腔隙性脑梗死合并脑微出血临床及影像学特征研究

李燕　朱向阳　王天乐　黄怀宇　丁妹



·论著·

腔隙性脑梗死合并脑微出血临床及影像学特征研究

李燕朱向阳王天乐黄怀宇丁妹

目的探讨腔隙性脑梗死患者合并脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的临床及其影像学特征。方法采用前瞻性研究方法，连续收集2013年8月～2015年9月在本院神经内科住院的腔隙性脑梗死患者120例，根据有无CMBs将患者分为有CMBs组(39例)和无CMBs组(81例)，比较2组间基本临床资料、生化指标及影像学特点是否存在差异，并采用多因素逐步Logistic回归模型分析CMBs发生的独立危险因素。结果120例腔隙性脑梗死患者中合并CMBs39例(32.5%)，其中2组年龄(t=6.373，P<0.001)、高血压病(χ2=5.385，P=0.02)、高尿酸(χ2=4.474，P=0.04)、腔隙性脑梗死数目(t=8.773，P<0.001)以及脑白质疏松程度评分(t=7.964，P<0.001)比较差异具有统计学意义。Logistic回归分析显示，年龄、高血压病、腔隙性脑梗死数目以及脑白质疏松程度评分是腔隙性脑梗死患者发生CMBs的独立危险因素。结论腔隙性脑梗死患者CMBs发生与年龄、高血压病、腔隙性脑梗死数目以及脑白质疏松程度有关。

腔隙性脑梗死脑微出血磁敏感加权成像危险因素

脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是脑内微小血管病变所致的以微量出血为主要特征的一种脑实质亚临床损害。但由于CMBs一般无症状或体征，CT或常规MRI很难发现，故往往不被临床医生重视。随着神经影像学的发展，磁敏感加权成像(SWI)引入，脑微出血(CMBs)逐渐为大家所认识，本研究选取腔隙性脑梗死患者进行SWI检查，分析腔隙性脑梗死合并CMBs临床特征，CMBs发生率及其影像特点，以期为临床治疗提供线索。

1　对象与方法

1.1研究对象

采用前瞻性研究方法，连续收集2013年8月～2015年9月在本院神经内科住院的腔隙性脑梗死患者120例，其中男62例，女58例，纳入标准：(1)符合中国脑血管病防治指南(2010)的缺血性脑卒中诊断标准；(2)经CT或MRI证实：常规头部CT或MRI检示急性脑梗塞，病灶直径3～20 mm，单发或多发；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≤3分；(4)年龄在45岁以上；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)出血性脑血管病或瘤卒中；(2)NIHSS评分>3分；(3)其他非血管性原因造成的脑功能障碍； (4)伴严重肝、肾疾病或血液系统疾病；(5)存在严重心、肺疾病，不能耐受MRI检查。

1.2基本资料收集

收集所有入组患者的基本资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病(收缩压高于140 mmHg或者舒张压高于90mmHg)、糖尿病，入院第2 d行肾功能、血脂、同型半胱氨酸等生化指标测定。

1.3影像检查及评估

1.3.1MRI检查采用Siemens Magnetom Trio 3.0 T超导磁共振扫描仪，常规行横断面自旋回波T1加权成像[重复时间(repetition time，TR)255 ms，回波时间(echo time，TE)2.5 ms]和T2加权成像(TR 3500 ms，TE 102 ms)扫描，然后行横断面磁敏感加权成像[TR 28 ms，TE 20 ms，矩阵448×380，层厚5 mm，层间距1.5 mm。

发病半月内行颅脑CT扫描，根据CT图像确定是否有出血转化，定义参照美国国家神经系统疾病和卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)标准：均质高密度病变，可伴有水肿或占位效应，为脑实质血肿，梗死区域内的点状或高低混杂密度为出血性梗死[1]。所有的图像均由两位以上经验丰富的副高以上神经影像医生共同认定, 参加读片的医师对研究对象的病史均不知情。

