变异型心绞痛临床治疗一例

武艳玲　张奇　杨琴　丁丁　王德国



变异型心绞痛临床治疗一例

武艳玲张奇杨琴丁丁王德国

变异型心绞痛又称血管痉挛性心绞痛，由冠状动脉一过性痉挛收缩引起，心电图ST段可抬高或压低，可伴有心律失常。本文报道一例变异型心绞痛患者静息、发作及PCI术后心电图改变及其临床诊治过程。

冠状动脉痉挛；变异型心绞痛；钙离子拮抗剂

R540.41

C

2095-9354(2016)04-0257-04

患者男，53岁，因“阵发性胸痛一周”入院。患者入院前一周在无明显诱因下出现阵发性压榨样胸痛，伴心悸、大汗，偶有黑蒙，无晕厥，无恶心、呕吐，多于凌晨发作，持续时间10～20 min，未予药物治疗可逐渐自行缓解。既往无高血压、糖尿病史，无心源性疾病家族史。吸烟：20支/d，30余年。入院查体：心脏超声、胸片、生化(心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、血糖及电解质)均正常。入院时安静状态心电图示窦性心动过缓(图1)。动态心电图示：窦性心律(总心率83 832次，平均心率60次/min，最慢45次，最快105次)，偶发房早，短阵房速，室早，部分成对及短阵室速。患者胸痛发作过程中有室早，V1～V4导联ST段抬高(图2)。

初步诊断为“急性冠脉综合征”，给予单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、低分子肝素等药物治疗，但连续4 d夜间均有胸痛发作。第4天凌晨胸痛时，心电图V1～V4导联ST段轻度抬高，肌钙蛋白Ⅰ 0.27 ng/mL，心肌酶谱正常。次日冠状动脉造影术示：左前降支中段65%狭窄，D1开口85%狭窄，余无异常。术中冠脉内超声检查示冠脉斑块负荷率64.2%，坏死组织占斑块面积的18%。术中频发室性早搏，非持续性室速。考虑患者冠脉内斑块不稳定，经患者及其家属知情同意后，予LAD中段及D1开口处植入药物涂层支架。

图1　静息状态下心电图

患者夜间有胸痛发作，Holter记录有室早及非持续性室速。体表心电图可见V1～V4导联ST段抬高及T波倒置

PCI术后第1～3天仍有夜间胸痛发作，心电图V1～V5导联ST段抬高(图3)，舌下含服或静滴硝酸异山梨酯，约20 min后胸痛缓解，ST段迅速恢复到等电位线，T波倒置，并出现短暂的室早二联律。术后第4天夜间胸痛再次发作，予地尔硫卓静滴，胸痛迅速缓解且无血压和心率改变。随后入睡前给予口服地尔硫卓30 mg，硝苯地平缓释片10 mg，单硝酸异山梨酯20 mg。连续观察3 d，胸痛未再发生，血压及心率无下降，给予出院。出院后随访2周患者无胸痛发作，心电图示窦性心律(图4)。

患者胸痛发作时V1～V5导联呈ST段抬高，胸痛结束时ST段逐渐回落，并出现室性早搏(二联律)

讨论变异型心绞痛(variant angina pectoris，VAP)又称血管痉挛性心绞痛(coronary spastic angina，CSA)，Prinzmetal等[1]于1959年首先提出，是冠状动脉(冠脉)主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低。冠状动脉造影证实VAP患者存在冠状动脉痉挛[2]。

冠状动脉痉挛的发生机制目前尚不清楚，可能与冠状动脉内皮细胞功能障碍、炎性反应、自主神经系统调节失衡、Mg2+缺乏、遗传因素等有关[3]。吸烟是冠状动脉痉挛的主要危险因素之一。如韩兰唐等[4]发现VAP患者中吸烟的比例更高，香烟中的有害成分可能造成血管内皮功能障碍及平滑肌细胞敏感性增高，引起血管痉挛。本例中患者长期大量吸烟，可能为导致其冠脉痉挛的诱因。

