女性心梗患者急诊冠状动脉介入术后无复流的独立预测因素

徐祗栋 李勇 陈玉国 徐峰

临床研究

女性心梗患者急诊冠状动脉介入术后无复流的独立预测因素

徐祗栋 李勇 陈玉国 徐峰

目的 探讨女性心梗患者经急诊冠状动脉介入术后无复流现象的独立预测因素。方法 选取我院心内科于2012年5月至2013年7月期间收治的321例女性心梗急诊冠状动脉介入术患者作为研究对象，根据术后有无复流分为观察组和对照组。观察组为无复流组，160例；对照组为复流正常组，161例。对比两组患者的临床基线特征、冠状动脉造影及冠状动脉介入特征，通过单变量和多变量Logistic回归的方法评价女性心梗患者急诊冠状动脉介入术后未出现复流现象的独立预测因素。结果 女性心梗患者急诊冠状动脉介入术后未出现复流的独立预测因素为：患者的入院收缩压＜100 mm Hg、靶病变长度＞20 mm、侧支循环判定为0～1级、冠状动脉介入治疗前血栓负荷评分≥4、冠状动脉介入治疗前曾使用主动脉内气囊反搏。当患者分别具备0、1、2、3、4、5个独立预测因素时，无复流的发生概率分别为0%、11.2%、14.1%、36.9%、56.3%、82.4%（P<0.05），即患者的无复流率和独立预测因素的数量成正比。结论 女性患者经急诊冠状动脉介入后无复流现象与入院收缩压、靶病变长度、侧支循环的级别、介入治疗前血栓负荷评分及使用主动脉内气囊反搏有关。

女性患者； 急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗； 无复流； 独立预测因素

冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种常见的心脏内科疾病，通常被简称为“冠心病”[1]。世界卫生组织将冠心病分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五大类。现阶段我们在讨论冠心病时，往往将其分为稳定型冠心病和急性冠状动脉综合征两种临床类型。据统计，在冠心病患者群体中，女性所占的比率较高，其发病率比男性高出50%以上。此外，女性冠心病患者在病理特征、临床症状上与男性患者均有差异。本研究旨在研究女性患者经急诊冠状动脉介入术治疗后无复流现象的独立预测因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心内科于2012年5月至2013年7月期间收治的321例女性急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象。其入选标准为：①急性ST段抬高型心肌梗死的临床诊断标准：患者胸痛持续时间超过30 min，且服用硝酸甘油未得到有效缓解；观察患者的心电图可见，其相邻两个导联新发AT段的J点明显抬高；V2～V3导联不少于0.15 mV，其他导联不少于0.1 mV[2]。②患者在心肌梗死前有显著的心绞痛症状：患者在急性ST段抬高型心肌梗死发作前48 h内曾出现过剧烈胸痛，疼痛持续时间＞30 min[3]。根据术后有无复流将321例患者分为观察组和对照组。观察组为无复流组，160例，年龄27～67（46.7±1.9）岁；对照组为复流正常组，161例，年龄31～65（47.2±2.7）岁。全部患者在发病12 h内行冠状动脉介入治疗。

1.2 方法 ①冠状动脉造影诊断和冠状动脉介入治疗方法：在前期诊断基础上，对全部患者实施同等医疗水平和医疗条件下的冠状动脉造影，用冠状动脉造影定量分析系统来处理患者的诊断结果。在手术方案的选择上，对全部患者进行冠状动脉介入治疗，且植入支架[4]。②患者的围手术期护理：在护理干预方面，对全部患者实施全方位的围手术期护理手段。入院时，针对心功能Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者，应酌情实施主动脉内气囊反搏术。全部患者在冠状动脉介入术前均服用氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，另静脉注射肝素7000 U，防止患者突发动脉栓塞[5]。手术后72 h内，护理人员为全部患者皮下注射低分子肝素，最大程度预防患者术后并发血栓和栓塞。若患者采取血栓抽吸的治疗方案，则须确保抽吸的次数不少于2次[6]。

