移植前日雌孕激素水平与替代周期冻融胚胎移植结局关系分析

刘尧芳，王芳，黄桂英，毛熙光

（西南医科大学附属医院生殖部，四川泸州646000）

移植前日雌孕激素水平与替代周期冻融胚胎移植结局关系分析

刘尧芳，王芳，黄桂英，毛熙光

（西南医科大学附属医院生殖部，四川泸州646000）

目的：分析替代周期冻融胚胎移植结局与移植前日血清雌二醇及孕酮水平的关系。方法：回顾性分析行替代周期冻融胚胎移植的323个周期患者的临床资料，根据移植前日雌二醇水平分别分为5组：＜300 pg/mL组、300~600 pg/mL组、600 ~900 pg/mL组、900~1200 pg/mL组和≥1200 pg/mL组；根据移植前日孕酮水平，分为＜20 ng/mL组、20～40 ng/mL组、≥40 ng/mL组；比较各组间胚胎种植率及临床妊娠率的差异。结果：孕酮水平＜20 ng/mL组、20～40 ng/mL组、≥40 ng/mL组的胚胎种植率分别为：20.79%、33.88%和32.30%，临床妊娠率分别为：32.00%、55.37%和57.89%，差别有统计学意义（P＜0.05）。其中孕酮水平＜20 ng/mL组胚胎种植率及临床妊娠率显著低于其余两组（P＜0.05）。而不同雌二醇水平间无显著差异（P＞0.05）。结论：替代周期冻融胚胎移植结局可能与移植前日血清雌二醇水平无关，而与孕酮水平有关。

冻融胚胎移植;雌二醇;孕酮；替代周期

体外受精胚胎移植技术是不孕女性获得妊娠的重要方法，冻融胚胎移植是提高助孕累计妊娠率和避免OHSS风险的较好选择[1-2]。根据内膜准备方式冻融胚胎移植可分为自然周期、激素替代周期移植（hormone replacement therapy-frozen embryo transfer, HRT-FET），后者通过给予外源性的雌激素生长子宫内膜，再使用孕激素促进子宫内膜增生与转化。HRT-FET体内激素水平受外来药物的调控，移植前日血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平是否会对移植结局造成影响，目前尚不明确。本研究分析HRT-FET移植结局与移植前日E2、P水平的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年10月在西南医科大学附属医院生殖部进行HRT-FET共323个周期的患者，其中第1次胚胎移植231个周期。平均年龄（30.72±3.72）岁，不孕平均年限（5.22±3.11）年。患者多为月经周期不规律、存在排卵障碍、既往子宫内膜薄（厚度＜7 mm）或曾用自然周期移植失败者。均为优质胚胎移植（排除胚胎质量对妊娠结局的影响），并签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 胚胎的冷冻及解冻

患者采用促性腺激素释放激素激动剂长方案、短方案、超长方案或微刺激进行促排卵。取卵后4～6 h根据男方精液情况及既往受精情况选择常规体外受精或卵母细胞质单精子注射，受精后14～16 h观察受精情况。采卵后第3 d观察胚胎发育情况,采用形态学评估法进行胚胎分级，6级细胞及以上的有效胚胎均进行玻璃化冷冻。移植前进行解冻处理，复苏后胚胎有＞50%细胞存活者为存活胚胎，行胚胎移植。1.2.2 HRT-FET周期的内膜准备及激素测定

于月经周期第3 d检测性激素水平，阴道B超了解子宫附件情况，无异常者开始口服戊酸雌二醇（补佳乐，德国拜耳医药公司）2 mg bid×4 d，3 mg bid× 4 d，4 mg bid×4 d，监测内膜厚度，根据内膜厚度必要时加用17β-雌二醇片（芬吗通，雅培制药有限公司）2 mg/d阴道放置，内膜厚度≥8 mm时肌注黄体酮注射液80 mg/d行内膜转化，雌二醇继续使用原剂量。转化内膜3 d后空腹抽取静脉血测定E2和P水平。转化内膜4 d后，解冻复苏、移植D 3 d胚胎。移植后戊酸雌二醇（芬吗通）及黄体酮注射液均维持原剂量。并加用地屈孕酮20 mg/d（达芙通，雅培制药有限公司），胚胎移植后2周测定血β-hCG，升高者在移植后4周行超声检查，见到妊娠囊为临床妊娠。1.2.3分组标准