图4　药物治疗时随访心电图

冠状动脉痉挛多数为偶然发现，静息性胸痛伴ST段抬高对诊断VAP特异性较高，其他检查方法(如动态心电图、运动平板试验、常规冠脉造影)价值有限。确诊VAP需药物激发，但VAP患者在心绞痛发作时可有室性心律失常、房室阻滞等，可导致晕厥和心脏性猝死[5]，鉴于此，本例未予实施药物激发试验。对于无条件行药物激发试验的患者，可诊断性应用钙通道拮抗剂及硝酸酯类药物。结合本患者病史特点和胸痛发作过程心电图动态变化及随后的联用钙通道拮抗剂有效，最终确诊VAP。

消除吸烟等诱因是缓解变异型心绞痛的前提，多数患者给予钙通道阻滞剂和硝酸酯类后，症状有显著改善。Fukumoto等[6]指出，联用硝苯地平和地尔硫卓对VAP的控制率达100%，但需注意其对血压和心脏传导系统的影响。硝酸酯类药物对VAP的治疗作用已得到广泛认可[7]，其通过扩张冠状动脉终止和预防心绞痛的发作。此外，本例患者冠脉造影及冠脉内超声显示存在较严重的不稳定粥样硬化斑块，故给予他汀类药物治疗。

对于是否采用PCI治疗，目前尚无统一意见。Chu等[8]研究表明PCI治疗严重的难治性冠状动脉痉挛是有效的，并且无严重的并发症。对于经药物充分治疗症状仍不能控制的患者，中重度冠状动脉狭窄基础上合并 VAP者，PCI也是可以考虑的治疗方法[7,9]。本例中CAG显示LAD中段65%及D1开口85%狭窄，行冠脉内超声检查后考虑斑块不稳定，血管痉挛时胸痛明显，同时伴有室性心律失常；根据患者病情，予以植入药物洗脱支架。但植入支架后患者仍有连续夜间胸痛发作，在联用钙拮抗剂后胸痛不再发作，这提示对合并有严重冠脉病变的VAP患者，即使置入冠脉内支架也需要加强药物治疗。

[1] Prinzmetal M，Kennamer R，Merliss R，et al. Angina pectoris.I.A variant form of angina pectoris；preliminary report [J].Am J Med，1959，27:375-388.

[2] 黄浙勇，钱菊英，葛均波.重新认识血管痉挛性心绞痛[J].中华心血管病杂志，2011，39(11):1055-1057.

[3] 尚美生，赵靖华.变异型心绞痛研究进展[J].中国医药，2015，10(5):748-750.

[4] 韩兰唐，曹树军，胡硕强，等.变异型心绞痛患者的临床和冠状动脉造影特点分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12(2):96-98.

[5] Arias MA，Sánchez AM，Fajardo A.Sudden cardiac death during holter recording in a patient with vasospastic angina [J].Int J Cardiol，2007，118(2):e60-e62.

[6] Fukumoto Y，Yasuda S，Ito A，et al.Prognostic effects of benidipine in patients with vasospastic angina:comparison with diltiazem and amlodipine [J].J Cardiovasc Pharmacol，2008，51(3)：253-257.

[7] JCS Joint Working Group.Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina(coronary spastic angina)(JCS2013) [J].Circ J，2014，78(11):2779-2801.

[8] Chu G，Zhang G，Zhang Z，et al.Clinical outcome of coronary stenting in patients with variant angina refractory to medical treatment: a consecutive single-center analysis[J].Med Princ Pract，2013，22:583-587.

[9] 向定成，曾定尹，霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23(4):181-186.

(本文编辑：李政萍)

安徽省高校优秀青年人才支持计划重点项目(gxyqZD2016181)；弋矶山医院引进人才科研基金资助项目(YR201506)

241001 安徽 芜湖，皖南医学院弋矶山医院老年医学科

武艳玲，硕士研究生在读，主要从事心律失常基础与临床研究。

王德国，E-mail：wangdeguo@medmail.com.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.007

2016-06-13)