合并2型糖尿病的急性冠脉综合征患者GRACE评分与冠脉病变严重程度的相关性研究

白春兰 张军 牛和平

合并2型糖尿病的急性冠脉综合征患者GRACE评分与冠脉病变严重程度的相关性研究

白春兰 张军 牛和平

作者单位：050000 河北省石家庄市，河北医科大学研究生学院（白春兰、张军）；河北医科大学附属沧州市中心医院心内5科（张军、牛和平）

目的 探讨GRACE评分与合并2型糖尿病的急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉病变相关性及相关程度。方法 选取2014年1～12月在沧州市中心医院住院治疗的合并2型糖尿病的ACS患者262例，对所有患者行全球急性冠脉综合征注册评分（GRACE评分），根据评分结果分为低危组、中危组和高危组，比较三组患者临床参数差异。所有患者均行冠脉造影术，并根据造影结果采用Gensini积分对冠脉病变程度进行量化评价，同时记录冠脉病变支数，用Spearman相关分析GRACE评分与冠脉病变的关系，并用ROC曲线分析GRACE评分对三支或左主干病变的预测价值。结果 三组年龄、心率、入院随机血糖、空腹血糖、低密度脂蛋白（LDL）、心肌标志物、糖尿病病程、冠脉病变支数、弥漫性病变和Gensini积分比较差异均有统计学意义。Spearman相关分析显示，GRACE评分与Gensini积分呈正相关（r=0.651，P＜0.01），GRACE评分危险分层与冠脉病变支数呈正相关（r=0.695，P＜0.01），GRACE评分（ROC曲线下面积0.870，95%CI 0.826～0.914，P＜0.01）比糖尿病病程（ROC 曲线下面积 0.627，95%CI 0.558～0.696，P＜0.01）对三支或左主干病变更有预测价值。结论 GRACE评分对急性冠脉综合征合并2型糖尿病患者的冠脉病变支数和病变程度有较好的预测价值。

急性冠脉综合征；糖尿病；全球急性冠脉综合征注册评分；冠状动脉病变

急性冠脉综合征（ACS）是一种由冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，从而导致心肌缺血缺氧或心肌坏死的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。糖尿病是心血管疾病最重要危险因素之一，与心血管疾病的发生发展有着密切的联系，冠心病合并糖尿病患者的冠脉病变比非糖尿病冠心病更加严重、弥漫，预后也更差[1]。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分对ACS患者危险分层的预测价值已被证实[2]，ESC/ACC/AHA指南推荐对ACS患者用GRACE评分做风险分层评估。Cakar等[3]的研究表明，GRACE评分对非ST段抬高心肌梗死患者的冠脉病变程度及严重性有显著的预测价值。然而有关合并糖尿病的ACS患者GRACE评分对其冠脉病变程度的预测价值研究尚少。因此，本研究将通过回顾性资料分析，探讨合并糖尿病的急性冠脉综合征患者GRACE评分与冠脉病变严重程度的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1～12月在沧州市中心医院住院治疗并且资料完整的合并2型糖尿病的ACS患者262例，所有患者均有冠脉造影结果，其中男性138例、女性124例，不稳定型心绞痛（UA）172例、非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）41例、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）49例。入选标准：所有入选患者均符合2012年中华医学会心血管病学分会发布的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》和2012 ESC的《急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南》的ACS诊断标准。2型糖尿病诊断参考2010年ADA糖尿病诊断标准。排除标准：①已证实由于冠脉痉挛引起的急性心肌梗死；②冠脉支架植入病史；③由心律失常、心肌炎等引起的心肌坏死标志物升高；④1型糖尿病；⑤糖尿病病程＜1年。

1.2.1 指标 记录患者性别、年龄、心率、血压、血肌酐、入院随机血糖、入院空腹血糖、血脂水平、心肌标志物峰值、Killip分级、心电图ST段改变、心脏骤停史、糖尿病病程等一般临床资料。

