提高住院患者保留灌肠有效率

◆李翠萍



提高住院患者保留灌肠有效率

◆李翠萍

引入品管圈活动，遵循PDCA循环，对住院患者保留灌肠有效率进行查检，确定无效项目，针对性分析原因并寻找真因，从改良保留灌肠器具、改进工作流程、加强年轻护理人员专业技能培训3方面进行改进，使住院患者保留灌肠有效率从69%提高至92%，减轻了病人痛苦，提高了病人满意度。

住院患者；保留灌肠；有效

First-author's addressPeople's Hospital of Pingyi County,Linyi,Shandong,273300,China

圈概况

畅乐圈为医护合作圈，由1名医生和7名护理人员组成。平均年龄27岁；硕士1人，本科5人，专科2人；医师1人，主管护师1人，护师2人，护士4人；执业11年～15年1人，6年～10年4人，1年～5年3人。

1　主题选定

根据圈员提出的问题，利用评价法，从对病患的贡献度、重要性、迫切性、圈能力4个维度分别打分，根据评价维度的相对重要程度赋予不同权重。得分最高的“提高住院患者保留灌肠有效率”成为本次活动主题。

保留灌肠是指将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗疾病的目的[1]。保留灌肠是否有效取决于药物在肠道内保留时间长短、有无外溢。评定标准[2]：保留时间≥1小时且灌肠液无外溢为有效，保留时间<1小时或灌肠液有外溢为无效。本次活动通过调查100人次保留灌肠患者中的有效人次计算保留灌肠有效率。

溃疡性结肠炎是消化内科常见疾病，欧洲和北美发病率约0.01%，患病率约0.2%[3]；我国溃疡性结肠炎患者数量呈逐年上升趋势[4]。该病发病率和复发率较高，一定程度上影响了患者的身体健康和生活质量[5]。中医保留灌肠是治疗溃疡性结肠炎的主要方法。付艳斌的研究指出，灌肠液在患者肠道内时间短、有外溢直接影响药物效果[6]。为了保证溃疡性结肠炎的治疗效果，圈员们一致认为改善该主题具有较大意义。

2　计划拟定(略)

3　现状把握

圈员展开讨论，绘制保留灌肠操作流程(图1)，找出影响保留灌肠效果的环节。

结合流程图，依据临床经验，圈员列出导致保留灌肠无效的项目，制作查检表。2015年3月16日-4月5日，责任护士使用查检表询问患者，如保留灌肠无效则记录无效项目。共询问患者100人次，69人次保留灌肠有效，保留灌肠有效率为69%。

图1　保留灌肠操作流程图

表1住院患者保留灌肠无效项目查检表

项目例次(人次)累计频数(人次)累计百分比(%)灌肠速度太快141445.2肛管插入深度不够112580.7灌肠液温度不适32890.3体位摆放错误23096.8其它131100

进一步分析31人次保留灌肠无效项目，根据表1数据，绘制柏拉图。根据二八定律，灌肠速度太快、肛管插入深度不够占80.7%，为本次活动改善重点。

4　目标设定

根据工龄、学历、主题改善能力、品管圈经验值等计算圈能力为81.15%。经查阅资料，发现活动主题指标没有目标值可供参考。采用公式计算法[7]计算活动目标值。目标值﹦现状值+改善值﹦现状值+(1-现状值)×改善重点×圈能力﹦69%+(1-69%)×80.7%×81.15%﹦89.3%。因此，将本次活动目标设定为：住院患者保留灌肠有效率为89.3%。

5　解析

5.1分析原因并圈选要因

运用头脑风暴法，全体圈员针对灌肠速度太快、肛管插入深度不够分别进行原因分析，绘制鱼骨图，见图2、图3。

图2　灌肠速度太快的原因

图3　肛管插入深度不够的原因

依据评分法对要因进行评价。选出灌肠速度太快的要因有：灌肠器速度调节阀不灵敏，无可调节高度的灌肠架，灌肠器管路粗硬，培训间隔时间长，管理者不重视，工作量大；选出肛管插入深度不够的要因有：肛管太粗，肛管上无刻度，病人痛觉敏感，培训方式枯燥，年轻护理人员临床经验少。

