腹腔镜微创治疗胃部胃肠间质瘤的近期临床效果研究

徐大勇，胡宪明，尹清华，杨科，陈政，胡立强（湖南省长沙市第一医院 普外二科，湖南 长沙 410005）

腹腔镜微创治疗胃部胃肠间质瘤的近期临床效果研究

徐大勇，胡宪明，尹清华，杨科，陈政，胡立强
（湖南省长沙市第一医院 普外二科，湖南 长沙 410005）

目的比较腹腔镜微创治疗和开腹手术治疗胃部胃肠间质瘤（GIST）的近期临床效果。方法选取肿瘤局限且经手术后病理证实的26例胃部GIST患者的临床资料，根据手术方式分为腹腔镜手术组（n=12）与开腹手术组（n=14）。两组患者在年龄、性别比例、病程时间、临床症状、肿瘤发生部位和病变大小等临床资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。分析比较两组患者的手术结果、术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后排气时间、术后进流质时间以及相关并发症发生率。结果两组患者手术均获得R0根治性切除；腹腔镜手术组的术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后排气时间和术后进流质时间均低于开腹手术组（P＜0.05）；腹腔镜手术组的相关并发症发生率与开腹手术组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜手术切除胃部GIST能给肿瘤局限的患者带来更好的近期疗效，使患者受益，值得在这一部分患者中推广。

胃部胃肠间质瘤；腹腔镜；近期临床效果

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在胃肠道中是一种最常见的间叶组织肿瘤，独立起源于Cajal间质细胞或其共同的干细胞［1］，在胃肠道恶性肿瘤中占2%～3%，好发于中老年患者。GIST的临床表现缺乏特异性［2-7］，影像学上其大小与形态都不一致，内镜下活检病理诊断率低，故术前诊断GIST比较困难［8-11］。而随着我国逐渐步入老龄人口大国，GIST患者的诊断与治疗已经是人们目前比较关注的课题之一［12-14］。在GIST的治疗上，是否采取腹腔镜手术尚存有争议，而随着基层医院腹腔镜技术的推广与水平的提高以及患者对微创的要求与日俱增，腹腔镜手术治疗GIST的可行性越来越受到重视。GIST中60%发生于胃［15］，且以胃中上部最多见。为比较开腹手术和腹腔镜手术治疗胃部GIST的手术效果，笔者单位进行了一项对照研究。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入在2010年6月-2014年7月在我院收治的经胃镜或超声、CT等影像学检查后拟诊GIST以及活检已确诊胃部GIST的26例患者。所有患者均为术前评估认为肿瘤局限可达到R0切除，辅助检查提示肿瘤边界清晰、质地均匀，呈外生性生长；无胃外侵犯和腹腔转移征象；若术中发现GIST粘连或侵犯周围脏器或邻近淋巴结但无远处转移者保留组内，有远处转移者从组内剔除；若术后病理为非GIST的患者从组内剔除。患者随机分为腹腔镜手术组与开腹手术组。腹腔镜手术组中男6例，女6例；平均年龄（49.5±7.4）岁，平均病程时间（18.3±9.1）个月；其中3例上腹部疼痛，9例排便习惯改变；肿瘤发生于胃上1/3部5例，胃中1/3部6例，胃下1/3部1例；平均病变直径（2.2±0.3）cm。开腹手术组中男6例，女8例；平均年龄（50.1±6.9）岁，平均病程时间（17.8±8.7）个月，其中4例上腹部疼痛，10例排便习惯改变；肿瘤发生于胃上1/3部5例，胃中1/3部7例，胃下1/3部2例；平均病变直径（2.3± 0.2）cm。两组患者在年龄、性别比例、病程时间、临床症状、肿瘤发生部位和病变大小等临床资料比较上无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均在全麻下进行气管插管。按照专家共识［16-18］，手术基本原则为：完整切除肿瘤；保证切缘组织学阴性；常规不进行淋巴结清扫；术中避免挤压导致肿瘤破裂和保护肿瘤假性包膜完整；胃部GIST粘连或侵犯周围脏器时，对受累脏器行局部有限切除。

开腹手术组按常规开腹手术操作，术式选择如下：优先选择行局部或楔形切除，切缘距肿瘤1 cm；肿瘤位于胃体大弯侧时，可予以直线切割闭合器直接闭合切除；肿瘤位于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧时，采用超声刀剖开胃部，直视下操作，避免切除过多胃壁。

腹腔镜手术组应用腹腔镜微创手术，维持气腹内压力在12～14 mmHg左右；在患者脐下缘穿刺置入10 mm套管，建立气腹，置入30°腹腔镜镜头；根据肿瘤不同部位在不同位置置入12 mm套管作为主操作孔，5 mm套管作为辅助孔；必要时使用胃镜定位肿瘤，切除范围大小与开腹手术相同；使用超声刀等切除肿瘤，术中使用取物袋。

1.3观察指标

分析比较腹腔镜手术组与开腹手术组两组患者的手术结果、术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后排气时间、术后进流质时间以及相关并发症（如术后狭窄、吻合口出血或漏）。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用Fisher’s确切概率法，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的手术结果

两组患者均获术后病理确诊为胃部GIST，且均无因术中发现有远处转移而从组内剔除者。腹腔镜手术组无1例中转开腹。两组患者均获得R0根治性切除，即切缘的镜下阴性，无肿瘤残留。

2.2两组患者的术中术后情况比较

两组患者的术中出血量少于开腹手术组，手术时间短于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后住院时间、术后肛门排气时间和术后流质饮食时间均低于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3两组患者的并发症情况比较

