王祥麒重用生白芍治疗癌性疼痛验案举隅

赵兰君　黄秋实　指导老师：王祥麒



王祥麒重用生白芍治疗癌性疼痛验案举隅

赵兰君1黄秋实2指导老师：王祥麒3

王祥麒；生白芍；癌性疼痛；验案

王祥麒，博士，硕士生导师，从事血液病及恶性肿瘤临床工作近30年，具有丰富的恶性肿瘤诊治经验。

典型验案

患者，男，47岁。初诊：2015年12月31日。确诊右肺腺癌9月余，未行化放疗，现出现肝、骨转移，后背、胸椎、肋骨多处疼痛，口服曲马多片10 mg，每日2次，疼痛控制差。纳眠可，大便干，每日1～2次，小便正常，舌质红苔薄黄，脉数。王师辨证为气滞血瘀证，以活血化瘀、行气散结止痛为主，予桔梗10 g，枳壳、浙贝母、皂角刺、山慈菇、川牛膝、川木瓜、杜仲、川断、当归、川芎、片姜黄各15 g，生牡蛎、山海螺、海螵蛸、煅瓦楞子各30 g，生白芍50 g，甘草6 g。15剂，水煎服，早晚分服。王师认为，癌毒为痰毒，可夹瘀、夹热、夹湿，此患者因为癌毒晚期，夹热夹瘀，流窜周身，不通则痛。给予化痰散结、行气活血药，患者虽疼痛症状较重，但其为初诊，用量需谨慎。

二诊：2016年1月14日，诉疼痛部位减少，程度减轻，仍有肋骨、后背部疼痛，口服曲马多10 mg，每日2次，疼痛控制良好，干咳，牙龈易出血，大便稍干，小便正常，纳眠可。舌质红舌体胖大，苔薄黄，脉细滑。辨为气滞血瘀，兼阴虚内热。予太子参30 g，桔梗10 g，枳壳、浙贝母、皂角刺、山慈菇、怀牛膝、蜂房、守宫、川断、当归、川芎、片姜黄各15 g，生牡蛎、山海螺、天花粉、全瓜蒌、苏木各30 g，生白芍70 g，甘草6 g。15剂。仍以化痰散结、行气活血为主，因牙痛出血，加蜂房、守宫攻毒杀虫、祛风止痛；全瓜蒌通便。此方使用生白芍70 g，考虑初诊患者服药后无不适，且疼痛症状明显减轻，应一鼓作气，乘胜追击。

三诊：2016年1月28日，患者未诉明显不适，疼痛症状基本消失，纳眠可，大便稍干，每日1次，小便正常，舌红苔薄黄，脉数。20剂。柴胡、桔梗各10 g，枳壳、郁金、川牛膝、当归、川芎、片姜黄、皂角刺、山慈菇、蜂房、守宫、杏仁、川断各15 g，生牡蛎、苏木、石见穿、芦根各30 g，生白芍100 g。20剂。因病程晚期，肿瘤消耗，加入芦根30 g清虚热、顾护阴液。初诊及二诊疼痛明显减轻，三诊未诉疼痛，仍用生白芍100 g巩固成果。更进20剂水煎服。嘱患者及时复查。

四诊：2016年2月23日，2016年2月22日CT示：①右肺下叶占位，右侧胸腔积液，胸腰椎、肋骨转移灶。②肝占位。诉午饭前反酸，大便溏，每日2～3次，偶有咳嗽。舌淡红，有裂纹，苔薄白，脉虚。上方加白芥子10 g，山海螺30 g，以利气散结。减白芍为15 g。30剂。此次复诊仍未诉疼痛，故白芍减至一般剂量。在患者要求下更进30剂。

此后，患者分别于2016年4月9号及4月23号复诊，均未再诉疼痛症状，王师基本守四诊方，略有加减。患者精神大振。

讨论

“不荣则痛,不通则痛”是痛证的虚实两大病机。不荣则痛是指因各种内外因素导致的气、血、阴、阳虚损，使脏腑、经脉失于温煦、濡润、荣养、舒畅而发生的疼痛。不通则痛是指诸如外感六淫、内伤七情、痰饮、瘀血、虫扰、食积、外伤等这些因素使脏腑、经络功能失调、气血运行不畅、从而产生全身或局部的各种痛证。中医认为经络壅塞是癌痛的基本病机，“不通则痛”及“不荣则痛”是癌痛的主要病机。癌痛的病理性质总属本虚标实，多是因虚而得病，因实而致痛，是一种全身属虚、局部属实的病症。

