心电图ST-T改变对冠心病的诊断价值

苏冠丽　韩彩莉　籍文强　刘刚



心电图ST-T改变对冠心病的诊断价值

苏冠丽韩彩莉籍文强刘刚

目的研究ST-T改变是否能提供超越其他测量指标的对冠心病的诊断价值。方法本研究选择在我院心血管内科住院，并行冠状动脉造影的患者共385名。根据明尼苏达编码，统计入选患者心电图ST-T改变情况，分析冠状动脉造影与心电图改变的关系，并对造影阳性患者进行病变程度分类统计，评估心电图ST-T改变与冠心病严重程度的关系。结果在所有受试的385名患者中，冠脉造影阳性患者297例，心电图有阳性改变的为177例；冠脉造影阴性患者88例，心电图有阳性改变的为30例，差异有统计学意义(P<0.001)。在冠脉造影阳性的患者中，单支病变患者有97例，其中心电图阳性48例，阴性49例；多支病变患者有200例，心电图阳性129例，阴性71例，差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于明尼苏达编码的心电图ST-T改变标准判读心电图，ST-T改变对患者冠心病有诊断价值，在已明确诊断为冠心病的患者中，ST-T改变对冠状动脉存在多支病变有诊断价值。

ST-T改变；冠心病；冠脉造影；明尼苏达编码

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0233-07

冠心病是临床常见的慢性心血管疾病，主要与冠状动脉粥样硬化相关，相对危险因素较多(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高脂血症等)，病情进展相对缓慢，但往往造成多种不良后果，威胁人类健康，影响生活质量。近年来，冠心病的诊断方法层出不穷，但多为有创检查，且费用相对较高；针对我国民情，有相当部分的人群不愿或者无力承担检查费用，从而延误了早期诊断及治疗；心电图检测操作简便，而且无创、廉价，为广大人民群众所接受。在过去数十年的研究中，大量数据证明，通过心电图获得的一些参数和信息对冠心病的诊断及预后有重要临床意义。而通过简单易行的手段早期对冠心病进行诊断和危险分层，从而制定合理的个人管理方案，对冠心病患者来说意义重大。由于心肌缺血性改变主要表现在ST段、T波的变化上，从而使ST-T的异常改变备受临床医师及患者的关注。在基于心电图T波的心肌缺血检测中，T波峰末间期(Tp-Te)目前还未被人们广泛接受[1]，它的检测效果尚有待进一步确认，时效性和准确性也需进一步确认。Tp-Te和T波电交替只是对心电图的一种定性分析，对于患者是否存在心肌缺血只做大概区分，且其有效性尚需论证，目前T波的各种形态分类在心肌缺血中起着举足轻重的作用[2]，但因其测量准确性受到质疑，其检测准确度有待进一步提高。对于ST-T的整体形态分析[3]目前研究比较少，其是否更容易检测?是否具有较高的应用价值?这些问题还有待进一步探索。

本研究旨在通过对心电图ST-T整体形态改变与冠心病诊断及冠心病病变程度的关系进行分析，提高冠心病早期诊断率，为冠心病早期诊断找到新的方向。

1　材料与方法

1.1对象

选择2012年1月至2013年12月在我院心血管内科治疗，且行冠状动脉造影术的患者，其中冠状动脉造影结果：单支病变≥50%为病变患者，其中病变累及单支的为单支病变，病变累及≥2支者为多支病变；冠状动脉造影结果无异常或单支病变小于50%为阴性患者。排除明确诊断为急性心肌梗死患者和左室肥厚患者。

1.2仪器设备

美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪；日本ECG-9130P/K SPECIAL PAPER标准12导联心电图机；GE大型C型臂冠状动脉血管造影机。

1.3操作者情况

心电图数据测量由两名互不知情、经验丰富的心功能室医生进行。这两名观察者不知道患者的所有临床和造影资料。

1.4资料采集

患者基本资料：① 体质量指数>25 kg/m2；② 收缩压>140 mmHg，舒张压>90 mmHg，血压测量以晨起静息状态血压为准，长期服药患者不需停药，两名不知情医生每人单独测量后取平均值；③ 甘油三酯>1.7 mmol/L，高密度脂蛋白<1.8 mmol/L；④ 空腹血糖>6.1 mmol/L，有糖尿病患者不停用降糖药物；⑤ 吸烟史；⑥ 既往糖尿病及高血压病史。