腹腔镜手术组患者出现1例术后狭窄，开腹手术组患者出现吻合口漏1例，因样本＜40且出现1≤理论频数＜5的情况，采取Fisher’s确切概率法，两组数据比较差异无统计学意义（P=0.720）。见表2。

表1　两组患者的术中术后情况比较

表2　两组患者的并发症情况比较

3　讨论

GIST大多来源于消化道的固有肌层，故内镜下活检常难以获取肿瘤组织以明确病理诊断。由于GIST的发生部位、病变大小、是否局限、是否转移与患者预后有密切关系（如胃的GIST恶性潜能相对较低，而肠道及胃肠外GIST恶性潜能相对较高），故临床上考虑GIST的患者应进行相应评估，采取不同的治疗方式，如定期内镜随访、内镜下治疗、局限性手术切除（开腹或腹腔镜手术）、联合脏器手术切除（以开腹为主）、先行甲磺酸伊马替尼治疗后再行手术等［19］。

随着内镜诊疗技术不断进步，内镜下对GIST等黏膜下肿瘤的治疗方式已经发展有内镜下套扎术（endoscopic ligation）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）以及内镜黏膜下经隧道切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等［20-21］。虽然它们具有定位准确、创伤小、并发症少和对器官功能影响小等优点，但因只有少数大型医疗单位的内镜下手术治疗能达到胃壁全层切除，所以开腹手术或腹腔镜手术仍是笔者所处基层医院最常用的手术治疗方式。

为便于对比研究，本研究仅以发生于胃部GIST作为研究对象。根据专家共识［15-18］，纳入的两组病例均有腹痛等临床症状，经评估认为无手术禁忌证和有手术适应证，并无临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前不必先行甲磺酸伊马替尼治疗。同时术前评估认为肿瘤局限可达到R0切除、病变大小均≤5 cm、肿瘤位于腹腔镜易操作的部位，辅助检查提示肿瘤边界清晰、质地均匀，呈外生性生长，无胃外侵犯和腹腔转移征象，意即这两组患者也同时符合推荐采取腹腔镜手术的标准。实际上，手术中两组患者均无因术中发现有远处转移而从组内剔除者，故两组患者的手术切除范围也基本接近，可以认为在这一前提下，加上年龄、性别比例、病程时间和临床症状等因素，本研究的两组患者是具有可比性的。

GIST肿瘤质脆、易破溃和易造成术后种植复发的特点限制了腹腔镜手术切除GIST的应用。近年来，虽然腹腔镜技术发展很快，但因其没有精细的触觉反馈，对于瘤体较小或未侵及浆膜面的GIST，有着术中定位不准的困难。胃肠镜能够较好地观察胃肠道黏膜面的情况，同时内镜下超声还可观察病变的浸润深度［22］。因此，本研究在胃镜辅助定位的帮助下，腹腔镜手术切除避免了术中因寻找肿瘤而反复挤压肠管而破坏手术原则的情况。

DEMETRI等［23］基于小样本的回顾性研究显示，腹腔镜手术治疗GIST是可行的，且和开腹手术相比具有复发率低和住院时间短等优势。随着腹腔镜手术的日益成熟，在GIST治疗中的应用也逐步得到肯定，虽然缺乏大样本前瞻性的临床研究，但本研究通过对目前适宜腹腔镜手术切除的一部分GIST患者接受开腹手术和腹腔镜手术的对比，结果显示：腹腔镜手术切除不仅同样可以达到R0根治性切除，而且术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后排气时间和术后流质饮食时间均低于开腹手术组，同时不增加并发症的发生率。这是因为腹腔镜下手术时，腹腔镜对手术视野具有放大作用，更有利于术者进行精细的解剖，且具有手术切口小，减少患者术后疼痛感，有利于术后患者充分休息及尽早下床活动，有利于患者全身机能尤其是肠道机能的恢复。本研究中两组患者术后复发率的比较因随访时间不足，未予整理分析。而李进权等［24］通过收集2004年1月-2014年3月发表的有关腹腔镜GIST切除术和开腹GIST切除术对比的英文文献进行Meta分析，结果显示前者的复发率低于后者。因此，可以认为，腹腔镜GIST切除术能给适宜腹腔镜手术切除的一部分患者带来更好的近期疗效，使患者受益，值得推广。

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（吴静编辑）

Short-term effect of minimally invasive treatment for gastric stromal tumors

Da-yong Xu，Xian-ming Hu，Qing-hua Yin，Ke Yang，Zheng Chen，Li-qiang Hu
（Department of General Surgery，the First Hospital，Changsha，Hunan 410005，China）

Objective To compare the short-term effect of laparoscopic surgery with open surgery for gastrointestinal stromal tumor.Methods 26 patients，whose tumor were localized and the pathologic diagnosis were gastrointestinal stromal tumor in stomach after surgery，were randomly divided into laparoscopic surgery group（n=12）and open surgery group（n=14）.The age and gender level，disease duration，clinical symptom，tumor location，and the lesion diameter were similar between the two groups（P＞0.05）.Surgery achievement，intraoperative blood loss，operative time，postoperative hospital stay，postoperative flatus time，postoperative liquid time，and incidence rates of postoperative complications were compared between the two groups.Results All the patients get successful R0 resection.The volume of intraoperative blood loss，operative time，postoperative hospital stay，postoperative flatus time，and postoperative liquid time in laparoscopic surgery group were lower than open surgery group（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Compared with open surgery，the short-term effect of laparoscopic surgery were better for patients whose gastrointestinal stromal tumor in stomach were localized，and it is worth of promoting clinical application.

GIST in stomach；laparoscopic；short-term effect

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.017

1007-1989（2016）07-0070-04

2016-03-25

胡立强，E-mail：805919071@qq.com