刘铁军运用肝肺同治法治疗腹泻型肠易激综合征验案

安颂歌　邹文爽　常盼盼　通讯作者：刘铁军



刘铁军运用肝肺同治法治疗腹泻型肠易激综合征验案

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刘铁军；腹泻型肠易激综合征；肝肺同治法；验案

刘铁军，长春中医药大学教授，博士研究生导师，国家级名老中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘铁军教授临证40年来，据经遵典，博采众方，遵古而不泥古，依靠现代科学又不失中医之情怀，尤擅用并发挥经典，在消化系统疾病的临证方面形成了独到的学术思想及见解。本文主要总结并分析刘铁军教授运用肝肺同治法治疗腹泻型肠易激综合征的临证验案，以供同道参考。

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是临床常见的胃肠疾病，多发于女性，发病人群多为30～40岁，是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，但无器质性疾病的证据。由于本病肠道实际并无炎症，功能紊乱也不仅限于结肠，故统称为肠道易激综合征。临床上依据大便性状多分为腹泻型、便秘型及混合不定型。腹泻型临床表现多为：在进食初始、进食中或进食刚结束时出现腹泻，夜间腹泻少，伴有疼痛、腹胀、直肠紧迫感，偶可出现大便失禁。中医暂无此病病名，但根据其临床表现可属于中医学的“便秘”“泄泻”“腹痛”“郁证”等范畴。现代医家多认为该病病位主要在肝脾，也可及肾。多因过度思虑、精神紧张等原因导致肝郁气滞等，同时饮食不节、感受外邪也可使脾胃虚弱，疏泄运化失职，导致腹痛、腹泻，病久可由脾虚及肾，而致命门火衰，肾阳亏虚，火不暖土，又可加重腹痛泄泻。

刘铁军教授认为，脾胃为一身气机升降之枢纽，七情失和可导致肝气郁结，肝气横逆犯脾，脾失健运，水湿不化，湿热阻滞肠道，肠道传导失常而致泄泻。又因本病直接病位在大肠，而肺脏与大肠相表里，且本病的病机关键是肝郁脾虚，因此治疗上应疏肝健脾和调肺相结合，肠道湿热不去，肠道传导失司，所以要注意通因通用，通涩并用的治疗原则。在此基础上，刘铁军教授肝肺同治治疗腹泻型肠易激综合征，组方以经典方剂为基础，另加味柴胡、防风、桔梗、芥穗、苏子及少量大黄，以疏肝调肺、通因通用、通涩并用，以期肝脾肺同治。现将刘铁军教授肝肺同治治疗腹泻型肠易激综合征验案介绍如下，以供同道参考。

验案1.患者，女，38岁，2014年6月3日初诊。主诉：腹泻、腹痛反复性发作2年，加重15 d。患者于2年前因情志不舒而发腹泻，每日排黄色溏便3～6次，无脓血便、黑便及鲜血便，便前腹痛呈阵发性绞痛，泻后痛减，时有腹胀、心烦等症，间断自行应用止泻药(具体药物不详)，症状时轻时重。15 d前因家庭事务生气后症状加重，自服黄连素片、左氧氟沙星片等药物无效。现症：腹泻，每日3～6次，便前腹痛，肠鸣，便后缓解，每于情绪波动后发作或加重，心烦易怒，口苦，纳差，寐不安，多梦，小便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。给予查血常规、大便常规、结肠镜显示未见异常。西医诊断：肠易激综合征，中医诊断：泄泻(肝郁脾虚)。治以疏肝健脾。方予柴胡疏肝散合痛泻要方加减：柴胡10 g，陈皮10 g，白芍15 g，甘草10 g，川芎10 g，枳壳10 g，香附20 g，甘松6 g，防风20 g，白术20 g，大黄3 g(后下)。上方7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL早晚饭后分服，并嘱调节情绪，忌生气。二诊：服药后患者腹泻较前减轻，便前腹痛、肠鸣明显好转，余同前。上方再进7剂，诸症消失。继用中成药逍遥丸以调和肝脾、养血益气。随访半年未见复发。

按：《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃……盖以肝木克土，脾气受伤而然。”人体的消化功能有赖于胃的和降、脾的运化、肝的疏泄条达以及胆、小肠、大肠等脏的相互配合，唯有各脏腑气机条达，升降出入平衡，才能维持正常的消化功能。此患者为忧思恼怒、精神紧张，则肝气郁结，肝失疏泄，遂成肝郁脾虚之泄泻。忧思愤怒，气郁伤肝，肝失条达，木横乘土，脾胃受制，运化失常，致水谷不归正化，下趋肠道则导致排便异常；刘铁军教授认为本病虽然基础病位在大肠，而和肝脏密切相关，主因肝气郁结，木乘克土，脾气虚弱，无力运化，致积热蕴结大肠而发。因此在本证治疗中应注意从肝论治，健脾不忘疏肝。刘铁军教授选用柴胡疏肝散合痛泻要方加减治疗，痛泻要方疏肝之力稍差，加柴胡疏肝散以助疏肝之力效彰，方中柴胡、香附既能疏肝，又能调畅气机。《医方集解·和解之剂》云：“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”合白术、白芍，一敛一散，相互为用，调和肝脾，胜湿止泻，柔肝止痛，可用于肝脾不和之腹泻[1]。大黄以泻下排毒，荡涤大肠素有之积热，共奏邪去正安之功。少量甘松可疏肝、沟通肝脾，佐使之用。另外刘铁军教授强调在本病的治疗中情绪疏导尤为重要，要做到治病先治心，治心先知心，以帮助患者调节情志，则事半功倍。