1.3 观察指标 在无复流的判断标准上，本研究主要依照心肌梗死溶栓血流分级标准、心肌染色分级标准对患者经再灌注治疗后梗塞血管的血流进行分级，依照Rentrop标准对患者的侧支循环进行分级，依照Gibson标准对其血栓进行评分。冠状动脉介入后冠状动脉造影无复流的判断标准为，若患者植入支架后其冠状动脉造影影像最后一帧显示的TIMI血流＜3级，血糖均值为0～1级，且无狭窄、夹层、痉挛和栓塞，则其冠状动脉造影的显示为无复流[7]。

1.4 统计学方法 本研究主要使用SPSS 17.0版统计软件进行分析处理。用±s表示计量资料，采用t检验；用百分比表示计数资料，用χ2进行检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线比较 观察组和对照组患者在术前收缩压、术前舒张压、血清肌酸激酶-MB峰值、术前心功能KillipⅢ～Ⅳ级的比率等临床基线特征上比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的术前收缩压、舒张压较低，血清肌酸激酶-MB峰值较高，Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级的比率较高。见表1。

2.2 两组患者冠状动脉造影和冠状动脉介入特征比较 观察组和对照组患者在TIMI血流0～1级的比率、侧支血流0～1级的比率、冠状动脉介入术前血栓负荷评分2～5分的比率、靶病变长度、植入支架数等冠状动脉造影和冠状动脉介入特征上比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 无复流现象的预测因素 本研究应用单变量和多变量Logistic回归分析法归纳无复流现象的预测因素，输入患者的年龄、术前SBP、术前DBP、术前心功能Killip分级、TIMI血流分级、侧支血流分级、冠状动脉介入术前血栓负荷评分、靶病变长度、冠状动脉介入前使用主动脉反搏和植入的支架数后得知，女性心梗患者急诊冠脉介入术后出现无复流现象的独立预测因素为：术前收缩压＜100 mm Hg、靶病变长度＞20 mm、侧支循环分级为0～1、冠状动脉介入前血栓负荷评分≥4且冠状动脉介入前使用主动脉反搏。见表3。

此外，研究结果显示，女性心梗患者急诊冠状动脉介入术后无复流现象的发生概率与独立预测因素的数量成正比，即独立预测因素的数量越多，术后无复流的发生率越高。当女性急诊冠状动脉介入患者分别具备0、1、2、3、4、5个独立预测因素时，观察组与对照组相比无复流的发生概率分别为0%、11.2%、14.1%、36.9%、56.3%、82.4%（P＜0.05）。

表1 两组患者临床基线特征比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床基线特征比较［±s，例数及百分率（%）］

注：SBP：收缩压；SDP：舒张压；CK-MB：血清肌酸激酶-MB

组别 例数 年龄（岁） 术前SBP（mm Hg） 术前SDP（mm Hg） CK-MB峰值（U/L） KillipⅠ级 KillipⅡ～Ⅳ级对照组 161 47.2±2.7 115.3±23.7 72.6±13.4 161±149 119 42（26.1）观察组 160 46.7±1.9 103.2±24.9 63.3±14.2 241±204 76 84（52.5）T/χ2值 1.918 4.460 6.035 4.014 - 23.479 P值 0.056 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 - ＜0.01

表2 两组患者冠状动脉造影和冠状动脉介入特征比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者冠状动脉造影和冠状动脉介入特征比较［±s，例数及百分率（%）］

注：PPCI：直接经皮冠状动脉介入术

植入支架≥2对照组 161 82（50.9） 37 149（93.1） 37 36 125（77.6） 15.2±4.8 127 34（21.1）观察组 160 123（76.8） 79 124（77.1） 11 8 152（95.0） 21.3±9.2 102 58（36.2）T/χ2值 23.404 - 16.370 - - 20.447 7.454 - 8.987 P值 ＜0.05 - ＜0.05 - - ＜0.05 ＜0.05 - ＜0.05组别 例数TIMI 0～1级TIMI 2～3级侧支血流0～1级侧支血流2～3级PPCI前血栓负荷评分0～1 PPCI前血栓负荷评分2～5靶病变长度（mm）植入支架＜2