心脏异常定义：标准12导联心电图的走纸速度为25 mm/s，标准电压为10 mm=1 mV。心电图记录和采样时，患者取仰卧位，自由平静呼吸，避免心电图记录时受自主神经的明显影响，正常心电图见图1。明尼苏达代码是基于计算机的心电图诊断中使用的代码[4-5]，有下列任何一种异常，便可以诊断为ST-T异常：① 轻度的ST-T异常表现为T波低平 (明尼苏达代码5～3或5～4)，或者负相或双向T波，负相时限<1.0 mm (明尼苏达代码5～3)；② 较重的ST-T异常表现为负相或双相T波且负相时限≥1.0 mm(明尼苏达代码5～1或5～2)，水平或下斜型≥0.5 mm(明尼苏达代码4～1或4～2)，或上斜型压低≥1.0 mm(明尼苏达代码4～4)，典型的ST-T异常见图2[6]。

左室肥厚及明确心肌梗死患者表现出来的ST-T异常被排除在外。

冠心病诊断标准：采用Jukins技术经桡动脉行冠状动脉造影，均于两个以上正交投影体位观察冠状动脉及主要分支有无狭窄。冠状动脉单支或多支管腔狭窄≥50%为阳性。

冠心病排除标准：冠状动脉管腔无狭窄或狭窄<50%为阴性。

图1　正常心电图

A：T波低平，振幅小于波的1/20(明尼苏达代码5～3或5～4)；B：T波倒置 >1.0 mm伴轻度ST段压低(明尼苏达代码5～1)；C：ST段压低 >0.5 mm(明尼苏达代码4～2)

1.5统计学方法

2　结果

本研究包含了两年内在心内科行冠状动脉造影的385名患者，其中冠状动脉造影阳性患者297例，平均年龄(59.84±9.7)岁；冠状动脉造影阴性患者88例，平均年龄(55.16±9.67)岁，差异有统计学意义(P<0.001)。从表1可以看出：糖尿病与高血压虽为冠心病危险因素，但在冠心病诊断中两组患者差异无统计学意义，但计量资料收缩压、舒张压、血糖的结果显示，差异有统计学意义(P<0.05)。表2显示：在冠脉造影阳性患者中有177例出现了心电图改变，120例患者心电图正常，在冠脉造影阴性患者中，有30例出现心电图改变，58例心电图正常，差异有统计学意义(P<0.01)；在177例冠脉造影阳性患者中有59(33.3%)例糖尿病患者，126(71.1%)例高血压患者，在冠脉造影阴性患者中，有13(10.8%)例糖尿病患者，63(52.2%)例高血压患者，差异有统计学意义(P<0.001)。表3显示：在297例冠脉造影阳性的患者中，有200例为多支病变患者，有97例为单支病变患者。200例多支病变患者中，有129例患者存在心电图ST-T改变，71例心电图正常；97例单支病变患者中，有48例存在心电图异常，49例心电图无异常表现，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　患者的基线资料

表2　冠心病患者的危险因素与心电图ST-T改变相关性

续表

表3　冠脉病变程度与心电图ST-T变化的关系

3　讨论

随着生活水平的提高，人们的生活方式和生活节奏也随之发生变化，而且人类普遍生存年龄明显增加，目前社会老龄化趋势逐步显现，冠心病的发病率逐年上升。心电图已被证明是广泛使用的价格低廉、无创的诊断心血管疾病的工具[7]。作为临床医生，应熟悉心电图各种变化所提示的心脏变化，无论是对临床的诊断，还是对预后的判断，都有着极其重要的作用[8]。

正常心电图ST段所表现的是电位状态，当心脏出现缺血变化时心电图会出现相应变化，损伤部位与出现变化的导联及ST-T改变有关，表现为损伤性ST改变及缺血性T波变化。心电图出现ST-T改变，在临床上经常提示已经出现心肌缺血，是临床诊断冠心病常用的指标，与冠心病相关性较好，且与缺血部位相关，主要依据如下：① 心内膜下缺血表现为ST段出现水平或下垂的下降趋势；② 心肌内缺血提示T波倒置及对称性T波。ST-T下降及其下降程度反映心肌缺血的水平[9]。持续性ST-T改变是指：长时间ST段降低、T波低平或倒置，ST-T改变无明显动态变化[10]。一般来讲，慢性心肌缺血会导致持续ST-T改变，所以一旦出现了心电图连续的ST-T变化，又无法发现明确病因，这种ST-T改变就会被认为是冠心病的心电图表现；但是，很多学者发现，其实慢性心肌供血不足的心电图根本不存在[11]。导致ST-T改变的原因很多，并非只有冠心病，且单独ST-T改变对冠心病的诊断力度相对不足，需要结合其他指标[12]；所以，心电图ST-T改变对冠心病的诊断价值受到了一定程度的质疑。并且它过于敏感，易受影响，例如：电轴偏差、基线飘移、电极的干扰，姿势变换等情况都会对它产生影响[11]；有证据表明，脑卒中患者也会出现ST-T改变[13]。

近年来，人们对临床工作者的要求不仅是对冠心病的诊断及治疗，而且是能否在有限、简单、无创的条件下进一步判断冠状动脉病变的严重程度，从而能够在早期对病情做出更准确的评估，能够更合理的优化资源分配。