1.3.2CMBs诊断标准及结果评定CMBs定义为在SWI序列最小密度投影图像上质地均一、圆形或卵圆形、边界清楚、直径2～5 mm、周围无水肿的信号缺失，除外其他具有相似影像学表现的情况如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等。CMBs按照解剖部位分脑叶(大脑半球皮质和皮质下区域)、深部(包括基底节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体和脑室周围10 mm区域的脑白质)和幕下CMBs(脑干和小脑)三种，并根据CMBs数量进行严重程度分级：0级(无)、1级(1～5个)、2级(6～15个)和3级(≥15个)[2]。根据有无微出血灶分为CMBs组和无CMBs组。

1.3.3脑白质疏松和腔隙性脑梗死依据MRI常规序列诊断评估，脑白质疏松判断标准为脑室周围及半卵圆中心区脑白质弥漫性斑点状或斑片状改变，T1WI呈等信号或低信号，T2WI及FLAIR呈高信号的缺血性病灶；脑白质疏松的严重程度评分标准参照文献[3]，无病灶为0分，点状病灶为1分，病灶早期融合为2分，病灶呈片状融合为3分。腔隙性脑梗死为影像学表现为皮质下直径在3～15 mm边界清楚的缺血性病灶[4]。

1.4统计学处理采用SPSS22.0软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。采用logistic 回归分析进行多因素相关分析。以P<0.05示差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者临床及影像资料比较120例腔隙性脑梗死患者按有无CMBs分组，无CMBs组81例，CMBs组39例，CMBs发生率为32.5%。2组临床及影像资料比较(表1)，CMBs组在年龄、高血压病、高尿酸、无症状腔隙性脑梗死灶数目、脑白质疏松程度方面与无CMBs组比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组性别、吸烟史、饮酒史、高脂血病、糖尿病、高同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、既往脑卒中史、抗栓治疗比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2多元logistic回归分析将上述单因素分析有统计学意义的年龄、高血压病、高尿酸、腔隙性脑梗死灶数目、脑白质疏松程度引入logistic回归模型显示，年龄、高血压病、腔隙性脑梗死灶数目、脑白质疏松程度是CMBs的独立危险因素(P<0.05)(表2)。

表1　CMBs组和无CMBs组临床及影像资料比较

表2　影响脑微出血多因素logistic回归分析

2.3CMBs分布情况及严重程度39例CMBs组患者中脑叶CMBs5例，占组内比例13%；深部CMBs27例，占组内比例69%；幕下9例，占组内比例23%，深部及幕下CMBs发生率与脑叶比较，前者显著高于后者(P<0.05)。CMBs灶数目范围l～79个，平均7.73±0.26个，其中1级20例，2级15例，3级4例。

2.4CMBs与出血转化关系所有入组患者入院后均给予抗血小板聚集等治疗，半月内复查头颅CT，无CMBs组和CNBs组1、2级CMBs患者均未发现出血转化，4例3级CMBs患者有1例发生丘脑出血。

3　讨　论

腔隙性脑梗死为轻微神经功能缺损的脑卒中，其病理学基础是颅内微小血管病变引起小灶性脑组织缺血坏死，其是脑动脉深穿支缺血闭塞或血管内皮细胞功能紊乱及血脑屏障破坏所致[5]。腔隙性脑梗死后有较高的再发卒中风险，且脑出血及出血转化风险也高[6]。CMBs是脑小血管周围少量出血形成含铁血黄素沉着灶，在磁共振磁敏感加权成像上表现为局灶性低信号区，是具有出血倾向的脑小血管病。 随着CMBs进展患者将来再发卒中风险明显增加，对于是否增加颅内出血风险，应依据CMBs的数量、部位、进展情况以及其他小血管病脑损伤指标等来衡量[7,8]。本研究着眼于腔隙性脑梗死患者合并CMBs的临床、影像学特征及相关影响因素，以期为指导患者个体化治疗提供信息。