1.2.2 GRACE评分方法 依据患者年龄、心率、血压、血肌酐、心肌标志物是否增高、Killip分级、心电图ST段改变、心脏骤停史，通过GRACE评分计算器计算出GRACE评分，并根据评分结果分为低危组（1～108分）、中危组（109～140分）和高危组（＞140分）。

1.2.3 冠脉造影和Gensini积分 所有患者均由专业医生采用Judkins法经桡动脉或股动脉行冠脉造影术，经多体位投照，由2名冠脉造影经验丰富的心血管内科医生评估冠脉病变情况，根据左前降支、左回旋支、右冠脉和左主干的病变累及情况（狭窄直径≥50%），分为单支病变、双支病变和三支或左主干病变；将病变长度≥20 mm记为弥漫性病变。根据美国心脏协会的冠脉血管图像分段评价采用Gensini积分系统[4]对冠脉狭窄程度进行量化分析，最后所有病变支得分之和为最终积分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，三组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验。计数资料采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关，用受试者工作特征曲线（ROC曲线）测试GRACE评分对三支或左主干病变的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 选取的262例患者分为低危组81例、中危组94例、高危组87例。三组患者性别、收缩压、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、ACS分型、既往心肌梗死病史和高血压病史未见统计学差异（P＞0.05）；三组间年龄、心率、入院随机血糖、空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、心肌标志物、糖尿病病程差异均有统计学意义，其中高危组和低危组相比，入院随机血糖、空腹血糖、心肌标志物、糖尿病病程差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 三组冠脉病变情况比较 三组患者血管病变构成比差异有统计学意义（P＜0.01，见表2），其中高危组三支或左主干病变77例（42.7%），低危组三支或左主干病变6例（7.4%），高危组单支病变4例（4.6%），低危组单支病变 57例（70.4%）（见表 2）。根据图1可以看出，随着GRACE危险分层的增高，三支或左主干病变所占比例增多而单支病变所占比例下降，GRACE评分危险分层与冠脉病变支数的Spearman相关系数：r=0.695，P＜0.01。三组冠脉弥漫性病变和Gensini积分差异均有统计学意义（P＜0.01，见表 2），弥漫性病变高危组 68例（78.2%）、中危组49例（52.1%）、低危组16例（20%），三组间两两比较Gensini积分差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 三组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 三组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：* 数据以 M（Ql，Q3）表示。与低危组相比，aP＜0.01

组别 例数 年龄（岁） 男性 心率（次/min）TC*（mmol/L）低危组 81 57.89±8.70 43（52.7） 72.44±9.30 139.16±24.72 8.00（6.45～11.62）收缩压（mm Hg）入院随机血糖*（mmol/L）空腹血糖*（mmol/L）糖尿病病程*（年）TG*（mmol/L）3.80（3.00～4.20）中危组 94 63.06±8.00a 57（60.6） 72.47±11.68 135.64±18.62 9.25（7.69～11.46）（6.10～7.65） 4（2～7） 1.50（1.16～2.57）7.00 4.00（3.30～4.50）高危组 87 67.43±6.11a 38（43.7） 80.52±21.28a 130.10±18.74 11.26（8.00～13.00）a（6.00～8.20） 6（3～8） 1.72（1.07～2.47）7.30 3.90（3.50～4.70）组别 LDL-C*（mmol/L）（6.60～10.45）a 7（3～10）a 1.63（1.08～2.41）8.00 ACS分型 既往病史UA NSEMI NSEMI 心肌梗死病史 卒中 高血压低危组 2.30（1.79～2.70）HDL-C*（mmol/L）hs-cTnI*（ng/ml）CK-MB*（mmol/L）0.90（0.80～1.00）0.001（0.000～0.004）13.00（10.50～15.50） 41（40.2） 30（29.4） 31（30.4） 1（1.2） 0（0.0） 59（72.8）中危组 2.40（1.84～2.76）0.85（0.75～1.00）0.003（0.000～0.035）a14.00（11.00～16.50）a 28（38.9） 24（33.3） 20（27.8） 6（6.4） 13（13.8） 61（64.9）高危组 2.60（2.12～2.93）a0.90（0.67～0.96）1.120（0.380～3.000）a40.00（15.00～175.00）a 23（26.1） 30（34.1） 35（39.8） 2（2.3） 14（16.1） 53（60.9）

