2012年至2015年临床常见病原菌分布及耐药趋势分析

刘芳，糜晓梅，王仁燕，杨晓琼，麻慧磊，周雨，梁修珍

(重庆市红十字会医院·江北区人民医院检验科，重庆　400020)



2012年至2015年临床常见病原菌分布及耐药趋势分析

刘芳，糜晓梅，王仁燕，杨晓琼，麻慧磊，周雨，梁修珍

(重庆市红十字会医院·江北区人民医院检验科，重庆400020)

目的：分析我院4年来常见病原菌分布情况及其对抗菌药物的耐药情况，为区属机构及医院感染控制和临床合理应用抗菌药物及科学制定采购计划提供依据。方法：收集2012年至2015年我院临床送检标本分离的病原菌资料，动态比较分析病原菌构成比的变化和分布特征及抗生素耐药情况。结果：全院这4年共接收21 344个标本，共培养出致病菌 4 619株，其中G+菌 1 338 株，G-菌 2 974 株，真菌菌株307株。G-菌构成比高于G+菌。常见G-病原菌是假单胞菌属、大肠埃希氏菌、克雷伯菌属、不动杆菌属。常见G+病原菌是葡萄球菌属、链球菌属及肠球菌属。来源于不同标本的同种病原菌，其药敏结果趋势也不尽相同。这4年来，ESBLs阳性率(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)有先抑后扬的趋势，哌拉西林和氨苄西林的抗菌活性最差，头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮和头孢曲松对肠杆菌科的抗菌效果一般，但头孢哌酮/舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性，头孢他啶对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌都具有较好的抗菌活性，但对鲍曼不动杆菌抗菌活性最差。葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉宁等最敏感，对复方新诺明及氨基苷类药物耐药率最高。肠球菌对多种抗生素耐药率高。结论：细菌的多重耐药日趋严重，通过对本院常见病原菌的耐药性趋势进行分析，可指导临床合理使用抗生素，提高药物敏感性，降低耐药性，同时降低医院感染率和病死率。

病原菌分布；药敏试验；耐药性；趋势分析

【Abstract】Objective：To investigate the pathogen distribution and drug resistance at a secondary hospital in Chongqing (2012-2015),so as to provide scientific basis for reasonable clinical use of antibiotics.Methods：The records of clinical pathogenic bacteria which were isolated from clinical specimens during 2012-2015 were dynamically compared and analyzed on the pathogen distribution and drug resistance of the ward.Pathogenic bacteria identification and drug susceptibility tests were performed with a Zhuhai Biotech DL-II compact automatic identification system and data were analyzed using WHONET 5.6 software.Results：A total of 4 619 strains of pathogens were separated during the four years,including 1338 strains of Gram-positive pathogens,2 974 strains of Gram-negative pathogens and 307 fungus.The Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli,Klebsiella pheumoneae,and Acinetobacter baumannii ranked the top four Gram-negative pathogens,and the common Gram-positive pathogens were staphylococcus,streptococcus and enterococcus.The same pathogen derived from different specimens had different trend of drug susceptibility tests.In summary,the trend of ESBLs (escherichia coli,Klebsiella pneumoniae)positive rate rose first and fell later.Piperacillin and ampicillin displayed unsatisfied antibacterial activity against Enterobacteriaceae.Efuroxime,Cefotaxime,Cefoperazone and Ceftriaxone displayed ordinary antibacterial activity against Enterobacteriaceae.Cefoperazone,Sulbactam displayed desirable antibacterial activity against Acinetobacter baumannii;ceftazidime had good activity against Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae,but little activity against Acinetobacter baumannii.Staphylococcus displayed desirable sensitivity against vancomycin，linezolid，nitrofurantoin，teicoplanin,but high rate of drug-resistance against penicillin,sulfamethoxazole,aminoglycosides.The multi-drug resistance of enterococcus was high.Conclusion：There are many kinds of multi-drug resistant pathogenic bacteria in our hospital.Drug monitoring data is important for clinical treatment and rational use of antibiotics.

