《伤寒论》桂枝甘草汤方证探析

赵怀洋　章文春　任建坤



《伤寒论》桂枝甘草汤方证探析

赵怀洋1章文春2任建坤2

《伤寒论》；桂枝甘草汤；方证探析

方义体会

《伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”伤寒发汗，本为正治，但若过汗则致变证，即仲景所谓“坏证”，此条即是误汗伤阳之心阳虚证。《医宗金鉴》云：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”中医又有“阳加于阴谓之汗”之说，这是误汗而致心阳虚的理论基础。本证由辨证不确、治疗失当或药后护理不周而发汗太过所致，因心血阳气耗散、温煦推动作用不足而出现心下悸、欲得按并叉手自冒心状。《伤寒溯源集》注：“发汗过多，则阳气散亡，气海空虚，所以叉手自冒覆其心胸，而心下觉惕惕然悸动也。”甚则可见肢冷亡阳之重症。方中桂枝辛甘温入心经而通心脉温心阳，且可补益中焦脾胃[1]；炙甘草补脾益气以助生化之源；二药合用辛甘化阳，可增强温通心脉作用[2]。由此，则阳复阴济，心神得安。

桂枝甘草汤本证为误用汗法伤及心阳所致。若误用火疗，可令患者汗出过多伤阳并惊扰其心神，正如《伤寒论》119条所言：“太阳伤寒者，加温针,必惊也。”倘若再用攻下之法，则心阳更伤，神失所养，可致患者心神浮越、烦躁不安，甚而精神恍惚、惶恐不安，正如《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。心火虚衰，阴阳不能相抱，则神气浮越于外，故病心悸而神志不宁；若强迫取汗，过汗耗伤心阳，依据五行相克理论，阳气不足，则浊阴必乘，不仅心神失养，还会导致痰浊上乘犯扰心神，继而可见精神惊恐、狂躁不宁而坐卧不安之证。此外，误用火针发汗，则心阳损伤而难温肾水，水火既济失调，下焦寒气乘机向上奔冲，可发为奔豚，并有胸闷气促、心悸不安等胸部气机不畅的表现。以上证候虽由于误治而致心阳虚程度各异，但究其病因病机，总不离心阳耗伤，阴阳失和，从而见心中悸动不安之类证。

证治探讨

仲景以桂枝甘草汤为基础方，辛甘化阳，以温补心阳、养心定悸。若心阳虚见心神不宁之烦躁，可加龙骨、牡蛎以镇静安神，敛外越之浮阳，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤；若心阳虚更甚见惊狂、卧起不安者，除用龙骨牡蛎重镇安神外，可加生姜、大枣调和营卫，补益中焦以充气血生化之源，并加蜀漆祛痰并开胸中阴伏之气，即桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤；若发奔豚，气从少腹上冲心胸者，可重用桂枝，以强心阳镇下焦之寒气，并可用生姜大枣之辛甘温阳、芍药之酸敛缓急，共奏温补心阳、平冲降逆之效[3]，此即桂枝加桂汤；若其人脐下悸，欲作奔豚者，可加茯苓健脾利湿，大枣补中益气，即成温阳行水、理气降逆之苓桂枣甘汤；若心阳虚日久，阴不得阳而生化乏源致使阴阳两虚时，可加益气养阴之药，以双补阴阳，如炙甘草汤。以上证候虽异，但总的说来，心阳虚为其基本病机，皆可在桂枝甘草汤基础上加味随证应用。

需要注意的是，本证由太阳病失治误治而来，若发汗后，太阳病已解，仅见单纯心阳虚证，方可据证用药。若兼他邪如湿、痰、瘀等，或有其他脏腑病变而证情复杂时，当须以仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如对于太阳风湿表证，若汗后风邪已去，湿邪仍在，且伴有心阳虚证候时，应根据表里先后、标本缓急的原则依证而治。

思路拓展

《伤寒论》桂枝甘草汤虽为误汗所致心阳虚证而设，但临床亦有并非太阳病过汗而导致的心阳虚证，比如素体阳虚、脾虚生化乏源、久病体虚等皆可致心阳虚，并产生相应的症候群，故临床上应仔细辨证，不应拘泥于太阳病变证之心阳虚证，依据“证同治亦同”理论，合理选方，灵活运用。此外，临床上对于桂枝甘草汤证，依据患者具体情况，尚可考虑从脾肾论治。