表2 GRACE评分和冠脉病变情况［例数及百分率（%）］

2.3 GRACE评分与Gensini积分相关性和对三支或左主干病变预测价值 GRACE评分和Gensini积分 的 Spearman 相 关 系 数 ：r=0.651，P＜0.01。GRACE评分与Gensini积分存在正相关关系。GRACE评分预测三支或左主干病变的ROC曲线下面积为 0.870（95%CI 0.826～0.914，P＜0.01），糖尿病病程预测三支或左主干病变的ROC曲线下面积为 0.627（95%CI 0.558～0.696，P＜0.01）。见图 2。

图1 三组冠脉病变支数

3 讨论

糖尿病是心血管疾病的主要危险因素。根据国际糖尿病联合会发布的最新一期《糖尿病地图》显示，2013年全球糖尿病患者已达近3.82亿。急性冠脉综合征是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上发展形成的，早期多以单支病变为主，随着病情的发展及各种危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等）的促进作用，血管病变将更严重[5]。统计显示，糖尿病患者发生冠脉病变的概率是非糖尿病患者的2～4倍[6]。国内大型流行病研究显示，糖尿病患者冠状动脉病变支数、复杂病变较非糖尿病患者更多[7]。全球急性冠脉事件注册研究（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE） 是国际性、多中心急性冠脉事件的注册研究，从真实的临床病例中总结危险因素进行评分（涉及年龄、心率、收缩压水平、血浆肌酐浓度、Killip分级、心脏骤停、心电图ST段改变及心肌标志物升高共8个方面），是目前全球公认的对ACS进行危险评估评分工具。有研究显示，GRACE评分间接反映冠脉病变的严重程度[8]。糖尿病是影响冠脉病变严重程度的重要因素，但并非所有合并糖尿病的ACS患者冠脉病变均严重。患者的糖尿病病程5年以上，经冠脉造影检查发现并非多支严重病变，而有的患者血管重度狭窄。所以对于合并糖尿病的急性冠脉综合征患者在行冠脉造影检查之前通过GRACE评分预测冠脉病变程度，将超越主观临床判断，快速识别病变严重程度，为进一步行介入或冠状动脉旁路移植术提供参考依据，使患者在临床管理和治疗策略上受益。

图2 预测三支或左主干病变的ROC曲线

糖尿病促进冠心病患者冠状动脉血管病变进展可能和下面机制有关。首先，长期的高血糖状态，可以直接引起糖代谢产物增多，并通过各种渠道促进氧化应激反应，加重血管内皮细胞功能受损，促进血小板的黏附、聚集及血栓形成，从而加剧冠脉狭窄和组织血液供应不足，这将对冠状动脉粥样硬化的发生和发展有直接的促进作用[9]。其次，糖尿病和冠心病存在着共同的病理生理过程，包括胰岛素抵抗和高胰岛素血症。研究证实胰岛素抵抗是促进冠脉粥样硬化进程中血脂紊乱的重要因素[10]，胰岛素抵抗会降低机体对血糖的利用，使内皮细胞的无氧酵解增强，促使局部免疫炎症反应增强，并且还可以刺激血浆纤溶酶原激活物的合成，使血栓更容易形成。高胰岛素血症可以增加低密度脂蛋白的表达水平，而众所周知低密度脂蛋白具有细胞毒性，它被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，直接参与冠脉斑块形成[11]。这与本研究得出的高危组和低、中危组低密度脂蛋白水平差异有统计学意义的结论一致。高胰岛素血症还可以促进血管平滑肌细胞增生，促进血管炎症反应增强，这将导致冠状动脉不稳定性斑块的形成。