表2真因判断依据及说明

要因判断依据及说明灌肠器速度调节阀不灵敏灵敏:灌肠时能够准确调节。不灵敏:灌肠时不能准确调节,或快或慢无可调节高度的灌肠架可调节:根据要求动态调节高度。不可调节:高度固定不变管理者不重视不重视:护士长及质控小组对保留灌肠效果未关注。一般重视:护士长及质控小组对保留灌肠效果偶尔关注,缺乏追踪。重视:护士长及质控小组对保留灌肠效果经常关注,并持续追踪年轻护理人员临床经验少无经验:参加培训考核合格,未独立进行灌肠操作。经验少:参加培训考核合格,独立灌肠<10例,操作步骤不熟练。经验丰富:参加培训考核合格,独立灌肠≥10例,操作步骤熟练灌肠器管路粗硬灌肠器管路粗硬,导致灌肠调节夹不易控制滴速培训间隔时间长科室护理培训计划中灌肠操作培训频次为1年1次,由于间隔时间长,护理人员对操作步骤、注意事项等有不同程度的遗忘工作量大夜间P班或N班仅1人值班,遇有新病人入院或其他病人有护理需求时,个别护理人员加快灌肠速度,以尽快完成灌肠操作肛管太粗灌肠时,肛管太粗,经润滑后仍不易插入肛门,病人感到不舒服,甚至疼痛不适,导致肛管插入深度无法达到灌肠要求肛管上无刻度肛管无刻度,无法判断灌肠时插入深度,有时存在插入过深或不足现象病人痛觉敏感插入肛管时,个别病人痛觉敏感,感到疼痛不适,导致肛管插入深度无法达到灌肠要求培训方式枯燥单一的说教培训,护理人员感到枯燥乏味,注意力不集中,培训效果差,对灌肠知识掌握较差

5.2真因验证

针对选定的11项要因，制作查检表，对100人次保留灌肠患者进行现场数据采集。真因判断依据及说明见表2。得出导致保留灌肠无效的真因有7项：灌肠器速度调节阀不灵敏、肛管太粗、灌肠器管路粗硬、培训间隔时间长、肛管上无刻度、年轻护理人员临床经验少、无可调节高度的灌肠架。

6　对策拟定与整合

6.1对策拟定

圈员展开头脑风暴，针对每一项真因，结合护理工作实际，共拟定19条对策，对每一项对策依据可行性、经济性、圈能力进行评价，共圈选出9条对策，见表3。

6.2对策整合

根据对策的相似性、亲和性，将9条对策整合为4条对策，见表4。

7　对策实施与检讨

实施一：改良保留灌肠器具

(1)用输液管代替灌肠器管路部分；用12号吸痰管代替灌肠器肛管部分；将药液直接加入生理盐水袋，连接输液管，便于观察灌肠速度并调节。12号吸痰管粗细软硬适中，易于插入到要求长度。

(2)制定改良后保留灌肠器具制作流程，组织护理人员培训并学习。

效果：调查100人次保留灌肠患者，因灌肠速度太快导致保留灌肠无效率由14%降至7%，因肛管插入深度不够导致保留灌肠无效率由11%降至6%，对策有效。

对策：(1)将改良后保留灌肠器具操作流程进行标准化，标准化作业书编号为HLLC-XH-02-1；(2)将改良保留灌肠器具制作流程纳入新入科护士培训；(3)将改良后保留灌肠器具使用纳入病区护理质量管理专项督导项目。

实施二：申领可调节高度的灌肠架

向总务科申请购进可调节高度的灌肠架2个，召开全体护理人员会议，统一使用申领的新灌肠架。在使用过程中发现，此灌肠架不易控制速度且浪费人力，故对策无效。

表3对策拟定

真因对策可行性经济性圈能力总分(分)可行提案人责任人实施地点对策编号 灌肠器速度调节阀不灵敏(1)改良灌肠器速度调节阀22302072×周萌(2)与厂家联系更换为滑轮调节阀20182260×毛会敏(3)用一次性输液管代替灌肠器管路部分,用调节夹控制速度403832110√郭君艳郭君艳消化、肾内病房3灌肠器管路粗硬(1)用一次性成人12号吸痰管代替肛管部分343840112√郭君艳郭君艳消化、肾内病房2(2)灌肠前用热水将灌肠器管路部分烫软22242066×秦彤彤(3)与厂家沟通,生产细软管的灌肠器具26302076×毛会敏培训间隔时间长(1)更新培训计划,增加保留灌肠培训频次383436108√陈凡花陈凡花医办、病房4(2)集中增加培训1次24222672×郭翠(3)对5年以内护士重点培训20181856×毛会敏 无可调节高度的灌肠架(1)灌肠时请家属协助调节灌肠高度22242066×周萌(2)申领可调节高度的灌肠架363234102√毛会敏毛会敏消化、肾内病房7肛管太粗(1)用一次性成人12号吸痰管代替肛管383840116√郭君艳郭君艳消化、肾内病房1(2)和厂家沟通,将粗肛管更换为细肛管26302076×毛会敏肛管上无刻度(1)改进操作流程,统一肛管插入长度343234100√周萌周萌护士站、治疗室8(2)和厂家沟通,在灌肠器肛管部分标记刻度30262480×陈永芳 年轻护理人员临床经验少(1)实行一对一指导,床边带教363634106√郭翠陈凡花医办、病房5(2)加强对年轻护理人员的培训,采用分层级培训方式34323298√郭翠陈凡花消化、肾内病房9(3)制作PPT课件363434104√杨会陈凡花护士站6(4)申请模拟人,示范教学30262682×陈永芳

注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行评价。评价方式：优5分，可3分，差1分。总分120分，依80/20定律， 96 分以上为实行对策。共圈选出9条对策。