西医学认为癌痛的产生与化学致痛因子分泌增多、神经对痛觉的敏感性增高及痛阈改变等诸多因素有关。在癌痛早期，以肿瘤细胞、炎症细胞产生的致痛物质以及破骨细胞的持续活化所致的初级传入神经敏化为主；在癌痛后期，肿瘤生长引起的神经压迫与损伤参与了癌痛的发生过程。疼痛可使内源性致痛物质游离而致血管扩张，加重局部瘀血并使疼痛加剧。癌痛患者往往有血液循环尤其是微循环的障碍。活血化瘀的止痛机制可能为：活血不仅能直接或间接扩张冠状动脉及外周血管，增加血流量，消除平滑肌痉挛、减少血小板凝聚，同时又改善组织缺氧，直接抑制癌肿[1]。郭珍香等[2]采用离体血管环灌流方法，研究芍药苷对大鼠离体胸主动脉血管环的作用，结果显示芍药苷可呈内皮依赖性舒张血管平滑肌。中晚期癌痛患者免疫指标的检测发现其免疫功能低下，镇痛可以提高免疫功能，而免疫功能的提高有助于控制癌痛[3]。

白芍气微，味微苦、酸，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳之功效[4]。据《神农本草经》记载，白芍“主邪气腹痛、除血痹、破坚积寒热、止痛、利小便、益气”。生白芍的主要化学成分有芍药苷、芍药内酯苷、苯甲酰芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、苯甲酰羟基芍药苷、苯甲酸等[5]。芍药苷有护肝、解热、解痉的作用。生白芍多用于敛阴平肝，这应该与其含有较高的芍药苷有关[6]。研究发现白芍总苷(TGP)具有镇痛、抗炎作用[7，8]，对豚鼠、大鼠的离体肠管和在体胃运动，以及大鼠子宫均呈抑制作用，可使豚鼠离体子宫自发运动减少、张力降低，并可拮抗催产素所致子宫收缩，亦可对抗毛果芸香碱所致的胃痉挛。陈华等[9]研究发现，白芍醇提取液有一定的镇痛和抗感染作用。芍药甘草汤能显著延长豚鼠哮喘潜伏期和抑制大白鼠颅骨骨膜肥大细胞脱颗粒，表明其具有平喘和抗变态反应的作用[10～12]。此外，芍药内酯苷及苯甲酰芍药苷都具有镇痛、镇静、抗惊厥及护肝作用。芍药对中枢性疼痛、中枢及脊髓性反射弧兴奋均有抑制作用。张兆旺等[13]研究发现白芍不同炮制品，用白芍生品或清炒、麸炒品的芍药苷含量高。综上所述，白芍有镇痛、抗炎及解痉作用，且生用效果最好，不良反应低。

[1]赵桂华.活血化瘀的止痛机理[J].实用中西医结合杂志,1992, 4(10):61.

[2]郭珍香，黄海定，邓时贵.芍药苷对大鼠离体胸主动脉血管环的作用及其机制[J].中国实验方剂学杂志，2011,17(7):190.

[3]马自力,范士怀,葛米增,等.癌症疼痛与机体免疫水平关系的临床研究[J].中国疼痛医学杂志,1999,5(3):133-135.

[4]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社,2010:463-464.

[5]张铁军,陈常青.调节免疫和保肝中药现代研究与应用[M].北京：人民卫生出版社,2007:898.

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[8]高崇凯，吴雁，王勇，等.白芍总苷粉针剂的抗炎、镇痛作用[J].中国新药与临床药理，2002,13(3):163.

[9]陈华，叶柳贤.白芍醇提取液的镇痛抗感染作用效果实验研究[J].中国当代医药，2010,17(1):18.

[10]蔡宛如，钱华，朱渊红，等.芍药甘草汤平喘和抗过敏作用的实验研究[J].中国中西医结合急救杂志,2000,7(6):341-342.

[11]彭素岚，白雪，罗家红，等.中西医结合治疗支气管哮喘缓解期患者免疫功能的变化[J].中国中西医结合急救杂志,1999,6(11):510-511.

[12]加藤元一.芍药甘草汤对于β受体激动剂治疗哮喘而出现肌痉挛疗效观察[J].汉方と最新治疗,1996,5(1):57-60.

[13]张兆旺,孙秀梅,李群,等.白芍不同炮制品组成的芍甘汤中白芍成分的比较[J].中成药,1990,12(12):17-18.

2016-04-29)