本研究显示，合并2型糖尿病的ACS患者高危组较低危组年龄增加、心率增快、血糖水平增高、心肌标志物增高、糖尿病病程延长，组间比较差异均有统计学意义。由于年龄、心率、心肌标志物属于GRACE评分评价项目，所以各组的差异符合实际情况。有研究表明，入院血糖水平可以作为急性心肌梗死后出现并发症和预测急性心肌梗死后长期死亡率的良好指标[12]。本研究结果显示，随着GRACE危险分层的增高，患者血糖水平也增高，这与上述结论类似。空腹血糖是冠状动脉三支病变和弥漫性病变的独立危险因素[13]，因此，积极控制血糖对ACS患者长期预后有益。在本研究中，通过用Gensini积分评价冠脉狭窄程度，发现随着GRACE危险分层的增加，Gensini积分和弥漫性病变所占的比率随之增加，差异具有统计学意义。同时发现，各组间冠脉病变支数有显著差异，三支或左主干病变主要分布在高危组，而单支病变主要分布在低危组。本研究结果显示，对于合并糖尿病的ACS患者，GRACE评分可以很好地识别患者冠脉病变情况。GRACE危险程度越高，预示冠脉病变越严重，同时也代表着预后不佳。

本研究通过GRACE评分与Gensini积分相关性和比较GRACE评分和2型糖尿病病程对三支或左主干病变预测价值，发现GRACE评分与Gensini积分存在良好的相关性，即随着GRACE评分的增加，Gensini积分随之增加，患严重冠脉病变可能性越大。这与Cakar等[3]的研究结果类似。糖尿病病程是三支病变的独立危险因素，即糖尿病病程越长，冠状动脉狭窄程度越重[14]。本研究GRACE评分和糖尿病病程对三支或左主干病变ROC曲线下面积分别为 0.870（95%CI 0.826～0.914，P＜0.01）和0.627（95%CI 0.558～0.696，P＜0.01），所以，GRACE评分对三支或左主干病变有良好的预测价值，并且优于糖尿病病程。

本研究结果显示，GRACE评分对急性冠脉综合征合并2型糖尿病患者的冠脉病变支数和病变程度有较好的预测价值。

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The correlation between GRACE risk score and the severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome and type 2 diabetes mellitus

BAI Chun-lan＊，ZHANG Jun，NIU He-ping.＊Internal Medicine Department of Hebei Medical University Graduate School，Shijiazhuang 050000，China

ZHANG Jun，E-mail:dr_zhangj@sina.com

Objective To evaluate the relationship between the Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）score and severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome（ACS）and type 2 diabetes mellitus（DM）.Methods A total of 262 patients with ACS and DMs were enrolled to the study from January to December 2014.Based on the GRACE risk score classification system，these patients were divided into low（n=81），intermediate（n=94)，and high risk （n=87）groups.All patients underwent coronary angiography，the severity of coronary artery disease angiographically evaluated by Gensini score.The different of the severity and numbers of the pathological arteries among groups were compared，the spearman correlation was used to analyze the Gensini score with GRACE risk score and the numbers of the of the pathological arteries with the three groups.The receiver operating characteristic curve（ROC）was used to predict left main or three-vessel lesion.Results The three groups had statistically different on the age，heart rate，fasting and admission blood glucose，LDL，cardiac markers，disease duration of DM，the number of the pathological arteriers，diffuse coronary artery lesion and Gensini score.The Gensini scores are positively related with GRACE risk score（r=0.651，P＜0.01），and the groups of the GRACE risk score are positively related with the number of the of the pathological arteries.GRACErisk score could predict three-vessel or left-main lesion（area under the ROC curve 0.870，95%CI 0.826-0.914，P ＜0.01），and the Predicted value was better than the disease duration of DM （area under the ROC curve 0.627，95%CI 0.558-0.696，P＜0.01）.Conclusion The GRACE score has significant value for assessing the severity and extent of coronary artery diseases in patients with ACS and DM.

Acute coronary syndromes；Type 2 diabetes mellitus；GRACE risk score；Coronary artery disease

张军，E-mail:dr_zhangj@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.015

R543.3

A

1672-5301（2016）03-0242-05

2015-10-19）