要意义。

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Perioperative nursing of patients older than 75 years with bladder cancer with laparoscopic radical cystectomy

DENG Lan,LIAO Kun,HE Qiying,et al

(DepartmentofUrology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo explore the perioperative nursing methods for elderly patients (≥75 years) with bladder cancer undergoing laparoscopic radical cystectomy. MethodsClinical data of 43 patients older than 75 years with bladder cancer undergoing laparoscopic radical cystectomy from January，2010 to July,2015 were retrospectively analyzed. Results 43 patients were included with a median age of 79 years. The mean time to resumption of oral intake was 3.57±2.31 days. The mean time for postoperative activity was 5.40±1.73 days. The mean postoperative length of stay was 12.71±1.18 days. The mean analgesic requirement was 27.62±9.33 mg. Early stage postoperative complications included incomplete ileus, pulmonary infection, pyelonephritis, hydronephrosis and deep venous thrombosis. A1l the patients suffered from postoperative complications were cured and discharged with rigorous perioperative nursing care.ConclusionThe careful nursing in perioperation of laparoscopic radical cystectomy for elderly patients not only promote postoperative recovery, but also avoid adverse events.

Radical cystectomy; Laparoscope; Elderly; Postoperative nursing

国家自然科学基金青年基金(81200551)

何其英，18980606085

R 737.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.035

2015-11-03； 编辑：张翰林)