变异型心绞痛的心电图特征

杨琴　张奇　王安才　王德国



变异型心绞痛的心电图特征

杨琴张奇王安才王德国

变异型心绞痛常见于冠脉正常或无严重冠脉狭窄的患者，本文主要探讨变异型心绞痛患者的心电图变化。变异型心绞痛常出现典型的心电图变化，近50%的患者出现高耸对称的T波，如果痉挛持续则出现进行性抬高的ST段，持续数分钟后逐步回落。与ST段抬高相关的心电图改变还包括R波增高和S波减小，部分病例出现TQ段斜率上升、ST段抬高和T波深倒置的电交替。除此以外，变异型心绞痛发作时易发生室性心律失常。

心电图；变异型心绞痛；冠状动脉痉挛；ST段抬高

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0251-06

早在1950年，Prinzmetal等[1]描述了一种发生在静息时或无明显诱因下的心绞痛，后来命名为变异型心绞痛或Prinzmetal心绞痛。典型变异型心绞痛常连续几天在夜间或凌晨近似同一时间发作，有典型的心绞痛，并伴有ST段抬高(图1)。室性心律失常常发生于ST段抬高期，也可以发生在ST段回落期(再灌注性心律失常)，室颤和猝死则很少发生。部分患者有胸痛时无心电图改变，也有患者无胸痛却出现典型的心电图改变[2-5]。变异型心绞痛常常呈现散发且可自行终止。Prinzmetal推测变异型心绞痛是由冠状动脉血管短暂的收缩导致的单支或多支冠脉一过性快速完全闭塞(冠脉痉挛)，随后冠脉造影检查结果也证实了这一假说[2,5]。但随着硝酸甘油的应用，这种心绞痛可以用药物终止，很少发展为急性心肌梗死。变异型心绞痛患者的冠脉造影检查结果常完全正常或表现为不明显闭塞(<50%)。典型变异型心绞痛的缺血发作常持续几分钟，而急性冠脉综合征患者缺血发作的持续时间更长，表现为急性缺血时反复出现的胸痛加重及缓解。胸痛发作前及终止后10 min心电图大致正常，胸痛时可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，其对应导联 Ⅰ、aVL、V4～V6则表现为ST段压低，提示右冠状动脉的持续痉挛。患者心绞痛发作过程中出现室性心动过速，而胸痛终止后患者心电图恢复正常[1]。

图1　典型变异型心绞痛心电图

一些因素可诱导变异型心绞痛发作，例如吸烟，摄入可卡因，过度通气，低镁血症，应用组胺、麦角新碱、乙酰胆碱[6]等药物。运动有可能引起冠脉痉挛[7]，但饮酒能否引起冠脉痉挛则存在争议：有研究[8]显示饮酒有可能预防血管痉挛性心绞痛；另有研究[9]表明饮酒可能诱发变异型心绞痛。此外，也有关于冠脉置入支架后出现冠脉痉挛性心绞痛的报道[10]，考虑与药物对血管内皮的直接毒性作用及超敏反应有关。

本文回顾正常的或无严重冠脉狭窄的患者变异型心绞痛的心电图变化，不包括那些非ST段抬高型急性冠脉综合征以及冠脉远端次全闭塞或由冠脉内乙酰胆碱试验引起的微血管痉挛。

变异型心绞痛的心电图常有典型改变，但部分患者有胸痛而无心电图改变。早期应用体表心电图可记录到患者胸痛发生(图1)，但连续心电监测及动态心电图更容易捕捉到详细的心电图变化过程[11-12](图2)。Bayes等[12]发现变异型心绞痛患者无心电图改变胸痛发作很频繁(35%)，部分患者运动可诱发变异型心绞痛，但大多数患者的运动试验结果为阴性。

A：对照；B：初始阶段高大T波；C：出现ST段抬高；D～F：心电图逐渐恢复正常

1　复极化改变

变异型心绞痛发作时ST段抬高的导联中，其心电图基线常正常或有非特异性的ST改变，有些出现T波低平或倒置[8,11-12]。

1.1与复极化有关的常见的典型心电图改变

表现为由冠脉痉挛引起的进行性心肌缺血。超过一半的患者最先出现的心电图改变为直立高耸的T波伴轻微的QT间期延长(图2)。行PCI术过程中出现急性冠脉痉挛，引起类似的心电图变化。部分病例仅出现对称直立高耸的T波，偶伴负向的U波。绝大多数变异型心绞痛心电图首先出现直立高耸的T波，随之是进行性ST段抬高，持续数分钟后逐渐回复到正常，T波则再次出现对称直立高耸，最后回复正常(图2)。ST段抬高与心绞痛的发作时间一致，通常冠脉痉挛持续1～5 min。12导联体表心电图记录可见ST段抬高导联的镜像导联ST段压低，这有助于定位缺血心肌及痉挛的冠脉血管。总的来说，典型的变异型心绞痛心电图特征常有以下几点[12]：① 几乎所有病例中均有R波振幅增大；② 在所有病例中均有S波减小或消失；③ 在2/3的病例中TQ段的斜率增大；④ 20%的病例出现ST段抬高和T波深倒置的电交替(图3)。

可见典型的ST-TQ电交替(虚箭头)及室性早搏(实箭头)

在变异型心绞痛发作终止后，抬高的ST段逐渐回落，心电图常出现T波倒置，与急性冠脉综合征心电图表型类似。严重的变异型心绞痛缓解期后立即出现T波倒置，心肌缺血程度及持续时间对其影响很大，通常可持续数分钟到数小时。