随着神经影像学的发展，人们对脑小血管微出血现象越来越多被发现，健康老年人CMBs发生率约5%左右[9,10]，脑血管病患者CMBs发生率明显上升，急性脑血管人群经MRI梯度回波T2加权序列检查发现，CMBs检出率25%[11]。腔隙性脑梗死及非致残性皮层脑梗死患者CMBs发生率为15%[12]，本研究发现腔隙性脑梗死患者CMBs发生率高(32.5%)，可能原因为本研究入组患者年龄偏大，SWI检出CMBs比梯度回波T2加权序列更准确、更高；其次CMBs发生与种族有关，亚洲人种高于其他人种[13]。

本研究多因素logistic回归分析显示年龄、高血压、腔隙性脑梗塞数目、脑白质疏松程度是腔隙性脑梗死患者微出血的独立危险因素。年龄是否是CMBs危险因素许多学者观点不一[14,15]。在本研究发现，CMBs组平均年龄高于无CMBs组，2组间差异有统计学意义，提示增龄是CMBs的危险因素。可能机制是随着年龄的增长，血管硬化和血管淀粉样变导致CMBs。高血压病是CMBs独立危险因素，主要与深部及幕下CMBs有关；动态血压监测发现夜间反勺型高血压与CMBs有关，较高收缩压或舒张压水平均是CMBs进展的危险因素[16,17]。本研究发现39例CMBs患者中27例(69%)患者CMBs位于深部，9例(23%)CMBs位于幕下，而这些部位亦是高血压出血常见的部位。患者高血压导致CMBs病理基础是小动脉脂质玻璃样变和微小动脉瘤，管壁变得薄弱，易发生血液渗漏或血管破裂。

腔隙性脑梗死和脑白质疏松均为脑小血管病的影像学表现，其严重程度在一定程度上反映微血管损伤的情况。许多学者研究认为，CMBs与腔隙性脑梗死及脑白质疏松显著相关[11,18]，伴有认知障碍的患者脑白质疏松体积及腔隙性梗死数目与脑叶及深部微出血程度正相关。本研究发现，CMBs组腔隙性梗死数目及脑白质疏松评分显著高于无CMBs组，也证实腔隙性脑梗死及脑白质疏松是腔隙性脑梗死患者发生CMBs的独立危险性因素，但上述三者之间是否有着共同的病理生理发生机制，尚需进一步研究。

高血压脑血管病及淀粉样脑血管病是自发性脑出血常见病因，而它们也是CMBs主要病因，CMBs是否可以作为脑出血的预测因子，目前研究观点不一[7,8]。本研究显示腔隙性脑梗死患者多为轻中度CMBs(1、2级)，无1例发生出血转化，4例重度CMBs(3级)患者1例发生颅内出血转化，提示严重CMBs可能增加颅内出血风险。

综上所述，我们利用3.0TMR SWI 清晰显示腔隙性脑梗死患者CMBs发生率较高，CMBs数量及分布间接反映颅内微血管损伤的程度及好发部位，并发现年龄、高血压病、腔隙性脑梗死、脑白质疏松均是发生CMBs的重要危险因素，严重CMBs可能易诱发颅内出血。

[1]Lindley RI,Wardlaw JM,Sandercock PA,et al.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2007,13(6):235-246.

[2]Lee SH,Bae HJ,Kwon SJ,et al.Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2004,62(1):72-76.

[3]Wahlund LO,Barkhof F,Fazekas F,et al.A new rating scale for age-related white matter changes applicable to MRI and CT[J].Stroke,2001,32(6):1318-1322.

[4]Lee SH,Bae HJ,Ko SB,et al.Comparative analysis of the spatial distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(3):423-427.

[5]Wardlaw JM,Doubal F,Armitage P,et al.Lacunar stroke is associated with diffuse blood-brain barrier disfunction[J].Ann Neurol,2009,65(2):194-202.

[6]Lovelock CE,Redgrave JN,Briley D,et al.Reliable estimation of the proportion of minor stroke due to intracerebral haemorrhage[J].Int J Stroke,2009,4(1):6-10.