【Key words】Species distribution;Drug susceptibility tests;Drug resistance;Trend analysis

近年来，随着现代诊疗技术的发展，抗菌药物的广泛应用，特别是新型广谱抗菌药物的大量使用，细菌耐药问题日益严重，甚至出现多重耐药、泛耐药和全耐药，使得临床抗感染治疗更加复杂和困难。为了科学合理地指导临床使用抗生素，本文采用回顾性分析方法，归纳整理了我院近几年来从临床科室送检的各类临床标本的培养和药敏情况，分析其病原菌菌群分布及常见致病菌的耐药情况。

1　资料与方法

1.1标本来源

标本来自从2012年1月到2015年12月我院临床各科送检的各类标本，如血液、痰及咽拭子、尿液、伤口分泌物及脓液等共 21 344 份。

1.2细菌鉴定及药敏试验

应用珠海迪尔DL-II 细菌鉴定仪及配套试剂，按同一方案进行菌株鉴定及药敏试验。

1.3质量控制

以大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞(ATCC27853)、肺炎链球菌(ATCC49619)、粪肠球菌(ATCC29212)、流感嗜血杆菌(ATCC49247)进行鉴定和药敏的质量控制。

1.4统计学分析

对收集的数据按照革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌分类，并对各类细菌按菌名、菌株数、耐药情况进行统计，所有原始数据用Whonet 5.6软件进行处理。

2　结果

2.1常见病原菌分布情况

2012至2015年从全院21 344份标本中共培养分离出致病菌4 619株(同一患者同类标本中多次分离到的菌株不重复计入)，阳性率为21.64%，其中G+菌1 338株，占28.98%，G-菌2 974株，占64.38%，真菌菌株307株，占6.64%，这个数据与2012至2014 CHINET监测网各年耐药监测统计结果基本符合。G+菌以葡萄球菌(523株，占11.32 %)为主，另有肠球菌(355株，占7.69%)和链球菌(371株，占8.03%)；G-菌以大肠埃希菌(624株，占13.51%)、肺炎克雷伯菌(447株，占9.68%)、铜绿假单胞菌(795株，占17.21%)、鲍曼不动杆菌(487株，占10.54%)、嗜麦芽假单胞菌(142株，3.07%)和奇异变形杆菌(88株，占1.90%)为主(表1)。

2.22012至2015年各年各科室细菌总分离率分布情况

本次统计(表2)，本院病原菌主要来源于呼吸内科、重症医学科、儿科、泌尿外科及神经外科和内分泌科等科室。标本种类多为痰、尿、分泌物和血培养等。感染部位多为呼吸系统、泌尿系统及分泌物等。感染这些部位的主要原因是这些科室收治的患者多为老人或小孩，都是体质偏弱的人群，有些老人病情重且复杂，久治无效情况下，抗菌药物的大量使用诱发二重或多重感染，一些基础性疾病导致肺、心、肾、肝等功能低下，抵抗力低，也大大增加了患病机率[1]。

表1　2012至2015年各年我院临床常见病原菌构成比

表2　2012至2015年各年各科室细菌总分离率分布情况

2.32012至2015年各主要革兰氏阴性菌株分离率及变化趋势

革兰氏阴性菌构成比高于革兰氏阳性菌。在革兰氏阴性菌株中，占前几位的分别是铜绿假单胞菌，大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌和大肠埃希氏菌菌株数比往年略为上涨，但构成比有所下降(图1)。

2.42012至2015年各主要革兰氏阳性菌株分离率及变化趋势

在革兰氏阳性菌中，占前几位的分别是链球菌、金黄色葡萄球菌屎肠球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌特别是MRSA为医院感染的重要病原菌之一，主要来源于重症医学科、儿科、泌尿外科等(图2)。

2.52012至2015年临床常见革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率

图3—图6中列出了2012年至2015年临床常见革兰氏阴性菌对我院所用多种抗菌药物的耐药率的变迁情况。综合4年情况，ESBLs阳性率有先抑后扬的趋势。大肠埃希菌ESBLs 阳性率从2012年、2013年的50%左右[2012年是62/115(53.9%)、2013年是66/127(52.0%)]先下降到2014年的40%以下[71/186(38.7%)]，却在2015年有抬头趋势，又上升到50%左右[96/196(48.9%)]。究其原因，可能跟患者免疫力低下以及医院环境的消毒处理及患者的隔离措施落实以及医院对抗菌药物的持续管控等因素密切相关。肺炎克雷伯菌中ESBLs 阳性率趋势跟大肠杆菌一样，从2012年、2013年的30%以下[2012年是23/81(28.4%)、2013年是24/88(27.3%)]先下降到2014年的15%以下[14/112(12.5%)]，却在2015年又上升到了26.5%[44/166(26.5%)]。总体来说，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对这些抗菌药物的耐药性在逐年降低，但大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌对这些抗菌药物的耐药性一直维持在较高水平，情况不容乐观。