1.2QT延长及QT离散度增加是变异型心绞痛常见的心电图表现

Parchure等[13]研究显示既往有心脏骤停的变异型心绞痛患者QT离散度明显增加。

1.3早期复极

最新研究[13-14]表明变异型心绞痛早期复极与致死性心律失常的风险有关，一项报道[15]发现， 281例变异型心绞痛患者中，有21%出现下壁和/或侧壁导联早期复极；随后发现伴有早期复极的患者发生心血管事件(心源性死亡、心脏骤停、致命性心律失常)的风险比不伴早期复极的患者高4倍，伴早期复极和ST段低平或压低的患者心血管事件风险增加8倍。

2　去极化改变

2.1束支阻滞

冠脉左前降支痉挛的患者可出现短暂的室内传导阻滞，其中右束支阻滞较为常见，偶可出现分支阻滞。迄今为止罕见左束支阻滞的报道，这可能与左束支血供更为丰富有关，文献[16]指出，患者临床诊断为变异型心绞痛伴短暂性左束支阻滞(图4)，作者考虑为左束支供血的冠脉同时痉挛引起。

2.2病理性Q波

临床心电图偶可出现病理性Q波，主要发生在冠状动脉狭窄的基础上。极少数冠状动脉正常的患者持续严重的冠脉痉挛可诱发急性心肌梗死[17]。就大多数病例而言，病理性Q波短暂出现，不代表永久性坏死[18]。

3　心律失常

变异型心绞痛患者可出现各种类型的心律失常，其中室性心律失常最为常见(图1)。

3.1室性心律失常

变异型心绞痛患者常出现室性心律失常。在一项对252例无严重冠脉病变的变异型心绞痛患者的长达12年的随访研究[19]中，大约66%复发心绞痛，11.4%发生严重心律失常，5.1%发生室颤，5.1%发生室速，1.1%发生完全性房室阻滞。其中胸痛发作时ST段重度抬高的患者室速和室颤发生率升高。约1/3室性心律失常发生于冠脉痉挛缓解期，其余则发生于ST段抬高达最大值之前的缺血期。与室性心律失常发生有关的因素有，① 胸痛发作的持续时间；② ST段抬高的程度；③ ST-T电交替的出现；④ R波增加>25%。Maseri[2]研究发现无论是否并发室性心律失常，变异型心绞痛患者的心电图、临床症状以及影像学参数无明显差异，然而并发再灌注性心律失常的变异型心绞痛患者，其ST段抬高更明显且持续时间更长。

变异型心绞痛在短暂的缺血后恢复心脏冠脉血供，可引起所谓再灌注心律失常。这是一种较为特殊的室性心律失常，常由再灌注性心肌损伤所致的心肌电活动不稳定性增加、钙超载、内皮损伤加重心肌电生理的不均一性、室颤阈值降低等原因引起。前壁再灌注性心律失常以快速型多见，下壁和/或后壁的再灌注性心律失常以缓慢型多见，与冠脉支配分布有关。Xu等[20]报道一例变异型心绞痛患者在胸痛消失后，抬高的ST段恢复到等电位线，随之出现室性心律失常，包括持续性室速以及室速转换为室颤，在未做电除颤的情况下自行恢复到窦性心律(图6)。

3.2其他心律失常

其他罕见类型的心律失常也可在变异型心绞痛发作时出现，如室上性心动过速，由右冠状动脉痉挛引起的完全性房室阻滞[21]以及二度房室阻滞[22]、房室分离和窦房结功能障碍。

A：患者入院时的心电图；B、C：心绞痛发作时，V1、V2导联ST段上抬0.2 mV，并呈完全性左束支阻滞改变；

在ST段达到峰值水平时容易出现非持续性室速发作

A：ST段回复到基线水平后记录到的持续性室速；B、C：持续性室速转为室扑及室颤；D：未应用任何抗心律失常药物及电复律下室扑自发转复为窦性心律

4　小结

变异型心绞痛常发生于无冠状动脉损伤或轻度血管狭窄的患者，约20%～30%的冠状动脉痉挛为静息发作，典型变异型心绞痛心电图表现为：在发作早期，缺血常仅限于心内膜区域(高耸的T波)，随后ST段抬高并持续几分钟，回落期可见短暂T波深倒置，偶见静息期负向T波的假性正常化。另外，变异型心绞痛发作达到峰值(ST段上抬至峰值时)和胸痛消失时容易发生室性心律失常。因此，对于临床上有胸痛发作而冠脉造影或冠脉CT检查正常的患者，需要考虑变异型心绞痛的可能，由于患者存在再灌注室性心律失常风险，进行动态心电图检测或长时程心电监测非常必要。

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(本文编辑：李政萍)

Electrocardiographic features of vasospastic angina

Yang Qin, Zhang Qi, Wang An-cai, Wang De-guo

(Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China)

Vasospastic angina (VSA) is usually seen in patients with normal coronary artery or no severe coronary artery stenosis. This paper mainly focuses on the ECG changes of VSA patients. Typically ECG changes are usually observed in VSA patients. Peaked and symmetrical T waves appeared in the ECGs of nearly half of them; progressive elevating ST segment appeared if the spasm continued and then gradually fell down after a few minutes. The ECG changes associated with ST-segment elevation also included R-wave heightening and S-wave diminution; the rise of TQ-segment slope, and electrical alternations of ST-segment elevation and T-wave deeply inversion were observed in some cases. In addition, ventricular arrhythmia is usually accompanied with VSA.

electrocardiogram; vasospastic angina; coronarospasm; ST segment elevation

安徽省高校优秀青年人才支持计划重点项目(gxyqZD2016181)；弋矶山医院引进人才科研基金资助项目(YR201506)

241001 安徽 芜湖，皖南医学院弋矶山医院老年医学科

杨琴，硕士研究生在读，主要从事心律失常临床与基础研究。

王德国，E-mail：wangdeguo@medmail.com.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.006

2016-06-15)