中医认为,人体是一个有机的统一体,各脏腑组织之间在生理、病理上存在着密切的关系。脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷精微以营养五脏,故《灵枢·营卫生会》有云:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉全身,莫贵于此。”而心主血脉,所以心中气血之盈亏,心阳之强弱，与脾之盛衰密切相关。若脾胃虚弱,气血生化乏源而心失所养,则可致心阴阳不足,同时也会导致诸多病变。故欲实心阳,当先调脾胃,正如《医权初编》所言:“一切虚证，不问在气在血，在何脏腑，而专脾胃，脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴长矣。”鉴于此，也不难理解仲景在桂枝甘草汤中用甘草资助中焦、生化气血、调理阴阳之用意。

心与肾在生理病理上具有密切关系，历代医籍皆有论述[4]。《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也，其容色也，其主肾也。”《素问·脏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛。”肾病可以引起心的病变，其原因是肾寓元阴元阳，为一身阴阳之根本，肾脏一虚，则五脏难安，肾阳无力鼓动心阳之生化，故临床治疗心阳虚证，应注重调补肾脏。

临床运用

例1.患者，男，22岁。近半年来有自汗出，活动后汗出较多，时有盗汗，心悸，胸闷，常欲按揉胸部，夜寐多梦，天凉时觉畏寒怕冷，食欲一般。舌质淡，苔薄白，边有齿印，脉沉略细。此为心阳虚证，拟桂枝甘草汤以温通心阳(桂枝12 g，炙甘草6 g)。服3剂后，心悸减，自汗出好转，睡眠可，再服5剂而愈。

按：汗为心之液，该患者常自汗出，致心阳随津液外泄，胸中气血无以温煦，心脏失养，见胸闷喜按；心阳不足、神失内敛则梦多；阳不足而肌肤失于固护，可见畏寒怕冷；依据五行理论，心阳不足，火不生土，则食纳欠佳[5]；此与桂枝甘草汤证相合，故服药后疗效明显。

例2.患者，女，35岁。因受惊吓而见惊悸心慌，失眠，头痛，纳差，恶心，时有喉中痰鸣，偶有声响便心惊变色，烦躁而骂人不能自控，逐渐消瘦，来诊时需人搀扶。舌淡苔白略腻，脉略细滑寸浮。此为心阳虚，伴脾虚失运，拟桂枝甘草汤加味。方药：桂枝12 g，炙甘草6 g，大枣5枚，半夏12 g，茯苓12 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，生姜10 g，嘱服二诊。服3剂后，心慌惊悸、喉中痰鸣减轻。仍有食欲不振，睡眠欠佳，嘱原方加陈皮15 g，炒枣仁、炙远志各10 g，服6剂，纳增，睡眠好转。继服7剂，诸症消失，后经随访，未见复发。

按：惊悸是因情志不节而导致的心部疾患。惊者，由外因所致，悸者，乃内因所成。如《素问·举痛论》曰：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”惊悸虽与水饮、痰火、瘀血等有一定关系，但大多因心之阴阳气血失调所致，如《金匮要略》说：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”由此可见，惊悸虽有外在致病因素，但必有内虚为患[6]。从以上病案可见，该患者虽突受惊吓，但以自身内在气血不足为病理基础，心主血藏神，体阴而用阳，故受惊之后可见神不守舍、心阳外越之心慌、失眠，治当温潜并用、养血安神。在本方基础上，用龙骨、牡蛎重镇安神而敛浮阳；以茯苓、生姜、大枣和中开胃、健脾安神，脾胃健则气血自旺，阴阳自和，寓子母相生之意；半夏降逆止呕化痰，陈皮理气燥湿使补而不滞，远志交通心肾而安心神，从而诸症皆平，疗效确切。

综上可知，《伤寒论》中桂枝甘草汤药虽仅有两味，但立意颇丰，既温通心阳，亦可补益中焦；灵活运用，则扩大其治疗范围。而且，对于桂枝甘草汤之心阳虚证，临床根据实际情况，可考虑从脾肾论治，从而丰富了桂枝甘草汤方证内涵。

[1] 蔡野平.《伤寒论》桂枝甘草汤中桂枝意义[J].河南中医药学刊，2002，17(4):4.

[2]吕英，高洁.桂枝甘草汤“辛甘化阳”配伍的实验研究[J].中药材，2010,33(8):1296-1299.

[3] 宋妍.《伤寒论》妙用桂枝考略[J].实用中医内科杂志，2011,25(10):12-13.

[4]王友娟，李虹，薛一涛，等.补肾在心脑同治中的重要作用初探[J].湖南中医杂志，2014，30(12)：117-118.

[5]夔明.试谈补火生土 [J].南京中医学院学报，1985,2(3):8.

[6]穆志明，樊娟娟.心悸、惊悸的中西医研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012,10(9):1110-1112.

2015-11-19)