2.62012至2015年临床常见革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药率

图7—图9中列出了2012至2015年临床常见革兰氏阳性菌对我院多种药物的耐药率的变迁情况。通过对抗菌药物的综合管理，从2012年到2015年，葡萄球菌中MRSA的检出率呈逐年下降趋势(从2012年、2013年的30%左右下降到2014年、2015年的17%左右)。从图7可以看出，金黄色葡萄球菌对复方新诺明、克拉霉素、阿奇霉素的耐药率不降反而有上升趋势。但对其它药物的耐药性在下降。图8表皮葡萄球菌情况类似。对葡萄球菌具有强大体外抗菌作用的药物为：替考拉宁、呋喃妥因、利奈唑胺和万古霉素[2]。未发现对万古霉素不敏感的葡萄球菌。图9肠球菌的情况则比较严重，除去天然耐药的因素外，对其它抗菌素的耐药率几乎未见下降。但可喜的是肠球菌中万古霉素耐药肠球菌(VRE)的比率在逐年下降。

3　讨论

近4年本院检验科微生物室从临床标本中分离鉴定的病原菌株数及种类逐年趋于多样化和复杂化，从病原菌的构成情况来看，革兰氏阴性菌构成比高于革兰氏阳性菌，分别占 64.38%和28.98%，说明本院感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，与众多报道[3-5]一致。排名靠前的主要病原菌依次是假单胞菌属、大肠埃希氏菌、葡萄球菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属、链球菌属及肠球菌属，这有助于医生及时了解医院内临床病原菌的变化趋势，对感染性疾病的经验治疗以及合理使用抗生素和抗生素的管理都有很重要的指导意义。

本次统计，本院病原菌主要来源于呼吸内科、重症医学科、儿科、泌尿外科及神经外科和内分泌科等科室。标本种类多为痰、尿、分泌物和血培养等。感染这些部位的主要原因主要有这些科室收治的患者多为老人和小孩儿，都是体质偏弱的人群，有些老人病情重且复杂，久治无效情况下，抗菌药物的大量使用诱发二重或多重感染，一些基础性疾病导致肺、心、肾、肝等功能低下，抵抗力低，也大大增加了患病机率。

本回顾分析显示，革兰氏阴性菌构成比高于革兰氏阳性菌。在革兰氏阴性菌株中，占前几位的分别是铜绿假单胞菌，大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌。铜绿假单胞菌在2015年增幅较高，应引起注意。鲍曼不动杆菌和大肠埃希氏菌菌株数比往年略为上涨，但构成比有所下降。在革兰氏阳性菌中，占前几位的分别是链球菌、金黄色葡萄球菌屎肠球菌和表皮葡萄球菌。

在对临床常见革兰氏阴性菌的耐药情况的分析中可以发现大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对这些抗菌药物的耐药性在逐年降低，但大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌对这些抗菌药物的耐药性一直维持在较高水平，情况不容乐观。对于青霉素类药物，所测4个青霉素类药物中，哌拉西林和氨苄西林的的抗菌活性最差。头孢西丁的抗菌活性优于头孢呋辛。第3代头孢菌素对肠杆菌科细菌的抗菌作用不尽相同，总的来说，头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松对肠杆菌科的抗菌效果一般，但头孢哌酮/舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性。头孢他啶对大肠杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌都具有较好的抗菌活性，但对鲍曼不动杆菌抗菌活性最差。鲍曼不动杆菌是近年来分离率较高的机会致病菌且具有较高的耐药性，特别集中在重症医学科等重点科室，给患者治疗带来困难，从这几年的耐药监测数据显示，复方新诺明、多粘菌素B、头孢哌酮/舒巴坦、粘菌素对鲍曼不动杆菌有很好的抗菌活性。第4代头孢菌素头孢吡肟的抗菌活性与头孢他啶及氨曲南的抗菌活性相似。增加了β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂较单药其抗菌活性均明显增加，其中他唑巴坦抑酶作用优于舒巴坦和克拉维酸(头孢哌酮舒巴坦除外)。喹诺酮类药物对大肠埃希菌的耐药率基本都在50%以上，但对铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌却保持着较好的抗菌活性。磺胺类药物对肠杆菌科的抗菌活性总体比较差，但近几年对鲍曼不动杆菌却呈现出耐药率直线下降的趋势。肠杆菌科对氨基苷类药物的抗菌活性呈一致性趋势，对铜绿假单胞菌的耐药趋势在下降，而对鲍曼不动杆菌的趋势呈直线上升趋势。总体来说，对于大肠杆菌，头孢他啶、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和头孢西丁是不错的选择；对于肠杆菌科细菌，碳青霉烯类仍是抗菌作用最强的药物，其耐药率基本都在5%以下[6]。比较4年来革兰氏阴性菌的耐药数据，亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-AB)和美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌均呈逐年上升趋势，且2015年的耐药率均达到70%以上，超过全国平均水平(59.0%)，此种情况应引起足够重视。比较可喜的是，头孢噻肟耐药大肠埃希菌(CTX-R ECO)近4年来其耐药率呈逐年下降趋势。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药较低(15.1%和10.2%)，并且低于了全国平均水平(22.4%)[7-8]。