目前，对心电图ST-T改变的分析主要集中在ST段及T波形态的单独分析，研究方向主要是对冠心病患者预后的评估，对冠心病诊断方面的研究较少，而对心电图ST-T整体形态的研究更少。心电图ST段抬高或压低提示心肌缺血，可以预测患者在长期和短期发生不良事件的风险[13]。T波代表心室复极表面上的心电图期限。心电图T波异常是非常常见的，经常为潜在的心脏疾病提供非常有价值的信息，T波异常与患者30 d的心血管事件有较高相关性；在急诊就诊时有时便存在孤立的T波异常，甚至患者无冠心病病史，这对患者30 d心血管事件同样有预测意义[14]；心电图T波倒置与其他高风险临床特点有关，但它不是非ST段抬高型急性冠脉综合征的长期和短期死亡率的预测因子[15]。另有研究表明，新型T波复杂性描述，包括T波面积(T-loop area，TLA)、总QRS/T夹角余弦(total cosine R-to-T，TCRT)、T波形态学变异(T-wave morphology dispersion，TMD)和T波残余(T-wave residuum，TWR)，提供了超越QT间期和PCA比例的额外的预后信息的各种原因和心血管死亡率的预测[2]。本研究以心电图明尼苏达编码为基础，为心电图ST-T改变进行重新定义，分析对冠心病患者诊断的意义，结果显示心电图ST-T改变对冠心病及非冠心病患者诊断意义明确。在已明确冠心病诊断的患者中，心电图ST-T改变对冠状动脉病变严重程度同样有重要意义。本研究对冠心病各个危险因素做了进一步研究，发现冠心病各个危险因素对患者冠状动脉病变的严重程度均有一定影响，其中以年龄的影响程度较大，而心电图出现ST-T整体形态改变对冠脉出现多支病变有一定临床诊断价值。

心电图ST-T改变对冠心病预后同样有预测价值，尤其在aVR导联的改变意义较大，研究表明心电图在aVR导联的ST-T振幅改变是心血管疾病死亡的独立预测因子[16]。Rumana等[17]对日本10 546名患者进行24年的随访，最终发现ST-T异常伴或不伴心电图左室高电压构成日本男性和女性心血管病死亡率的独立预测因子。

此外，一些新的关于ST-T测量的指标，如R波波峰到T波波峰时限(from R-wave peak to T-wave maximum，R-Tm) 和R波波峰到T波结束时限(from R-wave peak to T-wave offset，R-Te)，已经进入验证阶段，但能否对T波波峰及终点进行准确定位，目前存在争议。这些新的指标是否能超越其他指标提供更有价值的诊断信息，还有待进一步证实。

4　研究的局限性

在心电图缺血性ST-T检测方法中，ST-T特征的准确定位是关键。缺血性ST-T改变通常发生在有一定运动负荷量时，此时心电图变化杂乱无序。为了避免这一点，很多学者都采取运动后的静息状态进行ST-T分析，这样就会不可避免地忽略一些瞬时缺血的情况，往往很多情况下缺血症状在运动后会随之消失，所以运动心电图的实时特征准确提取尤为关键。另外，其他因素也可以引起相似的ST段改变，如心率变化、体位变化、轴偏移、电极偏移等，若能对其明显区分将有很好的临床价值，然而最大困扰是如何排除心率引起的ST-T异常，因此有人提出了新的检测计算方法，用小型精密仪器戴在身边，进行实时监测，并且在2009年，Dranca等[18]对心肌缺血进行了检测，经欧洲ST数据库[19]验证，其敏感性和正预测值达到 83.33%和77.31%，但此方法有待进一步改进。

本研究是在冠脉造影结果的基础上进行的回顾性研究，病例数相对较少，且对ST-T改变的确定及测量存在一定的主观因素，因临床的病史采集、血压测量等存在不统一性，在临床应用中是否有如文中所示的明确意义，有待进一步探讨。而且，本探讨只在静息心电图下进行研究，而在运动试验中无明确研究，ST-T改变在运动试验中是否有更进一步的意义，还需进一步观察。

[1] Castro Heria J，Antzelevitch C，Tornés Bárzaga F，et al. Tpeak-Tend and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation in patients with the Brugada Syndrome [J].J Am Coll Cardiol,2006,47(9):1828-1834.

[2] Okin PM，Malik M，Hnatkova K，et al.Repolarization abnormality for prediction of all-cause and cardiovascular mortality in American Indians:the strong heart study[J].Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(9):945-951.

[3] Jensen JK，Bak S，Flemming Høilund-Carlsen P，et al. Prevalence of electrocardiographic ST-T changes during acute ischemic stroke in patients without known ischemic heart disease[J]. Int J Cardiol,2008,128(1):137-138.