表3 应用单变量和多变量Logistic回归分析法归纳无复流现象的预测因素

3 讨论

数据显示，微血管病变致死的女性冠心病患者高达患者总人数的2/3。女性冠心病患者的临床症状比男性患者较为隐匿，大部分女性患者仅仅感觉到乏力、气短、背痛、恶心等不适，很少有胸部剧烈疼痛，因此，女性冠心病患者就诊较晚、误诊率较高，更有甚者，部分患者确诊时已经出现大面积心肌坏死。虽然冠状动脉介入术是治疗冠心病的理想手段和首要选择，但女性患者术后无复流的发生率和死亡率明显高于男性，因此成为冠状动脉介入术后死亡率的一个独立预测因素。虽然现阶段在我国介入治疗取得了可喜的成果，但女性冠状动脉介入术后无复流的概率仍然居高不下。

数据统计显示，收缩压低于100 mm Hg的心肌梗死患者死亡率明显较高。一方面，患者的收缩压过低时，冠状动脉的血流随之减少，因而心肌得到的灌注也相应减少，最终造成大面积心肌梗死；另一方面，收缩压的降低将导致患者的冠状动脉血管阻力急剧增加，血液中白细胞大量聚集且黏附在毛细血管上，增加了术后无复流现象的发生概率[8]。因此，术前收缩压＜100 mm Hg成为女性急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入术后无复流的独立预测因素之一。

此外，急性冠状动脉综合征往往由斑块破裂或心脏附壁血栓所导致，这就意味着患者的斑块和血栓极有可能在冠状动脉介入术的操作中引发远端栓塞现象。研究表明，患者靶病变内的纤维脂肪体积越大、靶病变长度越长，斑块的负荷也就越大，远端栓塞的发生概率也随之急剧升高[9]。本研究结果显示，当靶病变长度＞20 mm时，患者出现无复流现象的概率比靶病变长度＜20 mm的患者高出1倍。因此，靶病变长度＞20 mm成为女性急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术后无复流的第二个独立预测因素。

第三，我们知道，良好的侧支循环可以扩大患者的血管床，增加微血管灌注，在最大程度上保证患者主动脉反搏灌注区域中存活心肌的数量，确保微血管的完整。在冠状动脉闭塞后至其心肌坏死发生前的这一段时间内，再灌注前存在于侧支循环的血流可以有效阻止心肌大面积坏死的蔓延，当冠状动脉介入术前侧支循环分级为0～1时，其侧支血流对冠状动脉的微循环有着至关重要的保护作用[10]。因此，侧支循环0～1级成为女性急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术后无复流的第三个独立预测因素。

第四，本研究已经明确了远端栓塞对患者无复流现象的重要影响，这就意味着当患者行冠状动脉介入术前血栓负荷评分≥4时，患者微血管的闭塞程度相对较低[11]。因此，冠状动脉介入前血栓负荷评分≥4成为女性急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术后无复流的第四个独立预测因素。

第五，主动脉反搏可以避免微血管床遭到严重损坏，增加其冠状动脉的灌注压，大幅度地降低无复流的发生率[12]。因此，冠状动脉介入前使用主动脉反搏成为女性急性心肌梗死急诊冠状动脉介入后无复流的第五个独立预测因素。

综上所述，女性心梗患者经急诊冠状动脉介入术治疗后无复流现象的独立预测因素包括入院收缩压＜100 mm Hg、靶病变长度＞20 mm、侧支循环判定为0～1级、冠状动脉介入治疗前血栓负荷评分≥4、冠状动脉介入治疗前曾使用主动脉内气囊反搏五项。其对女性冠状动脉综合征的临床治疗具有一定的指导意义。

［1］莫凡睿，李娟，楚罗湘，等.急诊冠状动脉介入患者术后无复流的预测因子和保护因素.中华老年心脑血管病杂志，2014，16：1272-1274.