[7]Charidimou A,Werring DJ.Cerebral microbleeds as a predictor of macrobleeds: what is the evidence[J].Int J Stroke,2014,9(4):457-459.

[8]Kwa VI,Algra A,Brundel M,et al.Microbleeds as a predictor of intracerebral haemorrhage and ischaemic stroke after a TIA or minor ischaemic stroke: a cohort study[J].BMJ Open,2013,3(5):1-6.

[9]Igase M,Tabara Y,Igase K,et al.Asymptomatic cerebral microbleeds seen in healthy subjects have a strong association with asymptomatic lacunar infarction[J].Circ J,2009,73(3):530-533.

[10]Poels M,Vernooij MW,Ikram M,et al.Prevalence and risk factors of cerebral mi crobleeds:an update of the Rotterdam scan study[J].Stroke,2010,41(10 suppl):S103-S106.

[11]Zhang C,Li Z,Wang Y,et al.Risk factors of cerebral microbleeds in strictly deep or lobar brain regions differed[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(1):24-30.

[12]Staals J,Makin SD,Doubal FN,et al.Stroke subtype, vascular risk factors, and total MRI brain small-vessel disease burden[J].Neurology,2014,83(14):1228-1234.

[13]Jeerakathil T,Wolf PA,Beiser A,et al.Cerebral microbleeds: prevalence and associations with cardiovascular risk factors in the Framingham Study[J].Stroke,2004,35(8):1831-1835.

[14]Charidimou A,Kakar P,Fox Z,et al.Cerebral microbleeds and the risk of intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84(3):277-280.

[15]Poels MM,Ikram MA,Van Der Lugt A,et al.Incidence of cerebral microbleeds in the general population: the Rotterdam Scan Study[J].Stroke,2011,42(3):656-661.

[16]Kwon HM,Lim JS,Kim YS,et al.Cerebral microbleeds are associated with nocturnal reverse dipping in hypertensive patients with ischemic stroke[J].BMC Neurol,2014,14(8):8.

[17]Pim K,Robert J,Rob P,et al.Higher ambulatory bleed pressure relates to new cerebral mictobleeds 2-Year Follow-Up study in lacunar stroke patients[J].Stroke,2013,44(4):978-983.

[18]Saba L,Raz E,Bassareo PP,et al.Is there an association between cerebral microbleeds and leukoaraiosis[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(2):284-289.

(2015-10-23收稿2015-11-13修回)

Clinical and imaging features of cerebraI microbleeds in patients with lacunar infarction

LiYan,ZhuXiangyang,WangTianle,etal.

DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of cerebral microbleeds(CMBs) in patients with lacunar infarction.MethodsConsecutive 120 patients with lacunar infarction who were in department of neurology of our hospital from August 2013 to September 2015 were prospectively recruited. The patients were divided into CMBs group (39 cases) and non-CMBs group (81 cases), and compared the clinical data including general conditions, biochemical indicators and imaging features between the two groups. The independent risk factors of CMB were analyzed in multivariable logistic regression.ResultsCMBs were found in 39/120 patients (32.5%).Compared with non-CMBs group, the age (t=6.373，P<0.001),hypertension (χ2=5.385，P=0.02), hyperuricemia(χ2=4.474，P=0.04),number of lacunar infarction (t=8.773，P<0.001) and severity of leukoaraiosis (t=7.964，P<0.001) in the patients with CMBs had statistical difference. Logistic regression analysis showed that the age, hypertension, number of lacunar infarction and severity of severity of leukoaraiosis were the independent risk factors for presence of CMBs.ConclusionThe age , hypertension ,number of lacunar infarction and severity of leukoaraiosis are related to CMBs in patients with lacunar infarction.

lacunar infarctionCerebral microbleedsMR susceptibility weighted imagingRisk factor

226001江苏省南通市，南通大学第二附属医院神经内科(李燕朱向阳黄怀宇丁妹)，影像科(王天乐)

R743R445

A

1007-0478(2016)04-0224-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.002