[4] Alan T. Marty.The minnesota code manual of electrocardiographic findings[J]. Critical care med，1983,11(7):583

[5] Sokolow M，Lyon TP.The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads[J]. Am Heart J,1949,37(2): 161-186.

[6] Yuko C，Hiroshi W，Masaomi C，et al. ST-T abnormalities on ECG in relation to cardiovascular risk factors [J]. J Arrhythmia,2011,27(3):202-207.

[7] Badheka AO，Rathod A，Marzouka GR，et al.Isolated nonspecific ST-segment and T-wave abnormalities in a cross-sectional United States population and mortality (from NHANES III)[J]. Am J Cardiol,2012,110(4):521-525.

[8] 罗丽萍.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床效果研究[J].中国保健营养，2012(11):4285.

[9] Cohn PF，Fox KM，Daly C.Silent myocardial ischemia[J].Circulation,2003,108(10)：1263-1277.

[10] Jinzhong Song，Hong Yan，Zhijun Xiao，et al.A robust and efficient algorithm for ST-T complex detection in electrocardiograms[J].J Mech Med Biol,2011,11(5):1103-1111.

[11] 郭继鸿.慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑[J].心电学杂志,2003,22(1):21-27.

[12] 张蓉.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值[J].中国医药指南，2014，12(9):99-100.

[13] Savonitto S,Ardissino D,Granger CB,et al.Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes[J].JAMA,1999,281(8):707-713.

[14] Lin KB，Shofer FS，McCusker C，et al.Predictive value of T-wave abnormalities at the time of emergency department presentation in patients with potential acute coronary syndromes[J].Acad Emerg Med,2008,15(6):537-543.

[15] Tan NS，Goodman SG，Yan RT，et al.Comparative prognostic value of T-wave inversion and ST-segment depression on the admission electrocardiogram in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J]. Am Heart J,2013,166(2):290-297.

[16] Apurva OB，Nileshkumar JP，Peeyush MG，et al.ST-T wave abnormality in lead aVR and reclassification of cardiovascular risk (from the national health and nutrition examination survey-Ⅲ )[J]. Am J Cardiol,2013,112(6):805-810.

[17] Rumana N，Turin TC，Miura K，et al. Prognostic value of ST-T abnormalities and left high R waves with cardiovascular mortality in Japanese (24-year follow-up of NIPPON DATA80)[J]. Am J Cardiol,2011,107(12):1718-1724.

[19] Taddei A，Distante G，Emdin M.The European ST-T database：standard for evaluating systems for the analysis of ST-T changes in ambulatory electrocardiography [J].Eur Heart J，1992，13(9)：1164-1172.

(本文编辑：李政萍)

Diagnostic value of ECG ST-T changes for coronary heart disease

Su Guan-li1, Han Cai-li1, Ji Wen-qiang1, Liu Gang2

(1. Emergency Department, 2. Heart Center, the First Hospital of Hebei Medical Hospital, Shijiazhuang Hebei 050031, China)

ObjectiveTo judge whether the diagnostic value of ST-T changes for coronary heart disease(CHD) is higher than other indices. MethodsA total of 385 patients were enrolled in our study, who had been admitted in the department of Cardiology in our hospital and underwent coronary arteringraphy(CAG). The ST-T changes of their ECGs were recorded statistically by Minnesota code, and the relationship between CAG results and ECG changes was analyzed. In addition, the patients with positive CAG results were classified according to the severity of CHD, and the relationship between ST-T changes of ECG and the severity of CHD was evaluated. ResultsIn all the 385 cases who had undergone CAG examination, there were 297 cases with positive results in whom 177 were observed positive ECG changes; there were 88 cases with negative results in whom 30 were observed positive ECG changes, and the difference was statistically significant(P<0.000 1). Among the patients with positive CAG results, 97 cases were diagnosed with single vessel disease including 48 case with positive ECG results and 49 with negative ECG results; Two hundred cases were diagnosed with multi-vessel coronary artery disease including 129 case with positive ECG results and 71 with negative ECG results, and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionIf we analyze ECG with the standard of ST-T changes by Minnesota code, ST-T changes will be found clinically valuable in diagnosing CHD. Among the patients who were diagnosed with CHD, ST-T changes prove to have diagnostic value for the ones with multi-vessel coronary artery disease.

ST-T changes; coronary heart disease; coronary arteriongraphy; Minnesota code

河北省医学科学科研课题资助项目(ZL20140141)；河北省科技计划项目(16277707D； 13277720D)

050031 河北 石家庄，河北医科大学第一医院急诊科(苏冠丽，韩彩莉，籍文强)，心脏中心(刘刚)

苏冠丽，主治医师，主要从事心血管病急危重症的研究。

刘刚，E-mail：cardio2004@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.002

2016-07-16)