根据FET结局分为妊娠组和未妊娠组，比较两组胚胎移植前日血清E2、P水平。根据移植前日E2水平不同分别分为5组:＜300 pg/mL组、300～600 pg/mL组、600～900 pg/mL组、900～1200 pg/ mL组和≥1200 pg/mL组;根据移植前日P水平，分为＜20 ng/mL组、20～40 ng/mL组、≥40 ng/mL组；比较各组FET胚胎种植率及临床妊娠率。不同分组方法各组之间，患者的平均年龄、不孕年限、不孕原因、BMI、胚胎移植日子宫内膜厚度、移植胚胎数目、胚胎评分等均无统计学差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析。计量资料以x±s表示，两个样本均数比较采用独立样本t检验;率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同移植结局与移植前日血清E2、P水平的关系

323个移植周期中临床妊娠171例，妊娠率为52.94%，其中单胎妊娠135例，双胎妊娠36例。共移植胚胎数665枚，种植数207枚，胚胎种植率31.13%。妊娠组与未妊娠组比较，子宫内膜厚度、移植前日血清雌二醇、孕酮水平组间均无统计学差异（P＜0.05，见表1）。

表1 不同妊娠结局患者胚胎移植前日血清E2、P水平比较（x±s）

2.2 移植前日不同雌二醇水平与FET结局的关系

比较发现，移植前日E2在300～600 pg/mL组胚胎种植率及临床妊娠率均最高，但各组间比较均无统计学差异（P＞0.05，见表2）。

2.3 移植前日不同孕酮水平与FET结局的关系

根据移植前日P水平，分为＜20 ng/mL组、20～40 ng/mL组、≥40 ng/mL组。比较发现，胚胎种植率及临床妊娠率组间有统计学差异，并且＜20 ng/ mL组显著低于其余两组（P＜0.05），见表3。

表2 移植前日血清不同E2水平的FET结局

表3 移植前日血清不同P水平的FET结局

3 讨论

自1983年Trounson A等[3]第一次报道冻融胚胎移植成功妊娠至今，FET被广泛应用于临床，目前已经成为人类辅助生殖技术的重要组成部分。FET根据内膜准备方式可分为自然周期和激素替代周期移植，其中替代周期移植主要应用于月经不规律、既往子宫内膜薄或者自然周期移植失败者，方法为给予外源性的雌激素（主要为戊酸雌二醇，必要时加用芬吗通）促进子宫内膜生长，定期监测内膜厚度达到8 mm（至少7 mm）以上后，给予孕激素（主要为黄体酮注射液）转化内膜。目前FET已达到较高临床妊娠率，Zheng Y等[4]报道替代周期FET后临床妊娠率48.7%，胚胎种植率29.3%。本研究中临床妊娠率、胚胎种植率分别为52.94%和31.13%，和既往报道基本一致。

在HRT-FET过程中，雌激素为大剂量持续使用。予肌注黄体酮行内膜转化后，雌激素仍然维持原剂量使用（不减量）。由于子宫内膜对雌激素敏感性的差异及机体代谢能力的不同，不同个体间雌二醇水平存在差异。Salumets等[5]发现激素替代周期FET中，子宫内膜厚度范围在7～15 mm时，内膜转化日的血淸雌二醇水平与移植结局没有相关性。但移植前日血清雌二醇水平是否与移植结局相关尚未见相关报道。本研究发现妊娠组与未孕组比较，移植前日雌二醇水平无显著差异；按照移植前日雌二醇水平分组发现：移植前日E2在300～600 pg/mL组胚胎种植率及临床妊娠率均最高，但与其他水平各组间比较均无统计学差异。