［2］赵鹏，姜铁民，李玉明，等.不同方法治疗冠状动脉介入术中无复流现象疗效观察.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26：273-275.

［3］周华，何晓燕，庄少伟，等.急诊经皮冠状动脉介入后无复流的临床及危险因素分析.中华急诊医学杂志，2013，22：280-286.

［4］孙婷婷，贺晓楠，张城，等.急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流现象分析.中国老年学杂志，2014，34：3559-3560.

［5］李大严.急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术中无复流的护理.河北医药，2014，36：2693-2694.

［6］张辉锋，董平栓，王可，等.药物干预冠状动脉介入治疗术中无复流、慢血流的疗效分析.中国医学前沿杂志（电子版），2012，4：63-66.

［7］Wang JW，Chen YD，Wang CH，et al.Development and validation of a clinical risk score predicting the no-reflow phenomenon in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for st-segment elevation myocardial infarction.Cardiology，2013，124：153-160.

［8］Fu Q，Lu W，Huang YJ，et al.Verapamil Reverses Myocardial No-Reflow After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction.CBB，2013，67：911-914.

［9］Ahin DY，Gür M，Elbasan Z，et al.SYNTAX score is a predictor of angiographic no-reflow in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with a primary percutaneous coronary intervention.CAD，2013，24：148-153.

［10］Bozbeyoglu E，Satilmis S，Aksu H，et al.Impact of clopidogrel resistance on ST-segment resolution and no-reflow in acute myocardial infarction with ST-elevation patients treated with a primarypercutaneouscoronaryintervention.CAD，2012，23：523-527.

［11］李永斌，姚朱华，程立松，等.急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中再灌注性低血压的相关分析.中国心血管病研究，2015，13：24-27.

［12］王丽君，谢莲娜，金鑫，等.早期应用重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗组织微循环灌注及心功能的影响.中国心血管病研究，2015，13：429-432.

A prediction model for no-reflow in female patients treated with primary percutaneous coronary intervention

XU Zhi-dong＊，LI Yong，CHEN Yu-guo，et al.＊Department of Emergency，the First People′s Hospital in Tancheng，Linyi 276199，China

Objective To evaluate the independent no-reflow predictions during primary percutaneous coronary intervention in female patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction under the fast development of interventional strategies，in order to create a model for predicting no-reflow status.MethodsSelect 321 female patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction successfully treated with primary percutaneous coronary intervention and divide them into two groups.One was no-reflow group while the other was normal reflow group.Univariate and multivariate logistic regression were used to evaluate the independent no-reflow predictions during primary percutaneous coronary intervention in female patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction.ResultsThe univariate and multivariate logistic regression showed that SBP lower than 100 mm Hg，target lesion length longer than 20 mm，collateral circulation 0-1，pre-PPCI thrombus score higher than 4，and intra-aortic balloon pulsation use before primary percutaneous coronary intervention were the independent noreflow predictions.And the no-reflow incidence rate increased as the number of independent predictions increased. While there exist 0，1，2，3，4，5 independents，the no-reflow incidence rate was 0%，11.2%，14.1%，36.9%，56.3%and 82.4%.ConclusionThe independent no-reflow predictions are as follows:the SBP is lower than 100 mm Hg，the target lesion is length longer than 20 mm，the collateral circulation is 0-1，pre-PPCI thrombus score is higher than 4，and intra-aortic ballon pulsation use before primary percutaneous coronary intervention.

Female patients； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Noreflow； Prediction model

山东省自然科学基金资助项目（项目编号：Y2007C075）；

山东省软科学研究计划资助项目（项目编号：2008RKB060）

276199 山东省临沂市，郯城县第一人民医院急诊科（徐祗栋）；

山东大学齐鲁医院急诊科（李勇、陈玉国、徐峰）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.010

R542.2+2

A

1672-5301（2016）01-0038-04

2015-06-22）