在对临床常见革兰氏阳性菌的耐药情况的分析中，研究分析了多种药物对2012年至2015年临床常见革兰氏阳性菌的耐药率的变迁情况。葡萄球菌是最常见的医院病原菌，也是血培养和伤口分泌物及脓液中分离率最高的病原菌，尤其是自1961年首次发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)以来，MRSA的检出率逐年升高，成为医院感染重要的革兰氏阳性细菌，中国是MRSA流行强度较高地区，防治形势十分严峻[9-10]。通过对抗菌药物的综合管理，本院从2012年到2015年，葡萄球菌中MRSA的检出率呈逐年下降趋势。对葡萄球菌具有强大体外抗菌作用的药物为利福平、替考拉宁、呋喃妥因、利奈唑胺和万古霉素，但是由于这些抗菌药的价格较高、不良反应及需要联合用药等因素，临床一线用药有所限制。葡萄球菌的特点为多重耐药和高度耐药，对现有的β-内酰胺类抗菌药物如青霉素类和头孢菌素类均有较高耐药性，因此预防与控制葡萄球菌感染，应该合理选择抗菌药物，避免细菌较快产生耐药性。未发现对万古霉素不敏感的葡萄球菌。从图7、图8中可以看出，金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁的耐药率呈逐年下降趋势，但表皮葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁的耐药率却呈逐年上升趋势。肠球菌对大多数抗菌药物都固有耐药，但本次分析显示，阿奇霉素、替考拉宁、利奈唑胺和万古霉素对肠球菌的抗菌活性比较高，临床治疗时应充分考虑这些药物。

综上所述，通过对本院常见病原菌的耐药性分析，笔者认为应充分重视细菌耐药监测的临床意义和流行病学意义，为临床合理使用抗菌药物提供依据。多重耐药、泛耐药和全耐药菌株的出现引起的感染死亡率高，并且限制了可选择的抗感染治疗方法。细菌耐药性很容易传播，传播的途径包括克隆播散、质粒播散，也有可能扩散到社区，产生CA-MRSA、CA-ESBL、CA-KPC，并且部分耐药细菌的检出率呈快速上升趋势，合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药性的进一步发展，刻不容缓[11-13]，临床上经验用药应参考近期的细菌耐药监测报告，在药敏报告出来后，尽可能调整选用敏感和窄谱的抗菌药物，以降低抗生素的选择性作用。加强对MRSA、MRCNS(凝固酶阴性葡萄球菌)、产ESBLs菌株的检测，重视医院环境、医疗器械的消毒灭菌措施，加强医护人员的卫生，以此控制病原菌在院内的传播。

总之，作为一个医疗单位，摸清本单位在一定时期内的细菌菌谱及其变化规律，并对同期使用抗菌药物的细菌耐药程度有所掌握，采用自觉或行政手段，有预见地合理采购和使用抗菌药物，主动控制可能由于人为因素造成的抗药菌株增多和泛滥，尤为重要。同时，作为临床医生，在治疗前应尤其重视细菌培养、鉴定和抗生素药物敏感试验，做到尽早明确病原菌，根据病原菌特点合理使用抗生素，及时发现耐药菌引起的感染，迅速采取措施加以控制，以免耐药菌株通过转化、传导、接合、转移等方式传递而造成耐药菌流行[14-15]。

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(学术编辑：余娴)

Analysis of pathogen distribution and drug resistance at a secondary hospital in Chongqing 2012-2015

LIU Fang，MI Xiao-mei，WANG Ren-Yan，YANG Xiao-qiong，MA Hui-lei，ZHOU Yu，LIANG Xiu-zhen

(Department of Clinical Laboratory,Chongqing Red Cross Hospital/Jiangbei District People’s Hospital,Chongqing 400020,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.07论著

国家十二五“重大新药创制”科技重大专项(2011ZX09201-101-3和2011zx09401-301-4)；重庆市医学科研重点项目(2012-1-105)

2016-03-15

刘芳(1975-),女，博士，副主任检验技师。E-mail：liufangshuo@126.com

梁修珍，E-mail：150345405@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.012.html

1005-3697(2016)04-0473-06

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