子宫内膜由增生期向分泌期转化所必需的激素为孕激素，在自然妊娠时所需要的孕激素来源于卵巢黄体，在胚胎植入的窗口期，体内孕激素需要维持在一定水平才能满足植入条件；而在HRT-FET过程中，子宫内膜的转化依赖于外源性的孕激素制剂，即子宫内膜植入窗由外来因素掌控。在行内膜转化过程中，常规给予黄体酮注射液60～80 mg/d[6,7]，由于个体间自身代谢水平存在差异，机体体内的孕酮水平也会不同。移植前日机体的孕酮水平是否会对移植结局造成影响呢？本研究中在内膜转化时常规给予黄体酮注射液80 mg/d，按照移植前日孕酮水平分组，结果发现胚胎种植率及临床妊娠率在＜20 ng/mL组最低，显著低于其余两组。由此说明，替代周期冻融胚胎移植结局与移植前日孕酮水平有关，当低于20 ng/mL时，其胚胎种植率及临床妊娠率均会受到影响。由此看来，在替代周期FET转化内膜的过程中，并不是所有患者给予黄体酮注射液60～80 mg/d就能满足胚胎植入所需要的孕酮水平，在临床工作中，应根据患者情况采用个体化的剂量和方案。另外，若在移植前日发现孕酮水平低于＜20 ng/ mL，是否可以通过增加外源性孕激素的用量以改善移植结局值得进一步研究。

综上所述，替代周期FET患者的胚胎种植率及临床妊娠率在孕酮水平低于20 ng/mL时显著降低，而在不同雌二醇水平间却无明显差异，由此推论，替代周期FET的移植结局与移植前日孕酮水平可能有关，而与雌二醇水平可能关系不大。因本研究样本量较小，需要扩大样本量以进一步明确。

1.Check JH,Choe JK,Brasile D,et al.Comparison of pregnancy rates following frozen embryo transfer according to the reason for freezing:risk of ovarian hyperstimulation vs inadequate endometrial thickness[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2012，39（4）:434-435.

2.Chaudhuri AR,Chatterjee S.Frozen embryo transfer:the present practice and beyond[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,2013,24（2）:125-130.

3.Shen C,Shu D,Zhao X,et al.Comparison of clinical outcomes between fresh embryo transfers and frozen-thawed embryo transfers[J].Iran J Reprod Med,2014,12（6）:409-414.

4.Zheng Y,Li Z,Xiong M,et al.Hormonal replacement treatment improves clinical pregnancy in frozen-thawed embryos transfer cycles:a retrospective cohort study[J].Am J Transl Res,2013,6（1）:85-90.

5.Salumets A,Suikkari AM,Mäkinen S,et al.Frozen embryo transfers:implications of clinical and embryological factors on the pregnancy outcome[J].Hum Reprod,2006, 21（9）:2368-2374.

6.Bocca S,Real EB,Lynch S,et al.Impact of serum estradiol levels on the implantation rate of cleavage stage cryopreserved-thawed embryos transferred in programmed cycles with exogenous hormonal replacement[J].J Assist Reprod Genet,2015,32（3）:395-400.

7.Xiuhua Liao,Zhou Li,Xiyuan Dong,et al.Comparison between oral and vaginal estrogen usage in inadequate endometrial patients for frozen-thawed blastocysts transfer[J]. Int J Clin Exp Pathol,2014,7（10）:6992-6997.

（2016-05-13收稿）

Relationship between the levels of estradiol and progesterone on the day before embryo transfer and FET outcome in hormone replacement cycles

Liu Yaofang,Wang Fang,Huang Guiying,Mao Xiguang
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,luzhou, Sichuan Province 646000，China

Objective：To investigate the relationship between the levels of estradiol and progesterone on the day before embryo transfer and frozen-thawed embryo transfer（FET）outcome in hormone replacement cycles. Methods：In the study,323 FETs in hormone replacement cycles were analyzed retrospectively.Based on the levels of serum estradiol on the day before embryo transfer（ET）,cases were divided into 5 groups（＜300 pg/mL、300～600 pg/mL，600～900pg/mL，900～1 200 pg/mL and≥1 200 pg/mL）.Based on the levels of progesterone,cases were divided into 3 groups（＜20 ng/mL，20～40 ng/mL and≥40 ng/mL）.The rate of embryo implantation and the rate of clinical pregnancy were compared among those groups.Results：Based on the levels of serum progesterone,the rate of embryo implantation and the rate of clinical pregnancy were significantly lower in group with serum progesterone＜20 ng/mL than other groups（P＜0.05）.However,there were no significant differences among groups with different levels of serum estradiol（P＞0.05）.Conclusions：The levels of progesterone,but not that of estradiol,on the day before embryo transfer maybe correlated with frozen-thawed embryo transfer outcome in hormone replacement cycles.

Frozen-thawed embryo transfer;Estradiol（E2）;Progesterone（P）;Hormone replacement cycle

R321.33

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.019

刘尧芳（1979-），女，硕士，主治医师。E-mail:liuyaofang@qq.com