验案2.患者，男，48岁。主诉：间断性腹泻1年。于2014年8月20日就诊，就诊时症见：大便溏稀，遇凉及进食后则发，每日10余次，消瘦，1年内体重减轻近20 kg，乏力，动则甚，平素极易外感，食欲减退，食后肠鸣，矢气重，眠可，小便可。舌质淡，苔白，脉细弱。于我院查血常规、大便常规、结肠镜显示未见异常。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻(脾虚泄泻)。治则：健脾益气。处方：《太平惠民和剂局方》中参苓白术散加减：山药30 g，砂仁5 g，薏苡仁10 g，党参10 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，莲子15 g，陈皮10 g，白术10 g，甘草10 g，桔梗6 g，大枣10 g，芥穗炭20 g，上方7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL早晚饭后分服，并嘱其注意休息不可劳累耗气。二诊：服药后腹泻较前减轻，但自觉排便无力，质黏，每日3～4次，余症较前均有所减轻。舌脉同前。上方去党参，加黄芪20 g，防风20 g，大黄(后下)3 g，继服7剂，煎服法同前。三诊：服药后腹泻明显好转，余症悉除，大便成形，每日2次。效不更方继服7剂而愈，后随访，腹泻未复发。

按：《太平惠民和剂局方》中：“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力……呕吐泄泻及伤寒咳噫。”本病病位虽在大肠、脾胃，而大肠与肺相表里，因此大肠的排泄功能和肺关系密切，正如《医经精义·脏腑之官》中所说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。肺与大肠在人体津液的输布及排泄都起着重要的作用，并且相互配合。肺为水之上源，有着通调水道的作用，具体表现在，肺脏将脾脏转输的津液，通过自身宣发作用向上、向外输送到人体上部及体表，通过自身肃降的作用向下、向内输布到肾、膀胱及人体下部。作为人体消化系统的最后一个环节，大肠也有主“津”的作用，具体表现在大肠通过“燥化”作用，吸收食物残渣中剩余的水分，使其成为有形的粪便[2]。因此肺脏通过通调水道作用，维持着人体水分的平衡分布，使水分不致过多的滞留大肠，从而保证大肠的“燥化”功能，达到“利小水以实大便”的功效。此患者素为脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳运化水谷，水谷糟粕混杂而下，遂成泄泻。治疗上以健脾益气为主，佐以理气渗湿、升清调肺。方中应用四君子汤为基础平补脾胃之气，加入白扁豆、薏苡仁、山药、莲子，健脾之中不失渗湿止泻之效，标本兼顾。佐以砂仁以芳香醒脾，助脾之运化。本患者泄泻日久，食后即便，必合脾虚夹湿，稍加防风，以达升清助阳、胜湿之力。《类经》曰：“肺脉小甚则阳气虚而不固，病当为泻。”方中重用黄芪以补“胸中之大气”，补肺气而固大肠之虚。木香、陈皮等补气行气之品令补而不滞，气行津亦行，津行矢自实。桔梗载药上行而培土生金，助肺通调水道之职；大黄与芥穗炭相合，通涩相济，以助“推陈致新”之用。纵观全方，助脾气之运，渗停聚之湿，行气机之滞，恢复脾胃受纳与健运之职，助大肠与肺表里之司。

肠易激综合征是临床上常见的消化系统疾病之一，西医学对该病病因尚不明确，认为它是一种多因性疾病，可能与饮食、肠道感染及精神因素有关。认为该病是重要的心身疾病之一，诱发及加重均与情志活动密切相关，极大地影响了患者的生活质量。而现代中医根据其临床表现多辨证为肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾肾阳虚、脾胃湿热等证型[3]。刘铁军教授认为，该病的病理学表现多无器官实质性病变，临床上多以患者先天不足、平素体弱及情志不舒有关，西医学治疗方法较为单一，效果不甚理想且复发率高，而中医中药的整体观念及辨证论治原则，为该病的治疗创造了个体化的治疗机会，在治疗中应注意肝肺同治治疗，值得同道们深入探索。

[1]吉兴旺,刘彦晶.刘铁军教授应用“对药”治疗肝病的经验[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(2):109-111.

[2]马师雷,田甜,李鸿涛,等.从“肺与大肠相表里”探讨调肺在泄泻治疗中的作用[J].中医杂志,2013,54(8):653-655.

[3]李乾构,周学文,单兆伟.中医消化病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2006:90-94.

2015-10-26)