表4对策整合

对策名称对策内容责任人实施时间实施地点对策一:改良保留灌肠器具(对策1、2、3合并)用一次性输液器代替灌肠器上部管路,用一次性成人12号吸痰管代替灌肠器肛管部分郭君艳05.11-05.31消化、肾内科病区对策二:申领可调节高度的灌肠架对策7毛会敏06.01-06.05消化、肾内科病区对策三:改进工作流程,统一肛管插入长度对策8周萌06.06-06.27消化、肾内科病区对策四:加强年轻护理人员专业技能培训(对策4、5、6、9合并)增加低年资护理人员专科技能培训频次,实行一对一指导,床边带教,将保留灌肠技术纳入新入科护士、低年资护士培训考核重点陈凡花06.28-07.19消化、肾内科病区

实施三：改进工作流程

(1)使用刻度尺测量改良后灌肠器具中12号吸痰管总长度为47cm，对折后找到中点并标记，前段长度为23.5cm，操作时借鉴中点位置判断插入长度。(2)完善保留灌肠操作流程。

(3)召开全体护理人员会议，按照新的工作流程操作。

效果：调查100人次保留灌肠患者，因肛管插入深度不够导致保留灌肠无效率由6%降至3%，对策有效。

对策：(1)将完善后的保留灌肠操作流程标准化，标准化作业书编号为HLLC-XH-02-2；(2)将保留灌肠操作流程纳入新入科护士培训内容。

实施四：加强年轻护理人员专业技能培训

(1)利用PPT课件进行保留灌肠知识培训，使培训更加形象、生动，易于护理人员掌握，培养护理人员学习兴趣。

(2)完善培训方案和计划，增加保留灌肠知识培训频次，由每年1次更改为每年3次；实行一对一床旁带教，进行个性化指导。

(3)对保留灌肠技术进行考试考核。

图4　改进后保留灌肠操作流程

图5　改良保留灌肠器具操作流程

效果：(1)护理人员保留灌肠操作考核平均成绩由74.15分提高至90.08分；(2)调查100人次保留灌肠患者，因灌肠速度太快导致保留灌肠无效率由7%降至2%；因肛管插入深度不够导致保留灌肠无效率由3%降至1%。

对策：完善临床护士培训方案和计划，将PPT课件授课、一对一床边带教、增加培训与考试频次纳入消化、肾内科护士规范化培训计划。

8　效果确认

圈员于2015年7月20日-8月9日对100人次保留灌肠患者进行查检，91人次保留灌肠有效，保留灌肠有效率为92%，目标达成率为113.3%，进步率为33.3%。经统计，通过活动改进，灌肠速度太快导致保留灌肠无效从14人降至2人，肛管插入深度不够导致保留灌肠无效从11人降1人。改善后溃疡性结肠炎患者平均住院日由15天缩短为11.25天。

9　标准化

将改进后保留灌肠操作流程(图4)、改良保留灌肠器具操作流程(图5)制作成标准化作业书，在全院推广。

10　总结与下一步计划

活动开展以来，全体圈员从患者角度出发，通过改良保留灌肠器具、完善工作流程、改进培训方式等，不仅提高了保留灌肠有效率，减轻了患者痛苦，缩短了病人住院日，而且有效地提升了护士工作效率和患者满意度。当然，活动中还存在很多不足，如借用吸痰管中点判断插入长度仍不精确，这也是今后努力改进的方向。

下一期活动主题：降低肾脏病住院患者饮食缺失率。

[1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012:320.

[2]杨柳，刘娟娟.品管圈活动减少肠道手术患者清洁灌肠次数的效果观察[J].中华现代护理杂志，2014,20(22)：2084-2085.

[3]GOH,K,X.Shu Dong.Inflammatory bowel disease: A survey of the epidemiology in Asia[J].Journal of Digestive Diseases,2009,10(1):1-6.

[4]兰平.应该进行系统的中国炎症性肠病临床与实验研究[J].中华胃肠外科杂志，2007,10(3):202-203.

[5]陈春花，叶黎.葛根苓连汤保留灌肠治疗湿热型溃疡性结肠炎的护理体会[J].中国中医药咨询，2015,13(3)：128-129.

[6]付艳斌.改良灌肠方法治疗溃疡性结肠炎的护理观察[J].医学信息，2015,28(2):192-193.

[7]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2011:23.通信作者：

李翠萍：平邑县人民医院护理部主任，副主任护师

E-mail：pyxrmyyhlb@163.com

修回日期：2015-12-27

责任编辑：吴小红

Improving the Efficiency of Retention Enema among Inpatients/

LI Cuiping.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):74-79

Following the PDCA cycle principle,the quality control circle (QCC) was used to investigate the efficiency of retention enema among inpatients.The invalid items were made clear with targeted analysis and finding the real reasons.Improvements were made from three aspects,including improving retention enema appliance,improving workflow,and strengthening professional training of young nurses,which increased the efficiency of retention enema among inpatients from 69 %% to 92%,reducing the suffering of patients and improving patient satisfaction.

Inpatients; Retention Enema; Effective

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.22

李翠萍

平邑县人民医院山东临沂273300

2015-11-06